Глава II – кардиология – коронарна тромболиза

Днес е доказано, че ранната тромболиза /до 12-ят час от настъпването на инфаркта/ води до редукция както на ранната, така и на късната смъртност при пациентите получили остър миокаредн инфаркт с ST-елевация.

Прежде съществуващите висикостепенни стенози в коронарните артерии изведнъж могат да оклузират от тромби, най-често вследствие на руптура на атеросклеротична плака, но причината за самата руптура на плаката все още остава неизяснена в голямата си част. Острата оклузия на коронарната артерия моди до развитието на миокарден инфаркт в зависимия от нея регион на миокарда. Настъпва прогресивно увреждане на миокарда, което става необратимо след 6-я час от началото на оклузията.

Целта на тромболизата е да предизвика реперфузия на дисталната артерия и да подобри микроциркулацията, като високостепенните стенози могат да бъдат подложени на коронарна ангиопластика и по-късно.

Тромболитични лекарствени продукти

  • Неспецифични тромболитици – стрептокиназа
  • Фибрин-специфични тромболитици
    • o Рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор – Алтеплаза – единична верига, това остана на пазара, защото дутеплазата, която бе двойноверижен тъканен плазминогенен активатор вече е изтеглена от фармакологичният пазар
    • o Тенектеплаза
    • o Ретеплаза
    • o Ланотеплаза
    • o Урокиназа и нейния неактивен прекурсор про-урокиназата

В съвременната фармакотерапия най-често се препоръчва използването на Стрептокиназа и Алтеплаза, но простотата на приложение на Тенектеплазата като единичен болус я правят все по-популярна. Стрептокиназата може да се приложи както венозно, така и в коронарните артерии на пациента. Неудобствата от приложението й са развитието на системно литично състояние и изчерпването както на фибриногеновите запаси, така и на алфа-2-антиплазмина, освен това Стрептокиназата е антигенна и може да причини както фебрилитет, така и алергични реакции.

Фибрин – специфичните препарати действат само на местата на тромбооразуването и в по-малка степен изчерпват нивата на фибриноген и алфа-2-антиплазмина в организма на пациента. При все, че новите представители на този клас препарати имат по-голяма съдова специфичност общата преживяемост на пациентите не се променя.

Показания за тромболиза

    • Пациенти с типична ангинална болка в последните 24 часа плюс ST-сегментна елевация, както е дефинирана във всички кардиологични наръчници и няма да я повтаряме и тук излишно
    • Гръдна болка плюс пълен ляв бедрен блок

Ако ЕКГ не едиагностична при постъпване на пациента в спешното отделение тромболизата трябва да бъде забавена и да се извърши ново ЕКГ след 1-30 минути, и към тромболиза не трябва да се пристъпва, ако няма динамика в електрокардиограмите. Все още няма доказателства, че при пациентите с изолирана ST-елевация има полза от приложението на тромболиза, при все че тази находка може да отразява истински заден миокарден инфаркт.

При пациентите с давност на инфаркта 12-24 часа трябва да получат тромболиза, само ако гръдната им болка персистира и/или общото им състояние се влошава.

Пациентите с нестабилна ангина пекторис не трябва да получават тромболиза докато няма ангиографски доказателства за наличието на интракоронарен тромб!

Специални ползи от извършването на тромболиза

Следните групи пациенти имат особена полза от извършването на тромболиза:

    • Пациенти с преден остър миокарден инфаркт
    • Проминиращи ST-елевации
    • Пациенти над 75 годишна възраст
    • Пациенти с нов пълен ляв бедрен блок или лоша ляво вентрикуларна функция, както и при пациенти със систолно кървно налягане под 100 мм/жив стълб

Противопоказания за извършване на тромболиза

    • Цереброваскуларен инцидент с давност 6 месеца назад преди извършване на тромболизата
    • Скорошно гастроинтестинално кървене
    • Ако пациентът приема орален антикоагулант
    • Наличие на хеморагична диатеза
    • Бременност или постпартум – последното е дискутабилно, защото тези препарати /с изкл.на Стрептокиназата/ имат плазмен полу-живот минути и не могат поради това да генерират ефикасни концентрации в кърмата на пациентката
    • Обща скорошна травма, особено на главата
    • Дисекация на аортата – преди фибринолиза задължително трябва да се извършва обзорна графия на бял дроб и сърце и ако има данни за разширен медиастинум тромболиза не е редно да се извършва веднага
    • Наличие на аортна аневризма
    • Наличие на лявокамерна аневризма съдържаща тромб – аневризмата на лявата камера се вижда добре и на обзорната графия на сърцето и поради това не е задължително извършването на ехокардиография преди тромболизата
    • Пролонгирана кардиопулмонална ресукцитация – с продължителност над 5 минути
    • Наличие на системна артериална хипертония: кр.налягане над 180/110 мм/жив стълб, КОЕТО НЕ РЕАГИРА НА АНТИХИПЕРТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ

Фактори, които трябва да се имат предвид преди извършването на тромболиза

    • Ренално/чернодробно заболяване
    • Менструално кървене – тромболиза не трябва да се извършва само при метрорагия, нормалната менструация не е противопоказание за осъществяването й
    • Улцерозен колит
    • Сърдечен блок изискващ поставяне на песмейкър
    • Диабетна ретинопатия, която наскоро е била лекувана с фотокоагулация

Важно е да се знае, че кардиогенният шок и напредналата възраст на пациента НЕ СА ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ за извършване на тромболиза!

За съжаление обаче само 30% от пациентите, които се нуждаят от тромболиза я получават и това е наблюдение във световен мащаб. Най-често се касае за пациенти с атипична клиника на ОМИ-то, както и за пациенти претърпели сърдечен байпас.

Приложение на тромболитичните препарати

Стрептокиназа

Преди употребата на Стрептокиназа пациентът трябва да е премедикиран чрез приложение на 80 мг Урбазон плюс 10 мг Алергозан /Хлорфенирамин/ - венозно. Нуждата от приложението на този антиалергичен режим все още е дискутабилна, но той има своите рационални основания, особено ако пациентът наскоро е преболедувал гърлена инфекция.

Стрептокиназата се прилага в доза 1 500 000 единици разтворени в 250 мл 0.9% антриев хлорат в проължение на 60 минути. Интракоронарното приложение на Стрептокиназата се асоциира с по-ниска честота на страничните реакции, но е по-трудно за изпълнение: прилага се в доза 10 000 единици/болус последвани от инфузия със Стрептокиназа в доза 4000 ед/минута в продължение на 60-120 минути. Интракоронарното приложение на Стрептокиназа няма съществени предимства пред първоначално описаното системно приложение на препарата.

Алтеплаза

Терапията започва с венозен болус от 15 мг за няколко секунди /бързо приложение/, а след това се инфундират 50 мг венозно в продължение на 30 минути, а след тях венозна инфузия в доза 35 мг за 60 минути.

Хепарин в доза 500 ед/венозно, последвани от приложението на венозна хепаринова инфузия със скорост 1000 единици/час. Най-голяма полза от тази комбинация има при инфаркт на предната стена. По принцип повечето клиницисти считат, че няма ъществена полза от добавянето на Хепарин към Алтеплаза. Хепарин не се използва рутинно след фибринолиза със Стрептокиназа!

Избор на тромболитик

Това е деликатен и дебатиран все още момент от използването на тромболитиците. Има известен консенсус, че Стрептокиназата е препарат на първи избор при първи миокарден инфаркт най-вече поради ниската си стойност, други изследвания показват че фибрин-специфичните препарати няма съществена полза пред Стрептокиназата, защото те редуцират общата смъртност с под 1% едва. Прилагани като единичен болус Ретеплаза и Тенектеплаза са с огромни предимства при пред-болничната фибринолиза.

Не трябва да се ползва Стрептокиназа при един и същи пациент два пъти, независимо от разстоянието в което е употребена, защото още с първото приложение на този препарат организма се алергизира!

Фибрин-специфичните препарати са предпочитани и когато имаме данни за предхождаща преболедувана стрептококова инфекция, при голям миокарден инфаркт /особено по предната стена/ и когато пациентът е отчетливо хипотоничен /ниво на систолното кръвно налягане под 100 мм живачен стълб/.

Реперфузия

Реперфузия се развива спонтанно при около 20% от нелекувани пациенти с остър миокарден инфаркт с ST-елевация, а също и при 30-60% от пациентите на които е приложен тромболитик. Особено голяма е ползата от ранната фибринолиза на пациентите с остър миокарден инфаркт. Фибрин-специфичните препарати имат по-голяма реперфузионна успеваемост от Стрептокиназа, но общата смъртност не се повлиява въобще.

Ранната реперфузия запазва елвокамерната функция на пациента и ограничава инфарктната зона. Успешната реперфузия се асоциира със спадане на гръдната болка и спадане на ST-елевацията. Честа се наблюдават обаче т.нар.реперфузионни аритмии, които се дължат на оттичането на токсични метаболити с реперфузията, ТЕ НЕ СА ОСНОВАНИЕ ЗА СПИРАНЕ НА ТРОМБОЛИЗАТА.

Макар и рядко може да се развие реперфузионна камерна тахикардия/фибрилация – това се наблюдава и след PCI.

След фибринолизата се наблюдава временна, краткотрайна елевация на сърдечните биомаркери, която задължително трябва да има тенденция към спадане при успешна фибринолиза! Елевацията на сърдечните биомаркери след ибринолиза говори в полза на терапевтичен неуспех.

Лошата лявокамерна функция след тромболизата НЕ ТРЯБВА ДА Е ПЕРМАНЕНТНА.

Неуспешната фибринолиза

Неспешна фибринолиза се наблюдава при около 40% от пациентите подложени на действието на тромболитици и е по-честа при пациенти, при които тя е приложена сраднително късно /след 3-ят час/.

Неспадането на ST-елевацията с повече от 50% плюс продължаваща гръдна болка говорят в полза на неуспешна тромболиза.

Изхода от тази ситуация е бързото извършване на ангиопастика, а не приложение на втора доза фибринолитик или хепарин.

Реоклузия

Около 25% от пациентите на които е била извършена фибринолиза развиват реоклузия, но сигнификантните резидуални стенози се лекуват чрез ангиопластика.

Компликации на фибринолизата

Хеморагии

Те са най-големият терапевтичен проблем, който се наблдава при 7-10% от пациентите, които са били подложени на фибринолиза. Не е желателно приложението на мускулни манипулации преди извършването на тромболиза, защото най-често след извършването й ще се развият големи мускулни хемтоми. Най-сериозните хеморагии са хематемезата/мелената, както и интрацеребралните хеморагии.

Големите хеморагични инциденти се овладяват чрез приложението на хемотрансфузия/хемотрансфузии.

Антидота на Стрептокиназата е приложението на Транексамова киселина в доза 10 мг/кг венозно.

Алергични реакции

Те са най-чести при използване на Стрептокиназата. Късните алергични еквиваленти са: гадене/повръщане и флаш реакции, които могат да се наблюдават няколко дни след фибринолизата.

Системен емболизъм

Лизирането на тромб локализиран в камерите/предсърдията или в голям кръвоносен съд може да има за последствие развитието на системен емболизъм.

Терапия на болният след извършване на фибринолиза

След извършване на успешна фибринолиза трябва да се идентифицират пациентите, които се нуждаят от ангиопастика – това са предимно пациенти с остатъчен болков синдром – приблизително около 30% и повече от пациентите, на които се е наложило извършването на тромболиза.

Точното време за извършване на ангиопастика след тромболизата все още е обект на различни дебати, но превали мнението че по-ранната ангиопластика е по-добрия вариант.

Бъдещи аспекти на коронарната тромболиза

Ланотеплаза

Ланотеплаза е нов плазминогенен активатор, който е получен чрез отделяне на два домейна от Алтеплаза и това дава по-продължителният му плазмен полу-живот.

Рекомбинантна Стафилокиназа

Тя е по-фибрин специфична от Стрептокиназата и предизвиква по-ниско изчерпване на фибрин в организма на пациента.

Плазминогене активатор от вампирски прилеп

Може да се ползва като единичен болус; има плазмен полу-живот 2.8 часа. Вероятно е имуногенен.

Инхибитори на тромбин

 

След доказването на това, че Хирудин не е по-ефикасен от Хепарин изследователите се насочиха към разработване на нови молекули от този клас препарати, но засега единствено за Бивалирудин е доказано, че е по-ефикасен от нискомолекулярните хепарини и приложението му се асоциира с по-ниска честота на кървене.