Пропедевтика на вътрешните болести

 

–  неболнична пневмония

Определение

·     Пневмониите придобити в обществото се манифестират клинично с треска, кашлица и друга симптоматика свързана с наличното възпаление на белият дроб

·     Абнормални находки при обзорната графия на бял дроб и сърце

 

Анамнеза

·     Обикновено началото е внезапно

·     Кашлица с или без експекторация

·     Треска, обино изпотяване

·     Възможно е наличие на плевритна или отразена гръдна болка

·     Диспнея при средно тежките и тежките протичания

·     Цианоза, данни за респираторен дисстрес ?

·     Конституционална симптоматика:

o  Анорексия

o  Главоболие

o  Повишена обща уморяемост

o  Гадане/повръщане – рядко, предимно при случаите, които протичат без експекторация, защото пациента гълта храчките си и те предизвикват развитието на токсичен гастрит

·     Тютюнопушене ?

·     Налични коморбидности: ХИВ, имуносупресия, захарен диабет, алкохолизъм, депресии, неоплазия

·     Аспирационен риск (трябва да се определи, особено ако пациентът е епилептик)

·     Експозиция на токсини/живеене сред пациенти в сезонна епидемия ?

o  Азбест

o  Силикон

o  Присъстие на около болния на пациент с респираторни проблеми

o  Наличие на домашни птици

o  Данни за хламидиална инфекция при пациентът

Физикален преглед

·     Витални признаци

·     Аускултация на гръдният кош

o  Може да е нормална, особено при вирусни пневмонии

o  Крепитации с или без дребни влажни хрипове

o  Най-ранната находка е отслабеното бронхиално дишане в пневмоничният участък

o  В късние еволюционен етап имаме егофония

·     Перкусия на гръдният кош

o  Може да е нормална

o  Тактилен фремитус

o  Притъпен перкутарен тон

·     Плеврален излив

o  Липса на бронхиално дишане в областта на излива(

o  Изоставане на гръдната половина, от страната на излива, при дишането

·     Олед на орофаринкса

o  Търсим възпаление на орофаринкса/тонзилите

o  Данни евент.за орална кондидоза/херпесни орални инфекции

·     Признаци на тежкостепенно протичане на пневмонията

o  Негативна промяна в менталният статус на пациента

o  Наличие на цианоза и/или патологично дишане

o  Данни за дехидратация

o  Екзацербация на наличните коморбидности:

§ Сърдечна недостатъчност

§ ХОББ/бронхиална астма

§ Хипергликемия при диабетиците

Диференциална диагноза на пневмониите

Диференциалната диагноза на пневмониите се основава на имунологичният статус на пациента, нечовото състояние, данните от образното изследване, както и от наличните рискови фактори в живота на пациента

·     Аспирация

o  Разпръснати инфилтрати в засегнатите области, особено отдясно: могат да бъдат мултилобарни, кавитарни (при анаеробни причинители) или дифузни (при химична пневмония)

o  Причинителин са най-често нокси от оралната анаеробна флора, стафилококи, клебсиела и груги аеробни Gram (-) нокси

·     Наличие на лобарни или алвеоларни инфилтрати

o  Тук има хемоптое/пурулентни храчки

o  Дифузни лобарни инфилтрати

o  Причинители са най-често бета-хемолитични стрептококи или пневмококи, по-рядко легионела, хемофилус, клебсиела и други аеробни Gram (-) нокси. При легионела може да има мултилобарно засягане

·     Бнохнохневмония

o  Единичен или мултиплени инфилтрати

o  Обикновено липсва плеврит/плеврален излив

o  Най-чести причинители са: микоплазма, хламидия или стафилококус ауреус, по-рядко менингококи, пертусис или други непиогенни нокси

·     Кавитарна пневмония

o  Често субакутна презентация, а също така и хронична презентация – в зависимост от причинителят

o  Най-чести причинители: орални анаероби или туберкулозни бацили, понякога фунги, нокардия

o  Тук има обаче и неинфекциозни причинители:

§ Грануломатоза на Вегенер

§ Кавитираща неоплазия

§ Кавитиращ процес около самата пневмония

·     Дифузни интестинални инфилтрати

o  Началото на процеса е бърз или внезапен по характер

o  Бързата еволюция на патологията може да доведе до развитие на остър риспираторен дисстрес синдром и/или екзацербация на налична сърдечна недостатъчност

o  Най-чести инфекциозни причинители: вируси, микоплазма, легионела, пневмоцистис, милиарна туберкулоза

o  Неинфекциозни причини: сърдечна недостатачност (декомпенсирана), остър респираторен дисстрес синдроч, гастрална аспирация при пациенти в кома или страдащи от ахалазия, хиперсензитивни реакции (еозинофилна пневмония)

·     Септични пневмонични емболи

o  Пациентът е в състояние на сепсис

o  Налични са мулпитлени белодробни лезии

o  Най-чести източници на инфекцията са: наличен ендокардит, инфектиран централен венозен катетер, септичен флебит (при венозните наркомани), дълбоки венозни тромбози на крайниците, инфекции на меките тъкани

o  Микробни причинители: стафилококус ауреус, бета-хемолитични стретококи, по-рядко туберкулозни бактерии

Изследвания при пневмония

·     Обзорна графия на бял дроб и сърце

·     При тежкостепенно протичане – кислородна сатурация и кръвно газов анализ

·     ППК с ръчно диференциално броене на левкоцитите

·     Серумен натрий, урея и креатинин

·     Микробиологично изследване на бронхиалният секрет вкл.за туберкулоза и фунгиални култури (предимно при рецидивиращи пневмонии)

·     ХИВ антитела – при съответните рискови фактори

·     Серология при наличие на атипична пневмония – предимно за хламидий

·     Ако стандартната терапия претърпи неуспех се извършва и бронхоскопия