Глава ХII – образни изследвания във вътрешните болести – ренална ехография

Въведение

Реналният ехографски преглед е вече рутинно амбулаторно изследване, а също така е задължителен при условия на спешна. ренална или не патология: бъбречна колика, хематурия, ренална недостатъчност и олиго-/анурия.

Реналната ехография измести понастоящем обзорната рентгенография на пикочно-половата система, а понякога уви за съжаление й се дава предимство пред физикалният преглед на пациента. Тя е нискостойностна, високоспецифична и сензитивна, но все пак е оператор зависим метод на изследване. Безопасна е за пациента, бременните жени, малките деца и за извършващият я лекар.

Ренална анатомия

Бъбреците се състоят от ренален паренхим и колекторна система. 

Раналният паренхим включва реналният кортекс, който съдържа филтрационните компаненти на гломерулите и медулата. Това е областта където са локализирани нефроните.

Медулата съдържа медуларните пирамиди, които се визуализират като проминентни хипоехогенни структури, особено при наличие на хидронефроза. Медуларните пирамиди съдържат дисталните части на нефроните и секретират урината в минорните калици.

Колекторната ренална система започва с минорните калици и завършва в бъбречният хилус откъдето започва уретера. Съществуват нормално 8-18 минорни калици, които евентуално се обединяват в майорни калици и се дренират в уретера.

Реналният кортекс е светъл, хиперехогененна структура, с неравна повърхност и е локализиран периферно на реналната медула. Типично реналният кортекс е една-две идеи по-тъмен от черният дроб или слезката, които са налични за сравнение, ако тези органи се ползват за акустични прозирци за визуализация. Дебелината на реналният кортекс е 1-2 сантиметра.

Реналният пелвис е по-светъл ехографски от реналния кортекс или казано професионално е по хиперехогенен и е локализиран централно в бъбрека. Реналните пирадими обграждат реналният пелвис и колекторната ренална система, най-често обаче те не се визуализират освен ако няма налична хидронефроза. Следователно, при наличие на обструкция колекторната ренална система е дилатирана, пълна с течност (урина, най-често) и е анехогенна структура, която доминира централно в бъбрека (долната снимка).

Рутинно размерите на бъбреците не се изследват в условия на спешност, но разлика в дължината на бъбреците над 2.5 сантиметра говори в полза на обструкция на съответната ренална артерия, която кръвоснабдява по-малкия бъбрек.

Нормалните бъбречни рамери са 9-12 сантиметра дължина и 4-5 сантиметра дебелина, с вариации в тези размери до 2 сантиметра.

Установяването на големи по размер бъбреци говори в полза на тромбоза на реналната артерия, пиелонефрит или остра ренална недостатъчност. Малките по размер бъбреци говорят в полза на наличие на хронична бъбречна недостатъчност/лоша бъбречна функция.

От размера на реналният кортекс също можем да извадим данни за наличие на ренална патология: нормалната дебелина на н.реналният кортекс е 1-2 сантиметра. Малък/хипотрофичен ортекс има при хронична ренална недостатъчност, а увеличение на кортекса се наблюдава предимно при наличие на пиелонефрит.

Техника на ултразвуковият ренален преглед 

 

За целите на реналната сонография се полузва конвексен трансдюцер, който ползва ниска честота и поради това осигурява добра пенетрация на елтразвуковия сигнал в дълбочина.

Десният бъбрек се сканира (визуализира) чрез поставянето на трансдюцера. в максиларната линия, в най-долното интеркостално пространство. Маркера на трансдюцера трябва сочи към аксилата/главата на пациента ви. Често се вижда и сянката на реброто на фона на общият изглед при сканирането, но това не трябва да е източник на притеснение за вас, защото чрез фино разместване на трансдюцера се осигурява добър ехографски прозорец. Всеки бъбрек трябва да бъда сканиран в двете равнини. След като бъда визуализиран бъбрека лонгитудинално трансдюцера се завърта (меркера на трансдюцера сочи вече пъпа на пациента), за да се види бъбрека и в трансверзалната равнина. Размерства се леко трандсюцерът, за се визуализира целият бъбрек.

При визуализацията на левият бъбрек най-често се ползва лезката като акустичен прозорец, а самото визуализация е малко по-трудна от визуализацията на десния бъбрек. Трансдюцерът се поставя в задната аксиларна линия в областта на второто (отдолу нагоре) интеркостално пространство. Отново маркера на трансдюбцера сочи главата на пациента ви. Левият бъбрек също трябва да бъде визуализиран в лонгитудиналната и трансверзалната му равнина.

 

Пикочният мехур на пациента е другият важен орган, който трябва да се изследва при реналния ехографски преглед, особено в случаи на хидронефроза или анурия/олигурия, при ранелни колики и при ренална недостатъчност с или без хематурия. За да се визуализира пикончният мехур се позиционира трансдюцера супериорно над пубисната кост, а ултразвука трябва да е насочен надолу към пелвиса (половите органи на пациента ви). 

 

Ренална, ехографски установима патология

Между 5-15% от населението развиват нефролитиаза по време на живота си. При пациент  ренална колика вниманието ви трябва да е насочено към това дили пациентът има или няма съпътстваща хидронефроза.

При пациенти без или с минимална хидронефроза не се налага извършване на компютърна томография на абдомена. Не трябва да се сбъркат реналните кисти с налична хидронефроза!

Бъбречни камъни

Нефролитиазната колика е най-честата причина за осъществяване на ренална ехография. 

Само по себе си установяването на конкремент/конкременти не е толкова ценно колкото установяването на хидронефроза или уретерална обструкция. Понякога бъбречните камъни могат да бъдат визуализирани в коликторната система на проксимолния уретер - те представляват хиперехогенни структури, чиито размер варира между 1-10 милиметра в 67% от случаите. Сензитивността при установяване на точният размер на бъбречният конкремент обаче е едва 19%, ето защо дори да не можете да измерите правилно размера на бъбречният камък това не трябва да ви притеснява, защото не сте единствените, които не могат да напрватя това измерване коректно.

Търсенето на евентуална хидронефроза при ренална колика е по-важната задача през извършващият изслбедването лекар! Това не трябва да се пропуска. Сензикивността при установяване на хидронефроза е 70-97% в зависимост от опитността на оператора.

 

 

Хидронефрозата е патологична находка, която се причинява от обструкция на уретера, пикочния мехур, простатната жлеза или уритрата. Хидронефрозата е причина каликсната ренална система да дилатира, изпълнена с урина, което й придава анхехогенен вид при ултразвуковото ренално изследване. Тежестта на хидронефрозота бива от I-ва до IV-та степен, но в практиката най-често говорим за: минимална, средно тежка и тежко изразена хидронефроза.

Трябва да се отбележи, че в условията на ОБЕМНО ИЗЧЕРПВАНЕ НА ПАЦИЕНТЪТ хидронефрозата може да изчезне поради обратното връщане на задържаната урина в колекторната система на бъбрека!!

Поради тази причина много клиницисти при такива пациенти първо ги хидратират адекватно (карат ги да. изпият 250-300 мл вода) и лед 10-15 минути извършват ултразвуковото изследване на бъбреците им, което увеличава сензитивността на изследването.

На долната фоторафия имате възможността да видите тежкостепенна хидронефроза.

 

Няма корелация между степента на хидронефрозата и степента на влошаване на реналната функция или размера на уретералното запушване !

Но има корелация между степента на хидронефрозата и размера на реналния конкремент и тя е правопропорционална тоест колкото по-голям е реналният конкремент, толкова по-голяма е и степента на хидронефрозата му.

Типично при ренални конкременти под 5 милиметра се очаква спонтанната им елиминация, но при конкременти над 10 милиметра се налага извършване на урологична интервенция.

Ренални кисти 

Реналните кисти са може би най-честата патология, която се установява при ехогрфското изследване на бъбреците. Те най-често са асимптоматични, но могат да се проявят клинично и под формата на ренална колика или тъпи, с различна интензивност болки в поясната област. Има два типа ренални кисти: 1) прости ренални кисти и 2) комплексни ренални кисти.

ПРОСТИТЕ РЕНАЛНИ КИСТИ трябва да отговарят на следните критерии:

  • Да са униформени и с гладка повърхност
  • Да притежават анехогенен център без наличие на интраренарни ехоструктури или сепарации
  • Да притежават добре отграничен ръб от останалия ренален паренхим

Такива семпли ренални кисти са показани на горната фотография.

Невъзможността една ренална киста да покрие гореописаните критерии я определя като КОМПЛЕКСНА РЕНАЛНА КИСТА и се налага извършване на КТ на бъбрека, за по нататъшно. диагностично уточняване.

Реналните кисти не трябва да бъдат сбърквани с хидронефрозата и в този смисъл при установяването им може да възникнат диагностични дилеми.