Глава VІІ – спешна медицина – хипертензивни спешности

Бързи факти

  • Когато се преглежда хипертензивен пациент лекарят винаги трябва да търси евентуалното наличие на крайни органни поражения: сърце, мозък, бъбреци и очи
  • Хипертензивна спешност може да има при всяко ниво на кръвното налягане, особено ако пациентът ви е хипотоничен
  • Нивото на артериалното налягане при наличие на хипертензивна спешност не трябва се редуцира с повече от 25% през първите 2 часа от началото на терапията на пациента, а е препоръчително пациентът да стане нормотензивен за 6 терапевтични часа
  • По принцип хипертоничната спешност се дефинира като ниво на диастолното кръвно налягане над 120 мм/жив стълб без данни за крайна органна увреда
  • Терапевтичната антихипертензивна цел зависи както от наличните рискови фактори на пациента, така и от наличната коморбидност. При некомплицирана хипертония нивото на кръвното налягане трябва да се поддържа около 140/90, а при наличие на захарен диабет, исхемична болест на сърцето или друга по-сериозна патология под 130/90 мм жив стълб
  • Пациенти, които са хипертензивни в хода на друга остра патология като исхемичен мозъчен инсулт, мезентериална исхемия или друга васкуларна недостатъчност могат да не се нуждаят от агресивна антихипертензивна терапия
  • 47% от хипертониците по света имат недобре контролирани нива на кръвното налягане
  • Хипертензивната спешност може да е първата манифестация на артериалната хипертония, но може и да се дължи на недобре лекувана хипертонична болест

Клинична презентация на хипертензивната спешност

Както казахме вече, прегледа на пациента трябва да е фокусиран върху бързата идентификация на крайно органна увреда.

Пациентът трябва да се разпита за наличие на главоболие, визуални промени, гръден дискомфорт, диспнея, гадене/повръщане, разтройство – всичко това говори в полза на налично крайно органно увреждане.

Проверяват се виталните признаци на пациента, силно препоръчително е да се огледат и очните му дъна, както и да се извърши неврологичен преглед.

При всички пациенти, особено ако се касае за първа поява на хипертоничната болест, трябва да се извърши скрининг за евентуалното наличие на подлежащо заболяване т.е.за наличие на вторична хипертония.

Потенциалните причини и последствия от хипертоничната спешност са както следва:

  • Неврологични
    • o Интракраниална хеморагия
    • o Исхемичен инсулт или транзиторна мозъчна атака
    • o Травма на главата
    • o Мозъчен тумор
    • o След епи гърч или в хода на епилептичен статус
    • o Енцефалит
    • o Церебрален васкулит
    • o Повишено общо безпокойство
    • Ендокринни
    • o Хипертироидизъм
    • o Хиперкалциемия
    • o Хиперпаратироидизъм
    • o Минерал-или глюкокортикостероиден излишък
    • o Феохромоцитом
    • o Интермитентна остра порфирия
    • Акушеро-гинекологични
    • o Прееклампсия и еклампсия
    • Кардиоваскуларни
    • o Есенциална хипертонична болест
    • o Миокарден инфаркт: остър или хроничен
    • o Остра лявовентрикуларна недостатъчност
    • o Васкулит
    • o Коарктация на аортата
    • o Обемно претоварване вкл.от недорбе контролиран хипотироидизъм
    • Ренални
    • o Стеноза на реналната артерия
    • o Ренално паренхимно заболяване вкл.гломерулонефрит/васкулит или хемолитично-уремичен синдром
    • o Уремия
    • o Хронична интоксикация с тежки метали напр.мед
    • Фармакологични
    • o Употреба на еритропоетин
    • o Амфетамини или други ЦНС стимуланти
    • o Циклоспорин
    • o Ребаунд хипертония вследствие венозна употреба на Клонидин (Хлофазолин)
    • o Употреба на кортикостероиди с повишена минералкортикостероидна активност
    • o Употреба на някои анестетици като напр.Кетамин
    • o Употреба на някои афродизиаци като напр.фосфодиестераза 5-инхибиторите като Виагра и сходни препарати

Фармакотерапия на хипертоничната спешност

Ако се налага кръвното налягане трябва да бъде бързо редуцирано, но това е необходимо на практика много рядко.

При всички положения терапията трябва да е индивидуализирана, като е необходимо да се взимат предвид множество фактори вкл.инидивидуалната поносимот към лекарствените продукти, така и наличната коморбидност или подозираната подлежаща патология при дадения пациент.

Има някои неща, които трябва да се знаят преди започването на спешна антихипертензивна терапия, а именно че таблетните лекарствени форми, особено блокерите на Са канали с кратък полу – живот не трябва да се употребяват така напр.употребата на обикновената таблетна форма на Нифедипин при пациент с хипертонична спешност може да му докара остър миокарден инфаркт. По време на хипертоничната спешност има системна вазоконстрикция вкл.в храносмилателната система на пациента и поради това усвояването на таблетните лекарствени форми е нарушено и/или забавено и поради това не е редно е трапията да започне по този начин. ОТ друга страна ако е приет орално антихипертензив със спадането на кръвнота налягане ще се получи вазодилатация и в храносмилателният тракт на пациента и наличните в лумена активни съставки ще подлежат на интензивна абсорбция и поради това тяхното действие ще се насложи към това на системно употребените лекарства и може да се стигне до нежелана хипотонична реакция.

Фармакотерапията на хиперточината спешност най-често включва парентералната употреба на различни класове лекарствени продукти вкл.диуретици.

Терапевтичната цел е да не се допусне развитието на крайна органна увреда, а ако евент.такава е настъпила да се лимитира разивтието на патологията.

Както вече посочихме в първите 2 часа от началото на антихипертензивната терапия тук се цели редукция на кръвното налягане с около 25% от изходните му стойности чрез интравенозното използване на медикаменти, изключение от този стандартен подход са пациентите с дисекация на аротата (торакална или абдоминална) където нивото на систолното кръвно налягане трябва да се снижи бързо до около 100 мм/живачен стълб, а също така и при пациенти с дисекация на коронарните артерии – ако се подозира такава.

Бързото намаляне на артериалното налягане обаче води до развитие на системна вазоконстрикция, която ще влоши евент.наличният остър миокарден инфаркт или да доведе направо до поява на остра ренална недостатъчност поради исхемизация на бъбреците.

След стабилизирането на пациента терапията продължава с приложението на орални медикаменти.

Пациентът обаче трябва да се мониторира за появата на вторични, след терапевтични крайни ораганни увреди.

След благополучното овладяване на повишеното кръвно налягане поддържащата антихипертензивна терапия ще зависи и от иднивидуалният рисков профил на пациента т.е.от наличните при него рискови кардиоваскуларни фактори.

Няма готови терапевтични рецепти, но има специални препоръки при избора на поддържаща антихипертинзивна терапия:

    • След ОМИ
    • o Препоръчвани препарати са както бета-блокерите, така и АСЕ инхибиторите респ.АІІ блокерите
    • o Препарати, които трябва да се употребяват в краен случай са директните вазодилататори, защото приложението им може да агравира развитието на коронарна недостатъчност
    • Конгестивна сърдечна недостатъчност
    • o Препоръчваните препарати са АСЕ инхибиторите респ.АІІ блокерите, диуретиците и накрая бета-блокерите, но чак когато пациентът вече е еуволемичен
    • o Трябва да се ползват с особено внимание както бета-блокерите, така и блокерите на Са канали
    • Тахиаритмии
    • o Препоръчвани тук са бета-блокерите, както и Верапамил при противопоказания за употреба на бета-блокери
    • o Препарати, които трябва да се използват с особено внимание са магнезия, дигоксин, както и някои антиаритмици от клас І
    • Исхемична болест на сърцето
    • o Препоръчва се триадата от бета-блокер + блокер на Са канали + нитрат с пролонгирано действие
    • o Трябва да се употребяват с особено внимание пак директните вазодилататори
    • Бенигнена простатна хипертрофия
    • o Желателно е тук да се употребяват на първо място алфа-1 блокери, защото ще се потениира и уринният ток
    • o Не е нелателно терапията тук да започне с диуретици, особено на фона на недобра проходимост на уретрата
    • Феохромоцитом
    • o При терапията на феохромоцитома първо трябва да се осъществи алфа-блокада и след това да се пристъпи към извършването на бета-блокада
    • o Не трябва да се употребяват селективните бета-блокери защото ще се развие тук неконтролиран алфа-агонизъм
    • Пациент употребил кокаин/други симпатикомиметици
    • o Ползва се предоминантно Верапамил както и бета-блокери с алфа-блокираща активност като Лабеталол, Хлофазолин/Клонидин също може да се употреби
    • o Не трябва да се употребяват чистите бета-блокери, защото ще се потанциира кокаин-индуцираният алфа-агонизъм
    • Прееклампсия/еклампсия
    • o На първо място тук е употребата на Метилдопа и хидралазин, продължителната употреба на бета-блокери е нежелана, понеже често е асоциирана с развитието на плад с ниско телесно тегло
    • o Не трябва да се употребяват АСЕ инхибиторите, диуратиците с изкл.на Тораземид и АІІ блокерите
    • Аортна дисекация
    • o Препоръчва се да се ползват на първо място Натриев нитропрусид и бета-блокерите
    • o С особено внимание трябва да се употребяват и то само в крайна нужда при състояние на медикаментозна предварителна хипотония препаратите, които увеличават сърдечното изтласкване
    • Пациент с ренална транспалантация
    • o Не трябва да се ползват АСЕ инхиибтори, както и АІІ-блокери – всички други антихипертензиви са показани при спазване на съответните им противопоказания и отчитане на евент.лекарствени взаимодействия
    • Билатерална стеноза на реналните артерии – тя трябва да се подозира при всички пациенти с хипетонична спешност, при които има насложен остър белодробен оток без обаче да има данни за систолна недостатъчност на сърцето
    • o Няма известни препоръки, но не трябва в никакъв случай да се употребяват АСЕ инхибиторите, както и АІІ блокерите, защото пациентът ще развие ренална недостатъчност
    • Тежък бронхоспазъм
    • o Тук на първо място се ползват болкерите на Са канали, които имат и плейотропият ефект, че релаксират и гладката бронхиална мускулатура
    • o Не е желателно да се ползват бета-блокерите дори тези т.нар.кардиоселективни