Глава II - кардиология - остри коронарни синдроми при бременност

Въведение

При все, че острият миокарден инфаркт е рядка находка при бременност,, някои изследвания показват повишение на честотата му в тази популация, както и в ранния постпартум период.

Понастоящем се счита, че честотата на патологията е 2.8 – 6.2 случая на 100 000 родилки.

Допълнителните рискови фактори при тази популация са:

  • Възраст на майката над 35 години – втори по важност рисков фактор
  • Наличие на артериална хипертония – главен рисков фактор
  • Наличие на захарен диабет – трети по важност рисков фактор
  • Наднормено тегло
  • Тютюнопушене, активно
  • Тромбофилия 
  • Антифосфолипиден синдром
  • Вродени аномалии на коронарните артерии, което предразполага предимна към дисекацията им, както и към повишена спастичност на артериите

Диагностика и терапия на острият коронарен синдром по време на бременност

Диагностиката на ОКС по време на бременност следва същите принципи и последователност както и при небременните пациентки, като тропонин І е преференциален маркер по време на бременността.

Съществуват обаче при този клиничен сценарий уникални обсъждания:

  • Фетусът трябва да се мониторира и екипа да има готовност за извършване на израждане при първите признаци на влошаването му или при настъпване на майчина смърт – днешният стандарт е време за реакция 5 минути чрез Цезарево сечение
  • Аспирин – ниските дози аспирин (75 мг/дневно) се приемат за сравнително безопасни по време на бременността
  • Клопидогрел – терапията на ОКС изисква приложението на Клопидогрел или друг P2Y12 рецепторен блокер, безопасността на Клопидогрел по време на бременност не е доказана все още, но изследванията при животни не показват данни за ембриотоксичност или странични репродуктивни неблагоприятни събития. Комбинацията обаче от Клопидогрел и Аспирин не е желателно да се ползва по време на бременността, защото има опасност от повишен риск от кървене по време на раждането
  • Фибринолитична терапия – няма контролирани изследвания за установяване на ефикасността на тромболизата при ОКС с елевации по време на бременност. Фибринолитиците не са тератогенни, но вероятността за настъпване на хеморагии при майката или плода се изчислява на 8%, което не е малко. Дори извършването на фибринолиза след раждането и то 9 часа след него може до доведе до развитието на късни хеморагии
  • Антикоагулация – хепарин не преминава плацентата и е безопасен за приложение по време на бременност, но приложението му се асоциира с повишено кървене в хода на раждането, особено ако има налични и плацентарни аномалии като плацента превия, при поява на такова кървене употребата на хепарин се преустановява и може да се приложи протамин сулфат с цел неутрализиране на дейстивето му
  • При пациентки, които ще бъдат стендиране не е препоръчителна употребата на лекарство-отделящи стендове, защото безопасността им не е доказана все още в този период, а и в периода на лактаицята
  • Нитрати – безопасни за употреба по време на бременност, но трябва да се следи за появата на тежкостепенна хипотония при майката
  • Бета-блокери – също са безопасни за приложение по време на бременност, но има съобщения за развитието на хипергликемия/респираторна депресия при новороденото, ако при майката е използван този клас препарати; по време на бременност се предпочита приложението на Лабеталол
  • АСЕ инхибитори, статини и АІІ блокери – тези класове препарати са противопоказани по време на бременност

Раждане

Поради повишеният динамичен стрес по време на ОМИ желателно е цезаревото сечение, ако е възможно да се извърши 2-3 седмици след настъпването на ОМИ – няма засега изследвания, които да са маркирали оптималното време за раждането след настъпване на ОМИ при майката. В периода след преживяването на ОМИ мерките трябва да са насочени към минимизиране на сърдечното натоварване по време на раждането и в този смисъл не трябва да се позволява майката да е тахикардична в периода до раждането.

Съществува малко информация относно това как да се подходи при жени с вече преживян преди забрименяването ОКС незавосимо от това, че може да имат поставен стент или байпас. Тук подхода е индивидуален и се базира на сърдечният статус на пациенката и наличната анатомия на коронарното й кръвообръщение. Естествено по време на бременността от постинфарктната терапия трябва да се изключат препаратите, които се проотивопоказани по време на бременност.