Глава ІІ – кардиология – стабилна ангина пекторис: рискова стратификация и реваскуларизационни стратегии

 

Синдрома наречен „ангина пекторис“ е описан за първи път от Уилям Хеберден през 1768 година и е най-често последица от наличие на фиксирана коронарна артериална обструкция, както и нарушена ендотелна вазомоторна функция при пациенти с напреднала коронарна атеросклероза. 

При стабилнана ангина пекторис симптомите се появяват в предиктабилен порядък по време на физически и/или емоционален стрес за пациента, когато се увеличават сърдечният контрактилитет, преднатоварването и респ.кислородната консумация на миокарда. Симптоматиката изчезва когато пациентът е в покой или след употреба на нитроглицерин с бързо действие. Симптоматиката варира по тежест измежду отделните пациенти и това е отразено във вече известната ви класификация на стабилната ангина пекторис на Канадската Кардиологична Асоциация, която няма да повтряме в тази статия.

Диагностични тестове/рискова стратификация

Изследването на пациент със стабилна ангина пекторис започва с ретроградно хронологично установяване на наличните предиктори като характер/темперамент на пациента, пол, възраст, наличие на захарен диабет, артериална хипертония и евент.на дислипидемия.

Големият рисков спектър е създал и различни стратегии за лечение на тази патология: при ниско-рисковите пациенти, при които не се очакват съществени усложнения на заболяването се предпочита приложението на фармакотерапия самостоятелно, но при пациентите със среден и висок риск се предпочита извършването на реваскуларизационни процедури.

Електрокардиография

Изследването на всеки пациент със стабилна ангина пекторис започва с извършването на ЕКГ, което обаче е нормално при близо половината от пациентите, при все това електрокардиограмата е тест от първи ред при тази патология. На електрокардиограмата търсим данни за неблагоприятни прогностични фактори като наличие на вентрикуларна хипертрофия, стар преживян ОМИ, персистиращи ST-депресии, които ще идентифицират високорисковите пациенти за бъдещи неблагоприятни събития.

Ехокардиография

Повечето пациенти със стабилна ангина пекторис не изискват извършването на ехокардиография, особено пациентите с нормално ЕКГ и без данни за преживян ОКС. Изключение от това правило е извършването на ехокардиография по време на болков за пациента епизод или 30 минути лед него. Установяването на регионални моторни аномалии в миокардните сегменти е предиктор за налична исхемия в едва 50% обаче, ето защо нормалната ехокардиграфия не изключва наличие на ОМИ!!!

Велеергометрия

Чрез извършването на велергометрия се установява актуалния коронарен резерв на пациента. Сензитивността и специфичността на метода са 68% и 77% респективно сравнени с ангиографията. Съвременните перпоръки са за приоритетно извършване на велергометрия и едва ако коронарният резерв на пациента е намален тогава да се пристъпва към ангиография и евент.реваскуларизация.

За оценка на резултатите при велергомитрията се ползва скалата на DUKE, ато формулата тук е следната:

DTS = a – b – c

Където:

А – времето на теста в минути по протокола на Брус

В – 5 х размера на ST-депресиите

С – ангина индека, а именно: 0-няма ангинална симптоматика по време на теста; 1 – нелимитираща теста ангинална симптоматика; 2 – лимитираща извършването на теста ангинална симптоматика

И оттук рисковата стратификация е следната:

Ниско рискови пациенти с резултат 5 и повече точки, при които има едва 0.25% годишна смъртност

Средно рискови пациенти с резултат между -10 и +4 точки, при тях има 1.25% годишна смъртност

Високорискови пациенти с резултат под -11 точки, при тях има 5.25% годишна смъртност

Стрес тест с нуклеарно и ехокардиографско изследване

Поради високата стойност на теста той не е рутинен диагностикум. Понастоящем се ползва при високорисковите пациенти, което са доказани като такива чрез велергометрията, както и при симптоматични пациенти преди реваскуларизационната процедура.

Съвременните препоръки за извършване на теста са по отношение на следните групи пациенти:

  • Пациенти със съмнение за налична ангина пекторис и синдром на Волф-Паркиносн-Уайт
  • Пациенти с вентрикуларен ритъм
  • Повече от 1 мм депресия на ST-сегмента в покой
  • Пациенти с пълен ляв бедрен блок с неизвестна давност и етиология
  • При пациенти, които страдат от коморбидност, която е противопоказание за извършване на реваскулиразионни процедури.
  • За локализация на исхемията при пациенти с нормална ЕКГ – като тук обаче се дава предпочитание на дипиридамоловото обременяване и стрес ехокардиография
  • При пациенти със стабилна ангина пекторис, които са били вече реваскуларизирани по повод това заболяване

Коронарна ангиография при пациенти със стабилна ангина пекторис/препоръки

  • Персистиране на симптомитакита при все оптималната фармакотерапия на патологията
  • Пациенти със стабилна ангина пекторис, които са преживели епизод от камерна тахикардия
  • Пациенти със стабилна ангина пекторис и асоциирана конгестивна сърдечна недостатъчност
  • Неясни за интерпретиране данни от преждепосочените тестове, но симптоматичен пациент
  • Неспособност за извършване на неинвазивни тестове поради някаква причина напр.екстремно наднормено телесно тегло
  • Неадекватна прогностична информация след извършването на горепосочените тестове

Фармакотерапия при пациентите със стабилна ангина пекторис

При все наличнаа опция за инвазивна реваскуларизация далечните резултате по отношение на смъртността са както при адекватно проведената фармакотерапия при пациентите със стабилна ангина пекторис.

Същото се отнася и по отношение извършването на байпас при същите пациенти.

Реваскуларизирани или не при всички пациенти със стабилна ангина пекторис се прилага фармакотерапия в зависимост от наличната коморбидност и индивидуалният им рисков профил.

Таргетира се както симптоматиката така и модификацията на тези рискови фактори, които могат да се повлияят, като приоритет се дава на лекарствата, за които е доказано че редуцират кардиоваскуларната смъртност на пациента.

Симптоматична фармакотерапия: антиангинални лекарствени средства

Съвременните антиангинални препарати повлияват хемодинамичният ефект върху сърцето на коронарните стенози чрез редуциране на кислородната консумация на миокарда и/или чрез промотиране на коронарната циркулация. Уви при все ефективността на тези препарати те не редуцират в дългосрочен аспект вероятността от настъпване на ОМИ или внезапна сърдечна смърт.

Бета-блокери

Приложението на бета-блокерите напълно елиминира последиците от ефектите на катехоламините и върху миокарда. Нуждата от кислород на миокарда се намаля поради редуцирането на контрактилитета му, забавянето на сърдечната чустота и нивото на артериалното кръвно налягане. При нискорисковите пациенти обаче приложението на бета-блокери не редуцира риска от развитие на голям исхемичен епизод! Прилогение обаче пир високорисковите пациенти техният благоприятен ефект е доказане неведнъж в големи рандомизирани проучвания. Други изследвания дават отговор на въпроса: кой препарат да се ползав първо? Нитрат или бета-блокер? Доказано е, че при пациентите със стабилна ангина пекторис приложението на бета-блокери има по-голям ефект по отношение на редуцирането на симпотматиката на пациента отколкото приложението на нитрати, като монотерапия от първи ред, ето защо бетаблокерите са лекарства от първи ред за лечението на пациентите със стабилна ангина пекторис.

Блокери на Са канали

Всички блокери на Са канали редуцират нуждите на миокарда от кислород и увеличават кислородната доставка към миокарда. Не се редуцира вероятността от настъпване на големи исхемични епизоди, но е доказано че абсолютни всички блокери на Са канали повлияват както бета-блокерите симпотматиката на пациентите със стабилна ангина пекторис.

Изследванията обаче доказват, че честотата на страничните реакции от приложението на този клас препарати е по-висок при пациентите със стабилна ангина пекторис, които са лекувани с препарати притежаващи по-кратък полу-живот. За нифедипин с пролонгирано действие е доказано, че приложен при пациенти със стабилна ангина пекторис намаля нуждата от извършване както на ангиография, така и на реваскуларизация без да се увеличава смъртността в дългосрочен аспект. Понастоящем блокерите на Са канали се препоръчват когато бета-блокерите са недостатъчно ефикасни, противопоказани са за употреба или приложението им не се толерира добре от пациента.

Може да се използва и комбинирана терапия с блокери на Са канали и бета-блокери едновременно, когато ефикасността на бета-блокерите самостоятелно не е достатъчно изразена.

Нитрати

Нитратите се ползват повече от 100 години за лечението на ангина пекторис, но приложени като монотерапия резултатите не са задоволителни и поради това се налага винаги да се ползват като част от комибинираната фармакотерапия при пациентите със стабилна ангина пекторис. Уви приложението на нитратите не подобрява преживяемостта, нито редуцира риска от развитието на ОМИ, но общият кардиоваскуларен базисен риск се намаля; подобрява се и симптоматиката когато нитратите се ползват в комбинация с бета-блокери и блокери на Са канали. Могат да се ползват като монотерапия САМО при пациенти които не толерират приложението на бета-блокерите/блокерите на Са канали.

Терапия, която подобрява преживяемостта на пациента

Наблюдението, че дори комбинираната терапия на пациентите със стабилна ангина пекторис с бета-блокери + блокери на Са канали + нитрати не подобрява преживяемостта при пациентите с некомплицирана стабилна ангина пекторис е инициирало търсенето на терапевтични алтернативи.

Антитромботична терапия

Ползата от приложението на Аспирин при пациенти със стабилна и нестабилна атеросклеротична плака е доказано от десетилетия. При все, че не подобрява симптоматиката на пациентите приложението на Аспирин демонстрира редукция на неблагоприятните сърдечно съдови събития при пациентите със стабилна ангина пекторис. Доказано, е че приложението на 75 до 325 мг/дневно аспирин намаля с близо 33% риска от развитие на исхемичен мозъчен инсулт и ОМИ.

Тиенопиридините са ефективни при ОКС, както и при стентирани пациенти, но все още не са напълно изследвани за тяхната ефикасност при пациентите със стабилна ангина пекторис. Комбинацията от тиенопиридин + Аспирин е с доказана полза респ.изследвана засега само при пациентите преживели ОКС, но е с неизвестни ползу при разгледаната в тази статия патология.

Липид понижаваща терапия

Тя е показана ПРИ ВСИЧКИ ПАЦИЕНТИ със стабилна ангина пекторис!

Приложението на статини подобрява миокардната реперфузия и редуцира исхемията в лабораторни условия ДОРИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С НОРМАЛЕН ХОЛЕСТЕРОЛ.

АСЕ инхибитори

Ефективността на АСЕ инхибиторите при пациенти със захарен диабет, както и при пациенти с нарушения на лявовентрикуларната функция е доказана при множество мулти-центрови изследвания. Ето защо този клас препарати са с доказана полза и трябва да се прилагат при всички пациенти със стабилна ангина пекторис и захарен диабет. Засега тази полза обаче е доказана самоза Рамиприл, Перлиндоприл и Трандолаприл.

Съвременните препоръки са за употребата на АСЕ инхибиторите при всички пациенти с коронарна атеросклироза и други васкуларни заболявания, дори да имат запазена ляво вентрикуларна функция.

Реваскуларизационни стратегии при пациенти със стабилна ангина пекторис

Понастоящем реваскуларизация се препоръмчва при пациенти с рефрактерна симптоматика и високостепенни стенози установени ангиографски.

CABG vs MEDS

CABG е с доказана полза при пациенти със над 70% стеноза на най-малко една епикардиална артерия или над 50% стеноза на лявата главна коронарна артерия, както и при пациенти с триклонова болест.

PTCA vs MEDS

Поради липсата на доказателства все още, че перкутанните интервенции при пациентите със стабилна ангина пекторис подобряват далечната им прогноза, фармакотерапията е показана като първостепенна при повечето пациенти със стабилна ангина пекторис. При пациенти с живото-ограничаваща симптоматика независимо от максимализацията на фармокатерапията им перкутанната реваскуларизация подобрява симптоматиката, но увеличава и нуждата от бъдещи реваскуларизационни процедури.

PCI vs CABG при пациенти с моноклоново коронарно заболяване

Няма разлика в преживяемостта измерена в 3 годишен бъдещ период, но извършването на байпас дава по-голямо купиране на симптоматиката и по-малко бъдещи грижи в сравнение с перкутанната реваскуларизация.

PCI vs CABG при пациенти с многоклоново коронарно заболяване

Ползата е доказана от кардиохирургичната намеса само при пациентите страдащи и от захарен диабет, но перкутанната реваскуларизация и тук е съпроводена с повече бъдещи грижи за пациента и евент.нови реваскуларизации поради запушване на стентовете.

Трансмиокардна реваскуларизация

Трансмиокардната реваскуларизация е друга терапевтична възможност за пациентите с рефракторна ангина пекторис, тя задължителна се съчетава с фармакотерапия след процедурата и ползата й пред фармакотерапията самостоятелно вече е доказана.

Стимулация на гръбначният мозък

Стимулацията на гръбначният мозък е друга инвазивна процедура, при която се поставят електроди на ниво С7-Т1 и пулсов генератор в левия долен абдомен. Невромодулацията на задната колона няколко пъти дневно инхибира импулсите на симпатикусовата нервна система произхождащи от спинотам.ламусният тракт. Процедурата е съпроводена с отчетливо намаляне на както близката така и далечната смъртност при пациентите.

Транскутанна електрическа стимулация на нервите

 

Това е нова терапевтична алтернатива при пациентите с рефрактерна стабилна ангина пекторис. Повишава се физическият капацитет на пациента, намаля се ангиналната симптоматика и се наблюдава редукция на исхемията. Все още обаче клиничните данни са лимитирани за този метод.