Глава ХII – образни изследвания във

 

вътрешните болести – радиография,

 

основи

Общи данни

При обзорната графия (на бял дроб, абдомен или друга) се използват рентгенови лъчи, за да се получи шадоуграма.

Радиационната абсорбция зависи от тъканната плътност, като по плътните тъкани като костите абсорбират повече радиация и изглеждат бели, докато по-малко плътните тъкани като напр.бял дроб абсорбират по-малко радиация и изгледат тъмни.

Обзорна графия на бял дроб, сърце и гръден кош

Това са различни образни изследвания, защото изискват различен фокус на рентгеновият апарат.

Разчитането на тези видове обзорни графии трябва да се подчинява на системният подход: трябва да се огледат всички труктури, вкл.за централни венозни катетри, ендотрахиални/назогастрални тръби, симетрия на гръдният кош, неговата структура, медиастинума, абдомена и костите които изграждат гръдният кош.

Базисна анатомия на гръдният кош

·     Дясната сърдечна граница се формира от дясното предсърдие, зад което като силует прозира десният среден белодробен лоб (латералният му сегмент)

·     Лявата сърдечна граница се формира предимно от лявата камера на сърцето и процесус лингвалис

·     Десният среден лоб и процесус лингвалис на латерография на белият дроб се виждат като напречни сенки през сърцето

·     Левият диафрагмален купол е малко по-висок от левият при 95% от хората. На латерография лявата хемидиафрагма е с преден силует състоящ се от долната сърдечна граница. Възможно е да се види въздуха в стомаха в областта на върха на лявата диафрагма – около 1-2 кв.сантиметра площ има тази сянка

·     Дясната хемидиафрагма е със преден силует състоящ се от долния десен белодробен лоб и базалния сегментен процес.

·     Главните белодробни фисури – между лобовете – се виждат най-добре на латерография и имат закръглена форма. На предната обзорна графия може да се види само минорната белодробна фисура и тя се визуализира като хоризонтална линия в десния бял дроб

·     Хиларната опалесценция се образува главно от пулмоналните артерии и трябва да е симетрична по форма и радиографска плътност. Левият хилус е малко по-високо разположен от десния при 95% от хората

·     Трахеята търпи минимална девиация от аротата, има естествено стеснение на трахеята в горната й част (ларингеалния регион)

·     Аортното копче е разположено отляво на   трахеята, над левият хилус

·     Костофреничните ъгли трябва да са остри и прозрачни и на предна и на латерография

·     Сърдечната сянка е малко под или най-много 50% от напречният диаметър на гръдният кош

·     Ако има някакви опалесценции в паренхима на пациента те трябва да са симетрични отляво и отдясно

·     Торакалните прешлени на гръбначният стълб са с по-тъмна интензивност колкото повече слизат към ддиафрагмата – видяно на латерография 

Плеврални изливи

Нормално има под 10 мл плеврална течност в плевралното пространство.

В зависимост от процеса плевралният излив може да бъде представен в задния или латералният костодиафрагмален ъгъл. Може да се наблюдава издигане на хемидиафрагмата, опалесценция в ниските белодробни лобове или тотална опасификация при голям хемоторакс.

Най-добре плевралният излив се визуализира чрез чрез декубитална латерография на засегнатата страна. Ако белината на лайера е 1 или над 1 сантиметър плевралният излив е подходящ да торатоцентеза. Предно-задната обзорна белодробна графия може да установи плеврален излив когато той минимум е 40-100 мл, а декубиталната латерография плеврален излив и около 20 мл.

Ако излива е локулиран той може да бъде потвърден от сонография, КТ или ЯМР.

Пневмоторакс

Пневмоторакса се визуализира като тънка бяла линия без наличие на белодробни маркери по периферията й. 

Ако пневмоторакса е тензионен съответният бял дроб може да е колабирал, а медиастинума изместен на противополажната на пневмоторакса страна

Разширен медиастинум

Медиастинум с размер над 8 ст на ниво на аортното копче се определя като разширен.

Причините може да са обемни процеси в медиастинума като аневризма на торакалната аорта или медиастинит, тимом и други. 

При всички положения установяването на разширен медиастинум представлява спешно състояние, което налага по-нататъшно агресивно изследване на пациента.

Сензитивността на обзорната графия за установяване на разширен медиастинум е 61-65%.

Конгестивна сърдечна недостатъчност 

Минимална конгестивна сърдечна недостатъчност

Налична е често кардиомегалия, а ссъщо и цефализация на белодробният кръвоток (редистрибуция на белодробното кръвообръщение към горните белодробни лобове). Размера на кръвоносните ссъдове в горните лобове е е еднакъв или по-голям от тези на долните белодробни лобове, видимо ако пациентът е в изправено положение. Конгестиралите белодробни кръвоносни съдове изглеждат по-големи от прилежащите им бронхи, което е други признак на васкуларен проминитет.

Средно изразена конгестивна сърдечна недостатъчност

Белодробният едем предизвиква оток и около големите бронхи, често има и плеврални изливи (по-често десностранни) и Керней В линии (запълнени с течност интерлобуларни септи, дълги до 1 ст.перпендикулярно разположени на плевралното пространство, често видими най-добре долу в областта на латералните костофренични ъгли).

Тежкостепенна конгестивна сърдечна недостатъчност

Алвеоларният оток води до поява на опалесциращи области, не се визуализират белодробни кръвоносни съдове, разположени предимно базално, перихеларно или дифузно разпръснати.

Пневмония

Пневмониите могат да се представят рентгенологично по различни начини, но често се виждат като локално разположени области с увеличена опалесцентност (бели) с лобарна, сегментна или субсегментна дистрибуция. Често при пнавмониите се вижда следното:

·     Бели линии и фини нодули, които се наблюдават при интестициалната пневмония

·     Ирегулярни опалесцентности и въздушни бронхограми

·     “Признак на гръбначният стълб”. Както казахме долните торакални прешлени са по-тъмни от горните, но когато е обратното – долните да са по-светли или еднакво светли с горните торакални прешлени това може да се дължи на алвеоларна опалесценция, която се наблюдава при пневмониите също така

·     Как ще се визуализира аспирационната пневмония зависи от това кой лоб е засегнат

o  Ако пациентът е в изправено положение аспирационният материал слиза надолу към белодробните основи и то предимно в десните долни белодробни лобове

o  Ако пациентът е легнал аспирационният материал се дистрибутира към задните сегменти на горните белодробни лобове

Абдоминална радиография

Обзорната графия на абодамена трябва да се извърши след като пациентът е бил 5 минути в изправено положение.

Системният подход при обследването тук също е есенциален.

Естралуминалният газ

Може да бъде представен като пневмоперитонеум  (сребърня сянка от газ под диафрагмата – ако пациентът е прав) и като въздух над черният дроб – ако пациентът е в легнало декубитално положение.

Може да се установи газ в порталната вена, който се визуализира като газ в областта на черният дроб, обикновено с дистална или периферна дистрибуция.

Пневмобилията представлява газ в жлъчният мехур и/или билиарното дърво.

Евенти може да се установи газ в уринарният тракт на пациента – газ в региона на бъбреците, а също така и ретроперитонеален газ (газ в обалстта на псоасният мускул), абсцес или некротизиращ ретроперитонеален тумор.

Дилатирани от газ чревни бримки

За дилатирани от газ чревни бримки можем да говорим ако разширението на тънко черво е над 3 ст, и над 6 ст за дебелото черво.

Сензитивността за установяване на газ в абдомена чрез обзорна графия на абдомена е около 46%.

Калцифицирани абдоминални структури

Реналните калкули могат да бъдат визуализирани като калцификати, но не всички от 7-те вида нефролитиаза може да бъдат доказани рентгенологично.

Други калцифицирани структури могат да са атеросклеротично калцифицирани жлъчни камъни, фекалити, спленални калцификации, панкреасни калификации, флеболити и простатни камъни.