Глава ІІ – кардиология – антикоагулантна и антитромбоцитна терапия при пациенти с остра или предхождаща интракраниална хеморагия

Въведение

Антикоагулантната и антитромбоцитната терапия са широкоразпространени в съвременната медицина и тяхната употреба се извършва или би трябвало да се извършва върху внимателна преценка за ползата от нея, както и за вероятността за настпъване на усложненията й.

По принцип пациентите с остра интракраниална хеморагия, както и такива с преживяна интрацеребрална хеморагия се изключват от антикоагулантна/антитромбоцитна терапия, защото има повишен риск от кървене и влошаване на ЦНС хеморагията.

Остра интракраниална хеморагия

Около 1:10 от мозъчните инсулти са хеморагични, като честотата им е повишена при азиатците и латиноамериканците. Хеморагичните мозъчни инсулти са потенциално фатални, като смъртността при тях достиго до 40%, а само близо половината от преживелите ги могат за в бъдеще да се самообслужват. Някои хеморагии обаче са малки и не могат да се различан клинично от лакунарните инсулти, защото причиняват минимален неврологичен дефицит и за поставянето на диагнозата се изисква използване на КТ или ЯМР.

Употребата на антикоагуланти при пациенти с остра интрацеребрална хеморагия се асоциира с едновременното наличие на ОКС /вероятност около 5%/, както иза лечение на белодробен тромбоемболизъм и/или дълбоки венозни тромбози.

Рекурент кървене

Острата интрацеребрална хеморагия обикновено има продължителност до 6 часа, но при някои пациенти след 12-ят/24-ят час се наблюдава увеличение на хематома – това се наблюдава при около 10-15% от острите интракраниални хеморагии. Вероятността за настъпване на рекурент къревене след 24-ят/36-ат час се изчислява понастоящем на 1-2% от пациентите с остра интракраниална хеморагия и засега няма идентифицирани предиктори дали ще се появи рекурент интракраниална хеморагия.

Венозен тромбоемболизъм при пациенти с остра интракраниална хеморагия

По данни от досегашни проучвания можем да заключим, че клиничната манифестация на дълбоки венозни тромбози при пациенти с остра интракраниална хеморагия настъпва най-рано седмица след острият церебрамен инцидент, а вероятността за едновременното развитие на двете патологии се изчислява на 2-15%,но честотата на асмптоматичните дълбоки венозни тромбози е значително по-висока – по данни от ехографски проучвания честотата на асимптоматичните долбоки венозни тромбози при пациенти с остра интрацеребрална хеморагия е близо 40%! Тежестта на инсулта, както и пола на пациентите /жените са по предразположение/ са условни предиктори само. Поради това, че хеморагичните инсулти причиняват често имобилизация на пациентите риска от настъпване на дълбоки венозни тромбози е правопропорционален на продължителността на имобилизацията на пациента. Препоръчително е поставянето на еластични чорапи при пациентите с преживяна остра интракраниална хеморагия за период от 10 до 90 дни след инцидента. Трябва да се има предвид, че остра интрацеребрална хеморагия настъпила поради употреба на орален антикоагулант по повод профилактика на дълбоки венозни тромбози се последва от рецидив на венозната тромбоза до 10-21 дни след преустановяване употребата на антикоагуланта при около 25% от пациентите. След употребата на фактор VІІ за лечение на остра интракраниална хеморагия вероятността от настъпване на дълбока венозна тромбоза 2 месеца след преустановяване на терапията с препарата се изчислява на 4%.

Белодробен тромбоемболизъм, ако настъпи се проявава обикновено 4 седмици след настъпването на остра интрацеребрална хеморагия при 1-5% от пациентите.  

Лечение на дълбоки венозни тромбози след преживяна остра интрацеребрална хеморагия

Риска от развитие на 3-месечен рецидив след остра церебрална хеморагия БЕЗ ИЗПОЛЗВАНЕТО НА АНТИКОАГУЛАНТИ/антитромбоцитни препарати се изчислява на около 1%, а риска от рецидив на хеморагията след използване на антикоагуланти се изчислява на 3-5%, което е много по приемлив риск отколкото пациентите с дълбоки венозни тромбози/БТЕ да бъдат оставени без лечение, защото тогава смъртността от тези патологии на фона на остра интрацеребрална хеморагия е над 25%. Тези данни говорят в полза на използването на антикоагулация!

Засега няма сраднения коя терапевтична мярка е по-ефективна: поставянето на кава филтър или използването на антикоагулация, при все че се правят опити в това отношение. Дългосрочните компликации на кава филтъра обаче теоратично дават превес за използването на антикоагулация.

Антикоагулацията с хепарин или нискомолекуларен хепарин може да започне след 4-ят ден от настъпването на острата интрацеребрална хеморагия, последвано от употребата на орален антикоагулант и в случая когато се употребява Синтром/Варфарин целта е поддържане на INR около 2.0 за период от 3 месеца.

Съществуват обаче и изключения от тази препоръка:

·         При пациенти с нефатално БТЕ и запазен кардиопулмонален резерв риска от рецидив на БТЕ-то е много нисък и такива пациенти могат да бъдат оставени и без орална антикоагулация за посоченият период от 3 месеца

·         При пациенти с дълбока венозна тромбоза под коляното е резонна да се задържи използването на антикоагулант особено ако тромба не се разраства дистално, което трябва да се проследи ехографски

Независимо от това дали ще се използва антикоагулент или не доказано, е че най-важният фактор за рецидив на интракраниалната хеморагия е елевацията на кръвното налягане и поради това то трябва да е под стриктен контрол: редукцията на систолното кръвно налягане с 11 мм/жив стълб намаля риска от рецидив на на интракраниалната хеморагия с близо 50%.

Трябва да се има предвид и локализацията на интрацеребралната хеморагия, когато се преценя риска от рецидивирането й: така например лобарните хеморагии при възрастни пациенти, които заангажират и церебралният кортекс, най-често се дължат на амилоидна ангиопатия и имат склонност към чести рецидиви в сравнение с хемисферичните хеморагии, но това не е абсолютна зависимост все пак; церебралните микрохеморагии и масивната левкоцитна инфилтрация около тях /установени с ЯМР/ говорят в полза на чести рецидиви също така.

Риска от развитие на исхемичен инсулт след преживяна интрацеребрална хеморагия се оценява на 1-2% годишно и то се наблюдават по-често лакунарни инфаркти.

Аспирин и орални антикоагуланти

Доказано, е че приложението на орална антикоагулация вмоди до увеличаване на риска от рекурент хеморагия с 4-5% годишно, като всяко увеличение на INR над 2.0 засилва този риск, който може да достигне и до 6% годишно при постоянно поддържани нива на INR 3.0 и повече.

В многобройни изнесени в литературата случаи се изтъква, че употребата на Аспирин в ниски дози не се асоциира с повишен риск от рецидив на интрацеребралната хеморагия, но интервала на достоверност на тези проучвания е много широк поради сравнително малкия им брой. Риска от развитие на рецидив на интракраниалната хеморагия при употребата на ниски дози Аспирин се оценява на 1:1700 към настоящият момент, дакото риска от развитие на ОМИ и/или исхемичен мозъчен инсулт е много по-висок както в общата популация пациенти, така и при тези които са преживели остра интрацеребрална хеморагия.

При пациенти с хронично предсърдно мъждене, които са разивили интрацеребрална хеморагия, като последстиве от употребата на орален антикоагулант риска от от развитие на рецидив на хеморагията се изчислява на 4% годишно ако антикоагулантната терапия продължи, както бе посочено по-горе, докато риска от настъпване на исхемичен мозъчен инсулт при същата категория пациенти АКО СЕ ОСТАВЯТ БЕЗ АНТИКОАГУЛАЦИЯ се изчислява на 12% годишно. Изключение от това наблюдение правят пак лобарните хеморагии, където не се препоръчва реупотребата на орален антикоагулант. Целта при реупотребата на Синтром е поддържане на INR между 2.0-2.5, като терапията трябва да е съчетана с агресивен контрол на кръвното налягане на пациента. С изключение на посочените лобарни хеморагии реупотребата на орален антикоагулант може да се започне 7-14 дни след настъпването на острата интрацеребрална хеморагия, особено при пациенти с механична сърдечна клапа. При пациентите с лобарни хеморагии внимателната реупотреба на орален антикоагулант може да започмне 10-30 седмици след настъпването на острата интрацеребрална хеморагия.