Глава ХІІ – образни изследвания във вътрешните болести - абдоминална ехография

Общи данни за абдоминалната ехография

Абдоминалната ехогафия може да се използва за получаване на изображения от хепатобилиарната, урогениталната и пелвисната системи.

В тази статия ще се фокусираме само върху получаването и правилното интерпретиране на изображенията от хепатобилиарната система, панкреаса, гастроинтестиналнит тракт и перитонеума – предимно абдоминални таргети.

Технически аспекти на абдоминалната ехография

Стандартната абдоминална ехография се извършва с курвилинеарен трансдюцер  с мощност 3.5-5 мегахерца, но могат да се ползват разбира се и други трансдюцери и други мощности.

Позицията на трандюцера при различните видове сканирания е показано на долната фигура.

 Чрез придвижване на трансдюцера както е показано се визуализират различни структури на абдомена: панкреаса и левият дял на черният дроб заедно с долната празна вена, десният дял на черният дроб, главната портална триада:  1) главната портална вена; 2) общият билиарен тракт и 3) хепаталната артерия; виждат се също жлъчният мехур, бъбреците и слезката.

 

Средно абдоминалният достъп се ползва за визуализиране на главните васкуларни структури.

Тънките черва могат да бъдат изследвани чрез поредица от паралелни сканирания, както е показано на схемата, по същият начин се визуализира и дебелото черво на пациента. Парадоксално чревните бримки се визуализират по-добре ако има наличие на интраперитонеална течност.

Ползването на ехографаза за установяване точният размер на черният дроб не е особено акуратно, но максималният диаметър на десният лоб не трябва да е по-голям от 16 сантиметра. Чернодробният паренхим трябва да е хомогенен и изоехогенен или леко хиперхоличен в сравнение с реналния кортекс. Размерите на жлъчният мехур не трябва да са по-големи от 5 на 10 ст. Предната стена на жлъчният мехур не трябва да е по-дебела от 3 милиметра. Максималният диаметър на общият жлъчен поток не трябва да е по-голям от 7 милиметра (до 10 милиметра при възрастни и до 12 милиметра след холецистектомия). Интрахепаталните жлъчни пътища могат да се визуализират предимно инцидентно, не винаги могат да се видят – по-добре се визуализират при възрастни пациенти като паралелни на порталната вена анехолични цилиндрични тръби.

Водач за идентифицирането на панкреаса е установяването на местоположението на спленалната вена, която е разположена зад панкреаса. Флуидното съдържание на стомаха може да се използва и като ехографски прозорец. Панкреаса нормално има хомогенен вид и е изоехоличен или слабо ехоличен в сравнение с черният дроб.

Слезката има диаметър до 12 сантиметра и дебелина до 5 сантиметра – установено по средната аксиларна линия.

За изследване на гастроинтестиналният тракт с трансдюцера трябва да се приложи натист върху абдоминалната стена. Стомаха се визуализира чрез субскифоиден достъп, използването на латерален транспленален достъп визуализира по-добре фундуса на стомаха. Възможно е да се визуализира при субскифоидният достъп и дисталната част на хранопровода, като за акустичен прозорец се използва левия чернодробен дял. Дуоденума заобикаля главата на панкреаса и неговата горна третина може да се визуализира между аортата и горната мезентериална артерия. Тънките черва се сканират динамично в разрези – като припокриващи се кръгове. След идентифицирането на цекума колона се визуализира чрез напречни или трансверзални разрези до нивото на сигмата в пелвиса. Финално ректума може да бъде визуализиран само при пълен с урина пикочен мехур. Правилото „3, 6 и 9“ се отнася до размера на отделните елементи на гастроинтестиналният тракт, както следва: размер на тънките черва под 3 ст, на колона под 6 ст и на цекума под 9 ст. Това правило се ползва за отдиференцирането на отделните отдели на гастроинтестиналният тракт.

Заболявания

Хепатобилиарна система, панкреас и слезка

Наличието на газ в ХЕПАТАЛНАТА ПОРТАЛНА СИСТЕМА е израз на пиелофлебит (супуративен тромбофлебит на порталната вена) и представлява медицинска спешност, особено ако пациентът е в шок. Най-честата етиология за развитието на тромбофлебит на порталната вена са следните патологии: 1) гастроинтестинална увреда на мукозата (чревна исхемия, артериална и/или венозна оклузия на мезентериалната артерия, както и перфорация на пептична язва); 2) интраабдоминален сепсис (холецистит, абсцес, дивуртикулит); 3) илеус. В-мода позволява ранна диагноза на тази патология: визуализират се хиперехогенни фокуси, които се движат в кръвта на порталната система, в крайните разклонения на порталната система тези хиперехогенни фоки се установяват в паренхима. Ако процесът е силно изразен се визуализират линеарни газови структури в чернодробните лобове. Супуративният тромбофлебит на порталната вена трябва да бъде разграничен от: 1) наличие на газ в билиарното дърво и 2) от нормалните хиперехогенни фоки, които се установяват случайно в чернодробният паренхим.

 

А - трансверзален интеркостелен разрез на черният дроб, визуализира се газова колекция в порталната венозна система

В - лонгитудинален разрез на левият дял на черният дроб, визуализира се аеробилия

С - трансверзен разрез на левият дял на черният дроб, аеробилията се визуализира като линийки

E & F - аеробилия с Доплер и без негова помощ

При установяване на ХЕПАТОМЕГАЛИЯ сонографското изследване е от полза за установяване на етиологията й. Хепатомегалия с дилатирани хепатални вени, долна празна вена и разширена дясна камера на сърцето указва наличие на десностранна сърдечна недостатъчност. Черен дроб с вид на „звздно небе“ се установява при пациенти с остър хепатит, токсичен шоков синдром и чернодробна стеатоза. Чернодробната цироза предизвиква първоначално хепатомегалия, но с еволюцията на патологията черният дроб става с ирегулярна повърхност и нодуларен паренхим. За наличие на портална хипертония съдим по диаметъра на порталната вена, който при тази патология е над 13 милиметра, а диаметрите на спленалната и горната мезентериална вена са над 10 милиметра с вариации до 20% при отделните фази на вдишванията. Разширението на параумбиликалната вена над 2 милиметра е 100% сензитивно за наличие на портална хипертония. Вторичните признаци за наличие на портална хипертония са: 1) спленомегалията и 2) асцита. За лечението на порталната хипертония най-често се поставя ТРАНСЮГУЛАРЕН ИНТРАХЕПАТАЛЕН ПОРТОСИСТЕМЕН ШЪНТ, чиято правилна функция се отчита с абдоминалне доплер, като наличието на стенози по хода на стенда показва намаление на функционалният му капацитет (малфункция).

 

 А - анехогенен асцит

В - контрахиран дял на черният дроб с ирегулярна структура

С - отново асцит, със стрелка е обозначена параумбиликалната вена

D - лигаментум фалциформе

E & F - спленомегалия

Фокалните хепатални лезии обикновено са асоциирани с хепатомегалия и се идентифицират лесно. На първо място трябва да мислим за наличие на чернодробен абсцес, особено ако ехографията се извършва в условия на спешност. Чернодробнит абсцес е добре дефинирана, хетерогенна лезия, при която липсва централна перфузия на Доплероното сканиране. В лезията може да има ехогенни газови мехурчета. Анамнезата и серологичните тестове ще ни помогнат да отдиференцираме амебният чернодробен абсцес от другите вероятни инфекции.

Метастатичните или вътрешните чернодробни тумори са най-често случайни находки. Ехонаходките при тях са вариабилни и най-често се налага след ехографското им установяване да се извърши и КТ на абдомена.

Тромбозата на хепаталните вени или т.нар.синдром на Бъд-Чиари се манифестира с остро начало: бързо се развива асцит, появяват се резки абдоминални болки, наблюдава се и хепатомегалия. В острият стадий на тромбозата черният дроб е увеличен и чувствителен на натиск – ехонаходките и тук са хетерогенни: най-често хепаталните вени изглеждат изоехогенни в сравнение с прилежащият паренхим (поради наличие на интралуминален ехогенен тромб), а Доплера показва липса на кръвоток.

Острата тромбоза на порталната вена се причинява най-често от: травма, неопластични метастази, хиперкоагулабилни състояния и остра дехидратация. Порталната вена е дилатирана, но често патологията не може да се докаже докато не се използва Доплер.

При ехография на чернодробна присадка най-често се установяват аномалии в порталната артерия или порталната вена (стенози, тромбози) и/или аномални находки в общият жлъчен поток: стриктури, некрози, камъни.

В условия на спешност холестазата се асоциира предимно с наличие на шоков черен дроб (исхемичен хепатит), сепсис или нарушение в чернодробният кръвоток или токсичен хепатит причинен най-често от лекарства. При установяването на холестаза трябва да сравним размерите на интрахепаталните и екстрахепатални жлъчни пътища, за да изключим обструкция (от жлъчен камък или карцином на главата на панкреаса). Размер на общият жлъчен поток над 1.1 сантиметра е високосугестивен за обструкция.

Острият холангит, най-често е компликация на холедохолитиазата представлява честа причина за треска при пациентите в спешните отделения. Уви ултразвуковото изследване при острият холангит има ниска сензитивност: най-често се установяват камъни в общият жлъчен поток, като нормалната ехография не изключва наличието на остър холангит.

Острият акалкулозен холецистит е друга често срещана патология в практиката

 Парентералното хранене (продължително време), механичната вентилация, травмата, сепсиса, употребата на някои лекарства продължително време (опиати, вазопресори и други), както и мултиплените трансфузии – всички това са фактори, които стимулират развитието на билиарна стаза, жлъчният мехур исхемизира и се възпалява без в него да има наличие на жлъчни камъни. Ако не се лекува острия акалкулозен холангит прогресира до жлъчен епием/жлъчна гангрена и сепсис с около 40%-нтна смъртност. Ултразвуковите находки вкл.положителният сонографски признак на Мърфи (при натиск с трансдюцера върху жлъчният мехур пациентат задържа дишането си), увеличен размер на стената на жлъчният мехур над 3.5 милиметра, разтегнат жлъчен мехур и често се установява и жлъчен хидропс, а също така и микролитиаза. Трябва да се има предвид, че увеличеният размер на стената на жлъчният мехур може да е фалшиво положителна находка при наличие на т.нар.“хепатизация на жлъчният мехур“ т.е.когато черният дроб е оточен жлъчният мехур се визуализира изключително трудно. Стената на жлъчният мехур може да е фалшиво положително удебелена и при асцит, хипопротеинемия и сърдечна недостатъчност.

 

Камъните в жлъчният мехур се визуализират като мобилни хиперехогенни структури със задна акустична сянка.

Жлъчните камъни могат да причинят остър холецистит, чиито изглед е сходен на този при острия акалкулозен холецистит. Компликациите на острият холецистит като жлъчен емпием трябва да бъдат установени, защото водят до повишена смъртност. Обаче емпиема на жлъчният мехур не винаги сонографски може да бъде отдиференциран от острият холецистит. Сонографските признаци говорещи в полза на гангрена на жлъчният мехур са: 1) наличие на плаващи в мехура интралуминалнин мембрани, които представляват мукоза на жлъчният мехур и 2) анехогенни фоки в стената на жлъчният мехур или в лумена му, които представляват газови колекции. Острата перфорация на жлъчният мехур с излив на жлъчен сок в абдомена и развитие на билиарен перитонит се наблюдава рядко. Обикновено при субакутната перфорация се развива резултантен  периехогенен абсцес във фосата на жлъчния мехур, черния дроб или перитонеалната кухина , който се визуализира като течна колекция с инфламаторни промени в окръжаващата я мастна тъкан

Емфизематознит холецистит е също така рядка компликация, асоциирана с наличието на газ формираща бактериална инфекция и се наблюдава предимно при възрастни диабетици. За тази диагноза мислим когато установим ярка газова рефлексия в стената на жлъчния мехур и придвижване на газовата колекция към лумена на жлъчния мехур.

 

Панкреасната патология обикновено се установява чрез компютърна томография. При остър панкреатит се използва контраст потенциирана КТ за установяване на диагнозата, стадирането и проследяването на пациентът. Ехографията на панкреаса е само алтернативен метод, който се ползва предимно за алтернативно мониториране на компликациите на панкреасното възпаление: флуидни колекции, панкреасен абсцес, псевдоаневризма, тромбоза на порталната и/или спеналната вени и развитие на адбоминален компартмент синдром.

Псевдокистата се визуализира като добре дефинирана анехогенна тумурна маса, често с мултиплени локализации и наличие на вътрешни сепарации. Наличието на вътрешни дебрити, както и нива на течност подсказват наличието или на хеморагия или на инфекция (гной). Дилатираните панкреасни/билиарни пътища внезапно прекъсват от наличието на хипоехогенна туморна маса локализирана в главата на панкреаса.

 

Спленалнит абсцес се визуализира по различен начин в зависимост от стадия на инфекцията – подобно на всички интраабдоминална абсцеси. Сонографията може в случаят да се ползва като водач за перкутанната аспирация и поставянето на катетер. Ако пациентът е в шок трябва да търсим данни за руптура на слезката: ранна или закъсняла – това се отнася с особена сила за травматичните пациенти.

 

Спонтанната руптура на слезката в резултат на метастази, хематологични заболявания, спленален инфаркт или инфекции на далака, както и руптурата на псевдоаневризма на спленалната артерия ще имат за последица развитието на хемоперитонеум. Слезката може да регенерира след спленектомия.

 

Травмата на солидните абдоминални органи се диагностицира по правило чрез КТ, сонографията и тук е само алтернативен метод, за пациенти които не са транспортабилни и не могат да бъдат подложени на КТ. Острите чернодробни/спленални лацерации се визуализират като фрагментирани хипер- или хипоехогенни области. Дифузни хиперехогенни области с хипоехогенни структури в тях се установяват при острата чернодробна контузия.

Субскапуларната чернодробна хематома се визуализира като кресчендо хипоехогенна шпора заобикаляща органа.

Гастроинтестинален тракт и перитонеум

В условията на спешнот най-важната задача на ехографиста е да установи дали има или няма чревна недостатъчност, която се представя клинично чрез симптомите на перманентен или временно нарушен чревен метаболизъм и по точно чрез малабсорбция. Това може да се дължи на различни причини: травма, исхемия (артериална, венозна или шок), обструкция (адхезии, херния), инфилтративни заболявания като карциноид, неоплазия, амилоидоза, функционални заболявания като псевдообструкция, парализа, бактериален свръхразстеж и инфламаторно чревно заболяване.

 

Острата дилатация на стомаха, както и гастро стазата, която се наблюдава предимно при пептично язвено заболяване се визуализират като голяма флуидна колекция с мултиплени ехогенни структури в нея, а понякога и с газови колекции в течността.

А - ендоскопски вид на колона

В - аденокарцином на колона

С - сонографски изглед на остро дилатиран стомах

D - апендицит

Е - обструктивен илеус

F - дилатирана над 3 ст чревна бримка поради наличен интестинален тумор - стрелката

G - перитонеални метастази - в случаят от овариален карцином

Н - изтънена чревна стена - стрелката - и хиперехогенна мезентериална тъкан - находка при болест на Крон

При сонографията на чревният тракт се установяват динамичните промени в чревната стена и около червото, като повишената перисталтика на фона на остър корем е аргумент срещу хирургичната интервенция по спешност.

Острата мезентериална исхемия може дасе причини от венозна или артериална тромбоза или от двете или от хиподебитни състояния (шок). Мезентериалният емболизъм се установява най-добре чрез контраст потенциирана КТ на абдомена. Сонографията с Доплер установява артериални мезентериални оклузии и микроперфузионни дефекти на интестиналната стена. Ултразвукивите находки при чревната исхемия (десностранното засягане тук е предоминантно) включва: масивно дилатирани чревни бримки, аболизация на перисталтиката, изтъняване на чревната стена, като при артериални оклузии изтъняването е много по – силно изразено, интралуминален газ, газ в порталната венозна система и перитонеална ефузия.

Често се установява при ехографското изследване минимално количество перитонеална течност, като причините за тази находка най-често са: наличие на неоплазия, херния, болест на Крон, холелитиаза или интусцепция. Пролонгираната обструкция причинява интестинална парализа,  при все че бримките остават дилатирани след нивото на парализата и контрахирани преди нивото на парализата.

При псевдомембранозният колит има сигнификантно изтъняване на чревната стена (често манифестиран като панколит), колапс на лумена, промяна в околочревната мастна тъкан, а понякога се установява и хеморагичен асцит.

Чрез ехографията могат да бъдат установени и първични лезии на гостроинтестиналният тракт: остър дивертикул, неоплазия.

 

Соногафията може да идентифицира и пневмоперитонеум (свободен газ в перитонеума), който се визуализира като ехогенни линии от вентралната повърхност на черният дроб.