Глава І – гастроентерология – образна диагностика в гастроентерологията

 

В съвременната медицинска практика са налични множество образни изсладвания чрез които се доказват заболяванията на гастроинтестиналната система и хепатобилиарният тракт на пациентът. Множество васкуларни висцерални изследвания, които се осъществяваха чрез конвенционалната ангиография вече са заместени с неинвазимвни образни изследвания. На мода са кръстосаните образни изследвания, които поставят по-акуратно и прецизно диагнозата. Нараства постепенно интересът и към нуклеарната медицина и по точно към позитрон емисия томографията или т.нар. ПЕТ-скенер.

Конвенционална радиография

 

Конвенционалната радиография или наречена още „обзорната графия“ на абдомена все още се ползва масово, при все доказаната й по-ниска специфичност и сензитивност от компютърната томография. Предимствата на конвенционалната радиография са леснотата й на извършване, ниската й стойност, както и нейната портативност.

На снимката е показана обзорна графия на абдомена с наличие на гагове в абдоминалната кухина.

Най-често конвенционалната радиография се използва за доказване на чревна обструкция, както и за наличие на газ в коремната кухина. С конвенционалната радиография се установяват лесно, както билиарни/ренални камъни съдъращи калций, така и наличие на чужди тела в абдомена. При все това, често след извършване на конвенционалната радиография на абдомена се извършва и компютърна томография, особено когато има съответната клиника, а обзорната графия на абдомена не дава никаква диагностична насока.

Флуороскопски абдоминални процедури

Тук най-често се използва двойно контрастното изследване на гастроинтестиналният тракт с бариева каша.

Използват се естествено и различни долни флуороскопски изследвания на ректума предимно. 

Предимствата на флуороскопските абдоминални процедури, са че са неинвазивни, а също така и са евтини изследвания. 

Флуороскопските абдоминални изследвания извършвани в реално време са особено полезни когато ендоскопските изследвания дават негативна или еквимодална информация т.е.не са от особена полза или когато ендоскопията просто е противопоказана за извършване. При тези изследвания в реално време се установяват и фистули, а и перфорации на кух и органи.

 

При пациенти с дисфагия най-често се използва видеофлуороскопското иззследване на хранопровода, а при установяване на езофагиални стриктури се пристъпва и км горна ендоскопия. Флуороскопското изследване се ползва и като добавка към горната ендоскопия, когато пациентът страда от кандидозен или херпесен езофагит. При наличие на гастроезофагиален рефлукс, бариевата езофагия е от полза за установяване на сигнификатни компликации на тази патология като пептични стриктури по хода на хранопровода, както и на аденокарцином на хранопровода, но е неефективна за доказване на езофагит на Барет.

Метастазирал меланом докацан, чрез изследване на горният отдел на гастроинтестиналният тракт с бариева каша.

При все, че двойно кострастното изследване с бариев сулфат на горният гастроинтестинален тракт може да идентифицира мукозни аномалии като: улцерации, ерозии, полипи и туморни маси, то понастоящем се използва много рядко в сравнение с горната ендоскопия. Обаче гастродуоденалните бариеви изследвания играят все още голяма роля при установяването на плъзгащи се хиатални/параезофагиални хернии, какта е при установяването на периатрични малротации и хипертрофична пилорна стеноза.

За установяването на заболявания на тънките черва, капсулната ендоскопия, КТ ентерография и ЯМР ентерографията широко изместиха изследванията с бариева каша. При все, че флуорографските изследвания все още могат да покажат „картата“ на тънките черва, да установят транзитното време, както и степента на евентуалното изтъняване на чревната лигавица, установяването на евентуално тънкочревно кървене, както и на вероятна болест на Крон на тънките черва се доказва по-качествено чрез използването на КТ, ЯМР или капсулна ендоскопия.

Единичното контрастно изследване с бариева каша е важн за установяване на сигмоиден волвулус, обструкция на дебелото черво (най-често от туморна маса), постоперативно итичане на чревно съдържимо, както и на илеоколонно интурсепцио при децата.

Ултрасонография на гастроинтестиналният тракт

Развитието на ахографската техника и апаратура доведе до обединяването на наличието на високорезолюционни трансдюцери едновременно с възможността за извършване на цветен Доплер в едно, дори при партотивните ехографи.

Ехографията бе създадена, за да е възможно да се разграничи успешно тумор от киста и в гастроентерологията най-често се ползва за установяване състоянието на хепатобилиарната система на пациентът. Пдозрението за наличие на остър холицистит е най-честото основание за извършване на ехография в гастроентерологията, като класическата находка тук включва наличието на: холелитиаза, изтънени стени на жлъчният мехур и сонографски признак на Мърфи. Сензитивността за установяване на холелитиаза при ултрасонографското изследване е над 95%, като наличието на акалкулозен холецистит е най-честото презивикателство пред ехографиста. Ехографията на жлъчно-чернодробната област е първото изследване при пациенти с новопоявила се жълтеница, както и когато се налага неинвазимво изследване на хепатобилиарното дърво. Ако има наличие на разширение на хепатобилиарното дърво, често също така е възможно чрез ехографията да се установи причината за това разширение, която може да бъде и холедохолитиаза и/или тумор на главата на панкреаса. В повечето случаи при наличие на билиарна оБструкция се налага извършването и на други изследвания като например КТ, ЯМР холангиопенкреатография, ектопична ретроградна холангиопенкреатография или перкутанна трансхепатална холангиография – в зависимост от специфичните клинични обстоятелства.

Ултрасоногрлафията се ползва и за установяване на бъдещите характеристики на фокални чернодробни лезии, при все че тук (при тези лезии) КТ или ЯМР са по сензитивни и специфични като иззследвания.

При дифузни заболявания ултрасонографията се използва с увеличаваща се интензивност за скрининг на пациенти напр.страдащи от вирусен хепатит за развитие на чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином. Сонографските находки при чернодробна цироза включват: хетерогенно разрушаване на харенхимната ехоструктура, нодуларна повърхност на черният дроб, предоминантна загуба на паренхим в десният чернодробен лоб, доказателства за наличие на портална хипертония вкл.наличие на асцит, както и данни за налични порто-системни коллатерали. Фокални хепатитни лезии на фона на налична чернодробна цироза са еквивалентни на наличен хепатоцелуларен карцином, но също така при него могат да се видят и различни по големина чорнодробни нодули, които най-често са диспластични. При нехапатитни пациенти, при които се установяват повишени трансаминази, ултрасонографията най-често показва данни за налична чернодробна стеатоза: паренхима е с увеличена ехогенност и намалена пенетрация на ултразвука в черният дроб. Находките при чернодробна стеатоза могат да са фокални, мултифокални или дифузни, но и тук ЯМР е по-специфичен 

 

Цветният Допле установява неинвазивно васкуларитета на изследваните органи. Цветният Доплер на черният дроб най-често се използва при пациенти с краен стадий на чернодробна недостатъчност: търсят се данни за порто-системни коллатерали, както и се установява състоянието на порталната система. Абнормалните находки на порталните вени могат да включват и повишен хепатофугален кръвоток, така и данни за тромбози на порталната система. Цветният Доплер се ползва също така и за установяване състоянието на трансюгуларния интрахепатален портосистемен шънт, както преди така и след поставянето на стенда.

Компютърна томография на гастроинтестиналната система

Компютърната томография на гастроинтестиналната система революционизира диагностиката на абдоминалната патология, осигурявайки бърз, неинвазивен, въпроизводим и сравни от различни лекари образ на абдоминалната патология. Понастоящем клиницистите разполагат с различни мощни като възможности компютърни томографи. Най-често се скенира целият абдомен, както и пелвиса на пациентът. Много често понастоящем се използва и контраст потенциираната компютърна томография на адомена, която все повече заменя КТ извършване без контрастна материя. Главното предизвикателство пред рентгенолога обаче остава минимизирането на радиационната експозиция на пациента, на който се извършва КТ. Най-често КТ днес се ползва за установяване на диагнозата при нетравматъчине остър хирургичен корем. Диагнози като дивертикулит и остър апендицит се установяват най-често при този синдром. Други чести индикации за КТ на абдомена са наличието на антраабдоминални абсцеси, острия или хронично обостреният панкреатит, както и обструкцията на тънките черва. При обструкция на дебелото черво, чрез КТ могат да се установят и васкуларните компанентни на мезентериума. При наличие на остър травматичен корем КТ установява невероятно акуратно и сигнификантността на абдоминалното нараняване.

При липса на остър хирургичен корем, мултифазната КТ потенциирана с венозен контраст плюс данните от анамнезата на пациента често дава перфектно точна диагноза. Първичните абдоминални малигнености, като рак на панкреаса и хепатоцелуларният карцином, често също се установяват чрез КТ. КТ стажиране на абдоминални или не малигнености вкл.при метастатично неопластично заболяване се ползва все по-често в клиничната практика от онколозите и/или терапевтите по света. Чрез КТ на абдомена може да се проследи и ефектът от различните химиотерапии върху засегнатите абдоминални органи.

КТ все по-често се използва за първично изследване на чревният тракт на пациента, като все по успешно замества традиционната флуороскопия, поради по-високата сензитивност и специфичност на КТ. КТ ентероскопия използва както неутрален т.е.контраст с водна плътност, така и класически контраст или комбинация от двата вида контрастни материи, за да установи паталогия по хода и на тънките черва. КТ на червата се допълва успешно от капсулната ендокопия. КТ колонография, която още се нарича и „виртуална колоноскопия“, комбинира дву-и три-измерни изображения на делебото черво и успешно установява евентуалното наличие на колоректални полипи/туморни маси, но за извършването на полипектомия е необходима оптична колоноскопия.

 

Висцералната КТ ангиография все по-широко измества конвенционалната диагностична ангиография. Например в много центрове изследването на васкуларната анатомия на абдомена се извършва преди извършването на хепатална трансплантация.

Ядреномагнитен резонанс на гастроинтестиналният тракт

Предимствата на ЯМР пред КТ на гастроинтестиналната система включват по-висока и качествена визуализация на меките тъкани в абдомена, както и липсата на йонизираща радиация. Недостатъците й обаче също не са малки: висока цена на изследването, продължително време за извършване на сканирането, намалена спирална резолюция и невъзможност за извършване на изследването при пациенти страдащи от клаустрофобия и/или притежаващи магнит сензитивни устройства като напр.сърдечен пейсмейкър. Наличните в хода на изследването артефакти също създават трудности за интерпретацията на получената визуализация. И ЯМР и КТ, а и ехографията са оператор специфични методи за изследване.

Контраст индуцираната ЯМР на гастроинтестиналният тракт предлага на клиницистите по света, динамично изследване на храносмилателната система на пациентите им. В допълнение на това гадолиниум-потенциираната ЯМР с приложението на хепатоцит-специфичен компонент увеличава неколкократно качеството на визуализацията на хепаталните лезии. Висока е акуратността на ЯМР и при наличието на чернодробна сстеатоза, дори нейното приложение е в състояние да предотврати извършването на чернодробна биопсия, особено при наличие на метастатично чернодробно заболяване. ЯМР е от особена полза и при установяването на желязното натоварване на черният дроб, както ина други абдоминални органи при есенциална или не хемохроматоза, както и при хемосидероза, която най-често се развива при мултиплени хемотрансфузии. Както и КТ, така и ЯМР осигурява чудесна ангиографска визуализация в сравнение с конвенционалната ангиография, но обикновено това изследване е запазено за извършване преди инициацията на терапевтични гастроинтестинални интервенции.

В миналото ЯМР на гастроинтестиналната система беше запазено за пациенти с намалена ренална функция, но наскоро установеното развитие на нефрогенна системна фиброза даде аргумент срещу тази стратегия. Нефрогенната системна склероза представлява и се характеризира с мултиплена фиброза на кожата, очите, ставите и вътрешните органи на пацинта и най-често се развива при честото венозно приложение на човешки имуноглобулин. Пациентите страдащи от ренални заболявания са в повишен риск от развитие и на тази патология, която е потенциално фатална и неличима засега. Причината поради която нефрогенната системна склероза да се свързва с приложението на човешки имуноглобулин е наличието на тежки метали в състава на венозно прилаганият имуноглобулин.

 

Две специализирани ЯМР изследвания промениха картината на образната диагностика в наши дни: Т-2 базираната образна диагностика на хепатолибиалната и дукталната системи на панкреаса, която не изисква приложение на контрастна материя и се базира на наличието на естествени течности в организма – тази техника е от особена полза за диагностицирането на дуктални обструкции напр.неоплазия на папила Фатери, холедохолитиаза и евент.наличие на кистични състояния като например болестта на Кароли. Т-1 ЯМР холангиографията използва приложението на венозен контраст, който подлежи на билиарна екскреция и се ползва по-рядко предимно когато трябва да се замести извършването на хепатобилиарна сцинтиграфия.

Интервенционални гастроинтестинални процедури

Ултразвука, КТ, флуороскопията и дори ЯМР-техниките се използват когато се налагат различни абдоминални интервенционални процедури като напр.перкутанната абдоминална биопсия и/или дренажите на интраабдоминални абсцеси (най-често периапендицитни). Билиарните интервенции включват трансхепаталните достъпи до обструктиралата билиарна система, за извършване на стендиране или на билиарна евакуация, както и естествено за холецистектомия. Петкутанната КТ насочвана туморна аблация е сравнително рядко, все още използвана техника, но тя е алтернатива на хирургичната интервенция при проблемни/неподходящи за нея пациенти: ползва се радиофреквентна аблация, алкохолна аблация, микровълнова аблация и криоаблация.

 

Диагностичната конвенционална абдоминална ангиография е заместена понастоящем от неинвазивни КТ и ЯМР – техники, но катетер ангиографията си остава важна диагностична процедура. Васкуларните интервенции включват: ангиопластика, стендиране, емболизация и тромболиза. ТИПС е често извършвана ангиографска процедура при пациентите с портална хипертония, която е комплицирана от кървящи варици на хранопровода и/или масивен асцит. При напреднала хепатална малигненост все по-често се ползва хемоемболизация на тумора, независимо от това дали той е малигнен или метастатичен.

Радионуклеидна абдоминална сцинтиграфия

След въвеждането на ПЕТ-КТ за онкологични цели, нуклеарната медицина стана необходимост и в гастроентерологията. ПЕТ-КТ е мощен диагностикум, който комбинира както функционални, така и анатомични изображения. ПЕТ се ползва както при стажирането на неоплазията, така и за проследяване ефектът от антитуморната терапия на пациента с неоплазия. Нй-често при ПЕТ скенирането се ползва флуор18-флуородекстроглюкоза, но за различните диагностични цели могат да се ползват и други протон-отделящи субстанции. 

Различни други радионуклеидни изследвания се ползват за при диагностицирането на гастроинтестинални/хепатални или хепатобилиарни заболявания. Използването на радиомаркирани еретроцити с технециум-99м се използва отдавна за диагностицирането на гастроинтестиналните кръвоизливи. Предимствата са: неинвазивното естество на изследването, високата му сензитивност и специфичност, но недостатък е високата му все още цена и трудна достъпност. Еритроцитната сцинтиграфия се ползва и за диагностицирането на хепатални кавернозни хематоми, като предимствата на това изследване пред КТ и ЯМР са повече от очевидни. 

 

Хепатобилиарната сцинтиграфия остава ценен диагностикум при наличие на холецистит, особено ако е акалкулозен по етиология и в допълнение на останалата полезна диагностична информация може да докаже и патологичното изтичане на билиарен сок. Сцинтиграфията сс индиум-111-октопептид е от полза за диагностицирането, стажирането , както и проследяване еволюцията на невроендокринните тумори на гастроинтестиналната система като напр.карциноидите и панкреасните островни тумори.