Глава VII –

 

спешна медицина –

 

метаболитна ацидоза

Определение

·     При метаболитната ацидоза има първично намаление на серумният бикарбонат и увеличаване киселинността на серума на пациента

·     Последица е от увеличена продукция на киселени, загуба на алкалий или намалена екскреция на киселини от организма на пациента

Анамнеза

·     Няма специфична симптоматика

·     Неблагоприятна промяна в менталният статус на пациента, объркване, главоболие, гадене/повръщане

·     Палпитации

·     Често положителна анамнеза за употреба на медикаменти/наркотици

·     Положителна анамнеза често за наличие на захарен диабет, свръхупотреба на алкохол, наличие на ренални заболявания, нвскоро извършени хирургични операции

Физикален преглед

·     Възможно е наличие на хепотония

·     Често тахикардии, аритмии от различен вид

·     Изолирани карпопедални спазми

·     Компенсаторна тахипнея

Диференциална диагноза

·     Ацидоза с голяма анийонна дупка

o  Лактатна ацидоза:

§  L-lactate – хипоксемия, сепсис, лекарства

§  D-lactate – синдром на късата чревна бримка

o  Кетоацидоза

§  Диабетна кетоацидоза

§  Алкохолизъм

§  Старвация (недохранване)

o  Железен дефицит

o  Уремия

o  Високоинтензивна ацетатна диализа

o  Интоксикации:

§  Метанол

§  Етилен гликол

§  Салицилати

§  Паралдехид

·     Ацидоза без анийонна дупка

o  Прем на ендогенни киселинни прекурсори

o  Загуба на алкалий:

§  Диарични синдроми

§  Употреба на бикарбонат свързващи препарати като холестиралим, някои антиациди, наличие на ентерални фистули, пост-хипокапния, дилуционна и проксимална тубулна ацидоза

o  Намалена екскреция на киселини:

§  Ренална тубулна ацидоза тип I и тип IV

Първоначални изследвания

·     За метаболитна ацидоза трябва да мислим ако серумният бикарбонат е под долната граница на нормата си, а именно 24 mEq/L

·     Първо трябва да се определи размера на компенсаторният отговор на организма, а именно намалението на пациалното налагяне на въглеродният двуокис (PaCO2), което може да се извърши и по формулата: последните 2 цифри на рН х 100 = PaCO2

·     Ако обаче реалният размер на парциалното налягане на въглеродният двуокис е под ПРЕДВАРИТЕЛНО ИЗЧИСЛЕНОТО по горната формула, то тогава ИМА И НАСЛОЖЕНА ПЪРВИЧНА РЕСПИРАТОРНА АЛКАЛОЗА, а ако е по-голямоот ПРЕДВАРИТЕЛНО ИЗЧИСЛЕНОТО то тогава ИМА НАСЛОЖЕНА РЕСПИРАТОРНА АЦИДОЗА

·     Следва ДА СЕ ОПРЕДЕЛИ РАЗМЕРЪТ на анионната дупка в плазматапо формулата: Na – (Cl + HCO3)

o   > 12-15 = +анийонна дупка

o  < 12 = ацидоза без анийонна дупка

·     Желателно е да се определи и анийонната дупка в урината по формулата: U Na + U K + U Cl

o  Положителна анийонна дупка = ренална тубулна ацидоза тип I или тип IV

o  Отрицателна анийонна дупка гастроинтестинална етиология или ренална тубулна ацидоза тип II

·     Ако уринното рН е под 5.5:

o  Хипокалемия: проверете и уринният калий

§  Нисък – гастроинтестинална етиология

§  Висок – ренална тубулна ацедоза тип II

o  Хиперкалемия: ренална тубулна ацидоза тип IV – много рядка патология

·     Ако уринното рН е над 5.5:

o  Хипокалемия: ренална тубулна ацидоза тип I

o  Хиперкалемия: ренална тубулна ацидоза тип IV (волтажен ефект)

Съвети за практиката

·     Максималната компенсация на пациалното налягане на въглеродният двуокис около 10-14 мм живачен стълб

·     Хипоалбуминемията намаля анийонната дупка

·     Да се подозира D-лактатна ацидоза при положителна анамнеза за абдоминална хирургична интервенция

·     При рН под 7.19 инсулина НЕ ДЕЙСТВА

·     При рН под 7.20 има хипотония и намалено сърдечно изтласкване