Въведение в медицината, симптоми и

 

признаци  - нощно изпотяване

Въведение

Нощните изпотявания са често оплакване от страна на пациентите в спешните отделения, както и в първичната медицинска практика. Понякога диагнозата се поставя сравнително лесно, още при снемането на задълбочена анамнеза, но понякога тези оплаквания могат да представляват предизвикателство пред диагностичните способности на лекарят.

Определение

Нощните изпотявания трябва да бъдат разграничени от другите видове изпотявания на пациента, породени от болестна патология или не. На първо място трябва да се разграничат от бенигненото изпотяване или още наречено хиперхидроза.

Топлите вълни трудно се разграничават от някои лекари от нощните изпотявания, при все наличните дистигнитивни особености на патологията. Топлите вълни могат да започнат с неприятни усещания в главата, гърдите или абдомена. Внезапно настъпващата топлина плюс наличното кожно зачервяване са характерни за топлите вълни, но не и за нощните изпотявания. Топлината по тялото продължава 3-4 минути и се последва от изпотяване, но само в тези области където се е появила топлината.

Флаш реакциите са особеност или на карциноидният синдром или са странична нежелана реакция от употребата на някои медикаменти. При флаш реакцията имаме силно зачервяване предимно на лицето, което е съпроводено с чувство за топлина – по рядко флаш реакция се развива по тялото на пациента. Понякога е трудно да се разграничи силно изразена флаш реакция от нощното изпотяване.

Под НОЩНО ИЗПОТЯВАНЕ се разбира изпотяване вечерно време, предимно по време на сън, когато температурата в стаята на пациента не предразполага към появата на това оплакване. 

Епидемиология

Липсват големи, стандартизирани изследвания относно епидемиологията на нощното изпотяване.

Множество малки изследвания показват, че на нощното изпотяване се падат около 40% от пациентите с повишено изпотяване, а при около 18% от тези пациенти има едновременно и нощно, а и дневно повишено изпотяване.

Честата асоциирана симптоматика с нощното изпотяване при жените са паник атаките, а при мъжете проблемите със заспиването.

При около 60% от бременните нормално се наблюдава нощно изпотяване и това не е признак на патология.

Нощни изпотявания се наблюдават по-често при пациенти приети в болницата.

Около 16% от пациентите страдащи от неоплазия имат обилни нощни изпотявания.

Често пациентите с нощни изпотявания са на възраст над 65 години.

Етиология на нощните изпотявания

Големите етиологични групи заболявания, които могат да протекат с нощни изпотявания са:

·     Малигнитет

·     Инфекциозни заболявания

·     Неврологични заболявания

·     Ендокринологични заболявания

·     Менопауза

·     Употреба на различни лекарсствени продукти

·     Идиопатична хиперхидроза

Малигнитет

Нощните изпотявания могат да са част от симптоматиката на различни неоплазии. При наличие на нощно изпотяване при пациента на първо място той трябва да се изследва за евентуалното наличие на подлежащ малигнитет.

Лимфоми

Малигнитета, който най-често се асоциира с наличие на нощни изпотявания е лимфома. Лимфома на Хочкин в 25% от случаите протича с нискостепенна температура и обилни нощни изпотявания, които спадат към т.нар.”категория В” симптоматика. Често тук нощните изпотявания са съпроводени и с отслабване на телесно тегло с повече от 10% за период от 6 месеца. Наличието на нощни изпотявания може да песистира и при ремисия на лимфома на Хочкин и това НЕ ОТРАЗЯВА ЛОША ПРОГНОЗА ЗА ПАЦИЕНТАстрадащ от това заболяване.

При не-Хочкиновите лимфоми нощните изпотявания се появяват рано в еволюцията на патологията.

Солидни тумори

При пациентите с нехематологични малигнености също се наблюдават нощни изпотявания – това е общ симптом виртуално валиден за почти всички видове солидни тумори. Найчестите малигнености са: рака на простатата, на млечната жлеза, реналният карцином и герминативните тумори. Напредналият медуларен карцином на тироидната жлеза може да причини появата на тежко изразени флаш реакции поради спонтанното отделяне на калцитонин. Инсулинома може да причини също нощни изпотявания поради ноктурално развиващата се хипогликемия.

Инфекции

Хроничните или индолентните инфекции чессто протичат и с нощни изпотявания, като понякога това оплакване от страна на пациента е единственото, което може да ни накара да мислим и за наличие на инфекциозен процес.

Туберкулоза

Туберкулозата е първата инфекция за която трябва да мислим при суспекция за инфекциозна етиология на нощните изпотявания. Най-честата причина в наши дни за наличието на туберкулозна инфекция е ХИВ-инфекцията. Нощните изпотявани се наблюдават при около 49% от пациентите с туберкулозна инфекция, като при около 30% от болните тези нощни изпотявания продължават над 2 седмици. Нощните изпотявания обаче са малко по-чести при пациентите с екстрапулмонална туберкулоза, отколкото при пациентите с белодробна локализация (56%:44%). Кашлица, обща отпадналост и треска се наблюдават при 73%, 60% и 52% от туберкулозно болните. Другата асоциирана симптоматика при туберкулозната нифкеция е: патологично отслабване на телесно тегло, анорексия, гръдни болки с костно-ставна характеристика, диария и хемоптиза.

При все, че нощните изпотявания са сензитивна симптоматика, те не са специфични или патогномонични за наличието на туберкулозно заболяване. Ако пациентът има развита ХИВ-инфекция появата на нощни изпотявания трябва да наведе лекуващият го лекар да мисли и за наличие на туберкулозен процес при този болен.

Бруцелоза

Бруцелозата е зооноза, която засяга предимнно хора, които работят с жвотни или с животински продукти, или хора чиято диета включва непастьоризирано мляко/сирене. Четири вида бруцели са патогенни за човека: Brucella melitensis, B. abortus, B. suis и B. canis.

Бруцелозата е добре документирана етиологична причина за треската с неясен произход, която протича с неспецифична симптоматика.

Най-често при бруцелозата има наличие на следната симптоматика: нощни изпотявания, подуване на ставите, анорексия, обща отпадналост, патологична загуба на тегло, затруднения в дишането и депресия.

Мултиплени органи и системи могат да се засегнат едновременно: сърце, бял дроб, централна нервна система, бъбреци и други.

Физикалната находка, ако е налична се ограничава до минимална обще лимфаденопатия и много рядко хепатоспленомегалия.

Бактериални инфекции 

Субакутните бактериални инфекции могат да се проявят и с изолирани нощни изпотявания. Най-често се касае за ендокардит, остеомиелит и пиогенен абсцес. Може да има и треска, а може и да няма такава. Локализираната симптоматика може да ни помогне да поставим правилната диагноза тук. Например: болката в гърба + ново появил се сърдечен шум говорят в полза на наличен ендокардит; локализираната болка в устата говори в полза на наличен дентален абсцес/гранулом.

ХИВ-инфекция

При около 70% от пациентите с ХИВ-инфекция още в началото на еволюцията на патологията се появяват и нощни изпотявания, които са придружени или не от треска/диария. Първоначално може и да няма генерализирана лимфаденопатия.

При ХИВ-сероконверсия нощните изпотявания са също характерни.

Лекарствени продукти

Употребата на лекарствени продукти често има за последствие развитие на изпотявания вкл.на нощни изпотявания. Точна епидемоилогична статистика липсва, но този страничен нежелан лекарствен ефект варира силно измежду отделните класове лекарствени продукти. Невероятно много на брой лекарства могат да имат като страничен ефект от употребата им развитие на изпотявания:

·     Хипогликемиците: инсулин и орални антидиабетици

·     Симпатикомиметици: бета-агонисти и други

·     Смесени групи препарати:

o  Бета-блокери

o  Инхибитори на обратното поемане на серотонина

o  МАО инхибитори

o  Бромокриптин

o  Блокери на калциевите канали

o  Циклоспорин

o  Инфликсимаб

o  Омепразол

o  Ритуксимаб

o  Теофилин

o  Тамоксифен и МНОГО ДРУГИ ПРЕПАРАТИ

Понакога за пациентът е трудно да разграничи флаш реакцията от обилното изпотяване вкл.нощно, защото тази симптоматика може да се появи едновременно или последователно вследствие лекарствена употреба дори в стандартни лекарствени дози.

Антидепресанти

Този клас широкоизползвани лекарства, най-често предизвикват изпотявания при пациентите, които ги употребяват. Изпотяванията се генерализирани, но при някои пациенти се проявяват предимно нощно време. Изпотяванията започват да се проявяват в първите седмици от употребата на дадения антидепрасант и при преустановяване на приемът му те изчезват, което си е диагностична насока.

Нощни изпотявания се наблюдават при 10-15% от пациентите, които приемат антидепресанти и това е обща странична реакция за този клас препарати независимо от техният субклас, но по-често изпотяванията (макар и с малък %) се наблюдават при инхибиторите на обратното поемане на норадреналин. Появата на тази странична лекарствена компликация е често основание пациентът да преустанови приема на даденият антидепресант.

Други препарати въздействащи на ЦНС като някои антипсихотици (клозапин) също могат да генерират профузни изпотявания като странична реакция от употребата им.

Антипиретици

Всеки препарат, който понижава телесната температура може да причини порфузно изпотяване, дори нестероидните противовъзпалителни препарати.

Холинергични антагонисти

Холинергичните антагонисти предизвикват изпотявания чрез стимулацията на мускариновите рецептори в потните жлези.

Холинестеразните инхибитори, като напр.органофосфатните пестициди, предизвикват обилно изпотяване когато пациента е интоксикиран с тях.

Хипогликемични лекрствени продукти

Развитието на хипогликемия вкл.медикаментозно индуцирана стимулира симпатикусовата нервна система и последствията са и абдоминални болки и мускулен тремор и тахикардия, а и генерализирано ипотяване.

Хормонални препарати

Всички лекарствени продукти, които модулират нивата на естроген/тестостерон в организма на пациенът притежават потенциала да генерират и нощни изпотявания. Това се отнася и за GnRH-агонисти, защото фармокологичната кастрация често е съпроводена с появата и на топли вълни и на обилни изпотявания вкл.нощем.

Дори модулаторите на дейността на естрогеновите рецептори (ралоксифен) могат да причинят появата на обилни изпотявания при 10-25% от пациентите, които ги приемат.

Ендокринни причини за нощни изпотявания

Обилните изпотявания вкл.нощни, както и флаш реакциите са особеност на няколко ендокринологични заболявания като: хипертироидизъм, феохромоцитом и карциноиден синдром.

Феохромоцитом

Класическата триада на феохромоцитома е:

·     Епизодично главоболие

·     Изпотяване

·     Тахикардия

На фона на постоянна или интермитентна артериална хипертония.

Изпотяване се наблюдава при 37% от пациентите страдащи от феохромоцитом, а постоянната хипертония при 82% от пациентите.

Клинициста трябва да мисли за тази патология когато нощни изпотявания се наблюдават при пациент страдащ от артериална хипертония.

Карциноиден синдром

Флаш реакцията е патогномонична за наличието на карциноиден синдром и се наблюдава при 84% от болните. Другата асоциирана симптоматика по време на флаш реакцията е наличието на диария и белодробно хриптене. При половината пациенти има и налична десностранна валвулопатия. Флаш реакцията рядко се наблюдава като моно симптоматика.

Пациентите с интестинален карциноид не развиват флаш реакция докато не се появят и чернодробните метастази, за разлика от тях пациентите с бронхиален карциноид могат да развият флаш реакции и при локализирано заболяване.

Хипертиреоидизъм

Повишеното изпотяване се наблюдава при 51-90% от пациентите страдащи от хипертиреоидизъм, а непоносимостта към топлина при 40-89% от пациентите.

Изпотяванията при хипертиреоидизма са обикновено постоянни, а не интермитентни по характер.

Неврологични заболявания 

Неврологичните заболявания могат да причинят нощни изпотявания и това най-често се наблюдава при:

·     Автономната дисрефлексия

·     Пост-травматичната сирингомиелия

·     Инсултите

·     Автономната невропатия

Менопауза

Не винаги коректно може да се направи разграничение между пери менопаузните топли вълни и нощните изпотявания.

По време на женската менопауза нощни изпотявания се наблюдават при 35% от жените, а топли вълни при 74% от жените.

Ежедневната употреба на алкохол по време на менопаузата прави по-вероятна появата и на топли вълни, а и на нощни изпотявания. Жените могат да се оплакват от наличието на топли вълни до 10 години след менопаузата си.

Идиопатична хиперхидроза

Идиопатичната хиперхидроза представлява бенигнено увеличение на изпотяването на тялото БЕЗ ДА ИМА НАЛИЧИЕ НА ПАТОЛОГИЧНА ПРИЧИНА ЗА ТОВА.

Наблюдава се при около 1% от населението.

Най-честите последици от това страдание са негативни социални фактори т.е.на околните не им е приятно да гледат изпотен човек и той може да изпадне в социална изолация.

Болести на съня

По определение появата на нощни изпотявания нарушава съня на пациента. Болестите на съня обаче също така се наблюдават по-често при пациенти с нощни изпотявания, при все че не е известна патофизиологичната връзка между двете патологии.

Често преди появата на нощни изпотявания, които са причинени от болести на съня пациентите се оплакват от повишена дневна уморяемост и/или слабост в походката си.

При 8-9% от тази категория пациенти еветуално може да се установи наличие на сънна апнея, предимно от централен тип.

Често пациентите страдащи от нощни изпотявания поради болести на сън хъркат силно по време на сън, имат сутришно главоболие, не са отпочинали след сън и са уморени през деня.

Смесени причини за нощните изпотявания

Тук мога да посоча:

·     Гастроезофагиалният рефлукс

·     Саркоидозата

·     Безвкусният диабет

·     Темпоралният артериит

·     Диабетната невропатия

·     Системната мастоцитоза

Клинични изследвания на пациент с нощно изпотяване

Като имаме предвид горе посоченият  голям списък с възможни причини относно етиологията на нощните изпотявания, често е огромно предизвикателство да се състави рационален и пълен диагностичен пакет при тази патология.

Повечето подходи в случаят са експериментални по характер.

Анамнеза на пациент с нощни изпотявания

Щателно снетата анамнеза е най-важното изследване при пациента с нощни изпотявания.

Разумният подход е въпросите да се базират на горепосочената широка етиология.

На първо място трябва да се изключи наличието на треска като причина за нощните изпотявания. Наличието на треска увеличава обема на възможните причини многократно. Когато има съмнения за треска пациентът се приканва да си измери телесната температура по време и след изпотяванията.

След това се определят асоциираните с нощното изпотяване общи симптоми на пациента, като напр.: отслабване на тегло, повишена обща уморяемост, пруритус, болка по хода на гръбначният стълб, болки по костите.

След това се определят локалните симптоми при пациента като напр.: появата на нов сърдечен шум говори в полза на наличен ендокардит и други подобни.

Накрая трябва да се събере лекарствената анамнеза на пациентът, както и да се определи интервала между началото на приема на новите лекарства и появата на нощните изпотявания.

Физикален преглед на пациент с нощни изпотявания

Обема на физикалният преглед на пациента ще зависи от данните от снетата анамнеза.

Измерва се телесната температура, теглото, кръвното налягане на пациента, аускултират се белите дробове и сърцето; палпира се абдомена и големите региони с лимфни възли за евент.лимфаденопатия – не трябва да се пропуска палпацията на щитовидната жлеза.

Накрая се снема щателен неврологичен статус на пациентът с нощни изпотявания, за да се изключат или потвърдят евент.неврологичните заболявания, които могат да причинят тази патология.

Диагностични стратегии

Ако пациентът с нощни изпотявания приема нови медикаменти, за които се подозира че могат да предизвикат тази патология техният прием трябва да се преустанови с диагностична и терапевтична цел. Не се препоръчва редукция на дозата, а пълно преустановяване приема на дадения препарат.

След това е разумно да се изключи треската като причина за нощните изпотявания и пациентът се приканва да си измерва телесната температура преди, по време и след изпотяванията.

След като се изкключи и терската като причина за нощните изпотявания следващите изследвания зависят от характеристиката на наличната индивидуална патология.

Изследвания като КТ на торкса и костно-мозъчна биопсия се налага изключително рядко да се прилагат.

 

Ако не е възможно да се установи етиологична причина се поставя диагнозата “идиопатична хиперхидроза”.