Глава Х – неврология –

 

антитромботична терапия при остър

 

исхемичен мозъчен инсулт и

 

транзиторна исхемична атака

Въведение

Терапията на пациентите, които имат исхемичен мозъчен инсулт преминава през няколко терапевтични фази. Терапевтичните цели през първата фаза включва:

·     Осигуряване на медицински стабилитет на пациентът

·     Бързо овладяване на някои състояния, които спомагат развитието на здравният проблем на пациента

·     Патофизиологично повлияване на неврологичната симптоматика на пациента

·     Скрининг за потенциални контраиндикации за тромболизата при пациента с исхемичен мозъчен инсулт

Бързото възстановяване на мозъчният кръвоток чрез тромболиза е най-ефестивния терапевтичен подход при пациентите страдащи от исхемичен мозъчен инсулт и запазване на мозъчната тъкан, която не е още инфарктно променена. Уви тромболизата трябва да се извърши в първите 4.5 часа от началото на неврологичната симптоматика, което  прави въпросът с адекватната фармакотерапия на пациентите в хиперакутната фаза на исхемичния мозъчен инсулт още по актуален.

Антитромбоцитни препарати 

Големи рандомизирани проучвания са доказали несъмненаната полза от приложението на аспирин рано в хода на терапията на исхемичния мозъчен инсулт (в първите 48 часа). Ефективността на другите антитромбоцитни препарати приложени самостоятелно или в комбинация с аспирин все още е в процес на изясняване.

Ранното приложение на аспирин редуцира смъртността с 11% при пациентите с нефатален исхемичен мозъчен инсулт, независимо от това дали пациентът има наложено предсърдно мъждене или няма такова. Редуцира се както ранната така и дългосрочната смъртност.

Препоръчваните за употреба ранни дози варират от 160 до 300 мг/дневно, като те не водят да увеличение на хеморагичните епизоди.

Доказано е също така, че двойната антитромбоцитна терапия (аспирин с дипиридамол или аспирин с клопидогрел) води до статистически значима редукция на рекурент исхемичните мозъчни инсулти, като вероятността от развитие на големи хеморагични епизоди остава непроменена т.е.не се увеличава.

Приложението на аспирин не трябвада се използва като алтернатива на тромболизата, а също така 24 часа след извършването на тромболиза – успешна или не аспирин не трябва да се прилага.

При нетолерантност към приложението на аспирин се ползва или клопидогрел или дипиридамол.

Парентерална антикоагулация

Съвременните доказателства подсказват, че ранната антикоагулация с хепарин/нискомолекулярни хепарини влошава близката и далечна прогноза при пациентите с исхемичен мозъчен инсулт в сравнение с ранното приложение на аспирин в първите 48 часа от настъпването на исхемичния инсулт.

И докато ранната парентерална антикоагулация не се препоръчва, приложението на орални антикоагуланти редуцира доказано и статистически риска от развитието на реинсулт, особени при пациенти с предсърдно мъждене. Кога ще започне оралната антикоагулация зависи както от локализацията, размера на исулта, така и от степента на опасност от хеморагичната трансформация на исхемичният инсулт в хеморагичен инсулт: при стабилни пациенти с малък исхемичен инсулт приложението на варфарин/синтром може да започне в първите 24 часа след доказването на исхемичния инсулт, и това не е съпроводено от повишен риск от хеморагична трансформация на инсулта, но при големи исхемични инсулти е резонно оралната антикоагулация да започне две седмици след развитието на церебралната исхемия, особени при пациенти с лошо контролирана артериална хипертония.

Предсърдно мъждене и кардиоемболичен исхемичен мозъчен инсулт

Много са дебатите дали парентералната антикоагулация при тези пациенти трябва да започне веднага, като засега доказателствата сочат че вредите от ранната антикоагулация и при тези пациенти са повече от ползите.

През 2007-ма мета анализ върху 4624 пациенти с кардиоемболичен мозъчен инсулт лекувани хепарин/нискомолекулярни хепарани и само с аспирин дава следните наблюдения:

·     Антикоагулацията е асоциирана с със статистически доказана несигнификантна редукция в развитието на рекурент инсултите в първите 7-14 дни от настъпването на кардиоемболичния исхемичен мозъчен инсулт

·     Ранната антикоагулация се асоциира със статистически повишен риск от развитие на интракраниална хеморагия

·     Ранната антикоагулация не повлиява размера на близката и далечна смъртност при пациентите с кардиоемболичен исхемичен мозъчен инсулт

Ранната антикоагулация обаче е строго препоръчителна при пациенти с исхемичен мозъчен инсулт, които имат поставени изкуствени сърдечни клапи (механични или немеханични). 

Противопоказания

Антикоагулацията в условията на остър исхемичен мозъчен инсулт е резонно да започне след КТ доказване на исхемията и отхвърляне на мозъчна хеморагия, както и след установяване размера на исхемичният мозъчен инсулт.

Към антикоагулация не трябва да се пристъпва при наличие на голям исхемичен мозъчен инсулт, при пациенти с неконтролирана артериална хипертония и при наличие на други прохеморагични състояния.

Под “голям мозъчен инсулт” се рзбира този, който заангажира минимум 1/3 от руслото на средната мозъчна артерия или около ½ от територията на задната мозъчна артерия, доказано чрез КТ или ЯМР.

Употребата на антитромботични препарати при дисекация на каротидната артерия или интракраниална артерия е обект на друга статия!