Глава II –  

 

кардиология –

 

вентрикуларна тахикардия

Есенциални елементи от диагнозата на патологията

·     Под “непродължителна камерна тахикардия” разбираме налоичието на 3 последователин камерни комплекса с униформена конфигурация от вентрикуларен произход + сърдечна честота над 100 уд/мин

·     Под “продължителна камерна тахикардия” разбираме тахикардия с продължителност над 30 секунди с камерен произход, която изисква интервенция, за да бъде терминирана

·     При МОНОМОРФНАТА камерна тахикардия камерните комплекси са с еднаква форма

·     При ПОЛИМОРФНАТА камерна тахикардия камерните комплекси са с вариабилна форма

·     Камерната тахикардия е често срещан клиничен проблем и представлява животозастрашаваща патология, защото може да деградира до вентрикуларни фибрилации и/или внезапна сърдечна смърт

·     На камерната тахикардия се падат около 200 000 смъртни случая годишно в САЩ

·     Най-честата клинична презентация на камерната тахикардия е развитието на синкоп

·     Друга честа клинична презентация на камерната тахикардия е наличието на ШИРОКОКОМПЛЕКСНА ТАХИКАРДИЯ, която обаче често се толерира добре хемодинамично от пациентите

Диагностика на камерната тахикардия

Често обаче в практиката камерната тахикардия не се диагностицира навреме и това е причина за смъртта на пациента, поради нелекуване на патологията. Това важи особено при наличието на синкоп  “неясна етиология”, когато камерната тахикардия не може да се диагностицира елекрофизиологично чрез ЕКГ.

Често под камерната тахикардия се крие остър миокарден инфаркт!

Често също така дори когато камерната тахикардия се установи на ЕКГ записа тя се бърка със суправентрикуларна тахикардия с аберантна проводимост, като подвеждащото в случаят, е че пациентът е хемодинамично нестабилен. Друг източник на терапевтична грешка, е че подведени от горната невярна диагноза терапията е насочена както за суправентрикуларна нахикардия, а това е фатално за пациента в случая. В 80% от случаите при ширококомплексната тахикардия се касае за камерна тахикардия!

Клиничната презентация на камерната тахикардия зависи от много фактори, като:

·     Възраст на пациента

·     Състояние на вентрикуларната функция на пациента

·     Честотата на камерната тахикардия

·     Наличието или не на коронарно артериално заболяване

·     Употребата или не на карвиоваскуларни препарати вкл.антиаритмици

Диагностичен подход при пациент с ширококомплексна тахикардия

Диагностиката на ширококомплексната тахикардия представлява предизвикателство и пред добре объчени кардиолози много често.

Диференциалната диагноза включва:

·     Вентрикуларна тахикардия

·     Суправентрикуларна тахикардия с аберантна проводимост

·     Превъзбудна тахикардия при пациентите страдащи от WPW-синдром – в 7-8% от случаите, тук камерните комплекси се различават драстично по форма едни от други

ТЯСНОКОМПЛЕКСНАТА ТАХИКАРДИЯ се дължи на ЕДНОВРЕМЕННА активация на лявата и дясната камера.

ШИКОРОКОМПЛЕКСНАТА ТАХИКАРДИЯ се дължи на ПАТОЛОГИЧНА последователна камерна активация – първо се активира лявата камера, а след това дясната.

Разработени са 12 критерия за диференциална диагноза на ширококомплексната тахикардия, които сме посочили вече в други статии на сайта.

Атриовентрикуларни взаимоотношения

При суправентрикуларната тахикардия аритмията произлиза или от предсърдията или от горната част на АV-възела и достига до камерите и чрез системата на Хис-Пуркине. Поради това, че суправентрикуларната тахикардия е първично събитие се наблюдава или проводимост през АV-възела 1:1 или вариабилен по характер АV-блок, като честотата на предсърдията е еднаква или надвишава камерната честота.

По време на вентрикуларната тахикардия съществува ретрограден блок към АV-възела и това води до появата на АТРИОВЕНТРИКУЛАРНА ДДИСОЦИАЦИЯ и ако тя бъде разпозната е ПАТОГНОМОНИЧНА ЗА НАЛИЧИЕ НА ВЕНТРИКУЛАРНА ТАХИКАРДИЯ.

Трябва да отбележим, че винаги след ТЕРМИНАЦИЯТА на вентрикуларнтата тахикардия настъпва пролонгация на QT-интервала.

Продължителност на камерният комплекс

По дефиниция най-широк камерен комплекс има при вентрикуларната тахикардия, а най-тесен при суправентрикуларната тахикардия с абератна проводимост, но това НЕ Е НАДЕЖДЕН КРИТЕРИЙ, защото наличето н миокардна фиброза, прием на кардиоваскуларни препарати, както и наличието на ляв или десен пълен бедрен блок компрометират този критерий.

Същото се отнася и за формата на камерните комплекси и за девиацията на електрическата сърдечна ос – те не са от диференциално диагностична полза!

Сумаризация на диференциално диагностичната информация

·     При ширококомплексна тахикардия най-достоверна информация се получава от записите на камерните комплекси във V1

·     Ако пациентът е над 65 години това фаворитизира разсъжденията в полза на вентриккуларна тахикардия, особено ако е с висок кардиоваскуларен рист

·     Търсим наличие на АV-дисоциация

·     Търсим наличие на морфологични критерии за наличие на вентрикуларна тахикардия

o  Наличието на пълен десен бедрен блок (rsR) във V1 говори в полза на суправентрикуларната тахикардия, другите форми във V1 говорят в полза на вентиркуларната тахикардия

o  Наличието на ляв бедрен блок говори в полза на вентрикуларната тахикардия

o  Наличието на Q-зъбец във V6 също говори в полза на вентрикуларната тахикардия

o  Висок над 50 милиметра R-зъбец във II-ро отвеждане говори в полза на вентрикуларната тахикардия

·     Установяваме превалентността на Брагада критериите за вентрикуларна тахикардия

o  Липсата на RSвъв всичкиПРЕКОРДИАЛНИ  отвеждания говори в полза на вентрикуларна тахикардия

Етиология на вентрикуларната тахикардия

·     Мономорфна

o  Исхемична болест на сърцето

o  Валвулопатии

o  Други структурни сърдечни заболявания

o  Идиопатична дилатативна кардиомиопатия

o  Аритмогенна деснокамерна кардиомиопатия

o  Ляв- и десен бедрен блок

o  Липса на сструктурно сърдечно заболяване

·     Полиморфна

o  ПролонгиранQT-интервал

§  Конгенитална

§  Придобита

o  НормаленQT-интервал

§  Остра исхемия

§  Гръдна травма – открита или закрита

§  Други причини

Лечение на вентрикуларната тахикардия

Пациентът е хемодинамично стабилен и в добро общо състояние

·     Амиодарон 300 мг приложени венозно за 10 минути с инжектомат

·     Магнезий 10 мл/2 грама – приложени венозно за 30 минути

·     При неуспех >>> Лидокаин като бърз болус в доза 1-1.5 мг~/кг тегло с последваща венозна инфузия от 200 мг Лидокаин разтворени в 500 мл.0.9% натриев хлорат

·     При неуспех >>> Дизопирамид 50-100 мг/венозно или Флекаинид 50-150 мг/венозно или бета-блокер

Пациентът е хемодинамично нестабилен и/или е в безсъзнание

·     Кардиоверсио с 200 джаула

·     При неуспех >>> нови два опита за кардиоверсио (360 джаула), ако и те не успеят >>> Магнезий 10 мл/венозно за 3-5 минути + ново кардиоверсио след края на приложението на магнезий със сила 360 джаула

·     При неуспех >>> Bretylum 100-200 mg IV

·     При неуспех >>> ново кардиоверсио с 360 джаула

·     При неуспех >>> поставя се пейсмейкър – в условията на спешност той ще е външен