Глава ІІ – кардиология – антитромботична терапия при пациенти със сърдечна недостатъчност

Въведение

Много изследвания за доказали, че при пациентите със сърдечна недостатъчност, независимо от вида й, има повишена честота на тромбоемболичните събития.

От друга страна тромбите в лявата камера могат да доведат до развитие на исхемичен мозъчен инсулт или системни емболични събития, като БТЕ или дълбоки венозни тромбози.

Епидемиология на патологията

Честота на тромбоемболичните събития при пациентите страдащи от сърдечна недостатъчност се изчеслява на 1.5-2.7% годишно като вероятност за настъпване, при 1.2%-нтен риск за общата популация пациенти.

Сърдечната недостатъчност като рисков  фактор за развитие на исхемичен мозъчен инсулт

·         Дългогодишни проучвания са доказали, че наличието на сърдечна недостатъчност увеличава риска за развитие на исхемичен мозъчен инсулт с 4.7 пункта при мъжете и с 2.5 пункта при жените

·         Риска за развитие на исх мозъчен инсулт е 17 пъти по-голям в първите 30 дни след поставяне на диагнозата „сърдечна недостатъчност“

·         Предсърдното мъждене е е сигнификантен предиктор за развитие на исх мозъчен инсулт при пациентите със сърдечна недостатъчност

Патогенеза на тромбоемболизма при сърдечна недостатъчност

При сърдечната недостатъчност с редуцирана фракция на изтласкване тромбогенезата се обяснява с триадата на Вирхов, която е постулирана в 190ти век.

·         Абнормалният кръвоток, който е причинен от ниското сърдечно изтласкване, дилатираните сърдечни камери, евент.наличието на вентрикуларни аневризми + лошият контрактилитет спомагат за развитието на тромби в лявата или дясната камера на сърцето. В допълнение на това наличието на сърдечна недостатъчност е предразполагащ фактор за развитието на предсърдно мъждене

Ниското сърдечно изтласкване, намалената физическа активност и периферните отоци предразполагат към развитието на венозен тромбоемболизъм.

·         Има лабораторни доказателства за развитието на хиперкоагулабилно състояние при пациентите страдащи от сърдечна недостатъчност, дори те да са в синусов ритъм: повишен вискозитет на плазмата плюс увеличена тромбоцитна активация, както иповишена активност на фактора на фон Уилебранд. Степента на хиперкоагулабилност е правопропорционална на тежестта на наличната сърдечна недостатъчност, но не и на размера на левокамерната фракция на изтласкване

·         Ендотелната дисфункция също спомага за развитието на тромбоемболизъм при пациентите със сърдечна недостатъчност

Рискови фактори за развитието на тромбоемболизъм

Предсърдно мъждене

Предсърдното мъждене е рисков фактор за развитие на исхемичен мозъчен инсулт и при пациените със сърдечна недостатъчност.

Ляво вентрикуларна систолна дисфункция

Това е все още противоречиво приет рисков фактор, но неговата сигнификантност става абсолютна когато има асоциирано и предсърдно мъждене

Тромб в лявата камера

Прогностичната стойност при установяването на тази находка е противоречива. Общоприето е мнението, че пациентите с тромб в лявата камера имат повишен риск от емболия в хода на острия миокарден инфаркт и стрес-индуцираната кардиомиопатия

Роля на антитромботичната терапия

·         При пациентите в синусов ритъм и които са без наличие на коронарно артериално заболяване не се налага приложението на антикоагулантна или антитромботична терапия

o   Но при тези пациенти, като са преживели тромбоемболично събитие препоръкате са не за извършване на антитромботична, а на антикоагулантна терапия

·         Антитромботична терапия се препоръчва само при пациентите със сърдечна недостатъчнонст, които имат асоциирано и коронарно артериално заболяване

·         При пациенти с левокамерен тромб се препоръчва извършването на антикоагулантна терапия дори те да са с остър миокарден инфаркт или със стрес-кардиомиопатия

·         Терапията на пациентите със сърдечна недостатъчност + насложено предсърдно мъжедене се прилага антикоагулантна терапия както е описано в гайдлайните по тази тема