Глава II – кардиология – сърдечна радиология

Сърцето се представя като хомогенна сянка на обзорната графия, не е възможно чрез рентгеновото изследване да се визуализират вътрешни структури на сърцето.

С масовото навлизане на кардиоехографията нуждата от серийни обзорни графии на сърцето драматично намаля, но при все този безпорен напредък обзорната графия на сърцето се ползва все още за диагностициране на сърдечна патология, установяване тежестта на извесстно вече сърдечно заболяване, документиране прогреса на сърдечното заболяване, както и за установяване ефикасността на назначената терапия.

Радиологична анатомия на сърцето

С изключение на сърдечните аномалии, които са рякост при възрастните пациенти, съотношението на сърдечните части и позиционирането на големите кръвоносни съдове не се променят с течение на времето.

На обзорната графия на сърцето дясната сърдечна граница се формира от 2 структури:

·       Горната й половина от горната празна вена – абнормалиите в кавалният сегмент се дължат предимно на аномалии в асцендентната аорта; например: копче в този сегмен говори в полза на разширение на асцендиращата аорта поради налична евентуална аортна стеноза, защото при аортната недостатъчност има по принцип генерализирано разширение на аортата. Издутина в прехода между празната вена и дясното предсърдие говори в полза на аневризма на дясната коронарна артерия или на синуса на Валсава. Дилатацията на което и да е от предсърдията увеличава размера на десния силует на сърцето, докато дилатацията на която и да е камера води до увеличаване на левия силует на сърцето.

·       Долната й половина от латералната стена на дясното предсърдие

Лявата сърдечна граница се състои от 4 елемента:

·       Най-горното разширение се дължи на най-проксималната част на асцендиращата аорта при вазъвтането й, там където тя става вече десцендираща аорта – аневризмата на дисцендиращата аорта се визуализира като увеличен размер на това “аортно копче“ плюс данни за увеличен медиастинум

·       Второто разширение отгоре надолу се дължи на главната пулмонална артерия и на субклавикуларната част на дясната камера – разширението на пулмоналната артерия се наблюдава най-често във възрастта между 35 и 40 години и почти винаги е признак на пулмонална хипертония

·       Третият елемент се дължи на антеролатералната част на лявата камера

·       Четвъртият елемент е дължи на визуализируемата част на лявото предсърдие

При латералната обзорна графия на сърцето предния ръб на сърдечният силует се формира от дясната камера.

Задният ръб на сърдечния силует се формира от две части:

·       Горната му част от гърба на лявото предсърдие

·       Долната част от задната стена на лявата камера

Промените в размера на сърдечният контур се дължат най-често на хипертрофията, дилатацията на камерите или и на двата процеса.

Размери на сърцето

Нормалният сърдечен размер, не е гаранция за липса на сърдечно заболяване. Така например исхемичното сърдечно заболяване не засяга размера на сърцето докато не доведе до промени в размера на камерите от една страна, а от друга пациент с рестритивна кардиомиопатия и тежкостепенна сърдечна недостатъчност може да има дори намалени сърдечни размери. Аксиомата тук, е че увеличеният размер на сърцето винаги отразява наличие на сърдечно или перикардно заболяване.

Размера на сърцето, при липса на сърдечно заболяване, е директно свързан с хабитуса на пациента. При определяне размера на сърцето трябва на първо място да се определи кардиторакалното съотношение, а как става това няма да споменаваме тук, защото няма медик който да не знае това. Размер под 0.6 се приема за нормален. Най-честата причина за нормалните вариации на сърдечният размер е акта на дишането и по-точно движенията на диафрагмата, ето защо да се предпазим от тази грешка винаги трябва да обръщаме внимание на взаимното разположение на ребрата и диафрагмата.

Стерналните деформитети също могат да повлияят на сърдечният размер, а също така и размера на екстраплевралната мастна тъкан.

Размера на сърдечният силует се променя и в зависимост от това дали сърцето е в систола или диастола, това е особено валидно за млади атлети, като вариациите тук могат да са до 2 сантиметра.

Увеличение размера на сърдечните кухини

Увелечение размера на лявото предсърдие

Дилатацията на лявото предсърдие, при липса на ляво-десен шънт, най-често се дължи на наличие на митрално заболяване, а също така и на чести пристъпи от предсърдно мъждене.

Съществуват два главни признака говорещи в полза на увеличен размер на лявото предсърдие и това са: 1/ двойният контур на десния сърдечен силует и 2/ елевацията на левия главен бронх, но за съжаление и двата или единият от тях се установява едва при половината от пациентите с митрално клапно заболяване. Когато десното предсърдие се увеличи, което се наблюава при дългогодишно митрално заболяване промяната в десния сърдечен контур става по изразена. От руга страна позицията на главният ляв бронх не винаги може да бъде точно определена поради наличието на медиастиналната сянка.

Увеличение размера на лявата камера

Тку промените зависят най-вече от етиологията, която е довела до увеличението размера на лявата камера: когато това се дължи на заболявания на аортната или митралната клапи лявата камера просто се елонгира и местоположението на сърдечният връх се измества наляво и назад; когато увеличения размер на лявата камера се дължи на коронарно артериално заболяване или на първично заболяване на миокарда лявата камера става почти кръгла.

Локализирана щърбина /издатина/ по стната на лявата камера отразява наличието на левокамерна аневризма.

Дилатацията на лявата камера обикновено се придружва от увеличаване на левокамерното крайно диастолно налягане, което увеливата съпротивлението пред изтласкване на кръвта от лявото предсърдие и то се разширява също така, ето защо разширяно ляво предсърдие плюс увеличен размер на лявата камера не винаги отразява наличие на митрално заболяване.

Увеличение размера на дясното предсърдие

Увеличение на размерите на десните сърдечни кухини се наблюдава при:

·       Наличие на пулмонална хипертония без наличие на левокамерна недостатъчност

·       Карциноиден синдром

·       Инфекциозен ендокардит на пулмоналната или тиркуспидалната клапа или и на двете клапи

Дилатацията на дясното предсърдие се манифестира на обзорната фронтална графия на сърцето като увеличен долен десен силует на сърцето в посока надясно.

Увеличение размера на дясната камера

Това е трудно установима рентгенологична находка, първо защото само малка част от нея е разположена фронтално и второ, защото дори при средно силна дилатация на дясната камера контурите на сърцето не се променят съществено.

Когато дясната камера се разшири трансверзалния диаметър на сърцето се измества наляво. Увеличението на едната или двете камери иземства мястото на сърдечният връх наляво, ето защо не винаги е възможно рентгенологично да се определи дали е разширена едната камера или и двете.

Увеличения размер на дясната камера увеличава и контактната й площ със стернума, което се установява най-добре при латерография на сърцето, но това е неспецифична находка, защото зависи образа и от телосложението на пациента и от размера на лявата и дясната камери.

Сърдечни калцификати

Повочето сърдечни калцификации са локализирани по сърдечните структури и са п оследствие от инфламаторни или некротични процеси или следствие на еволюцията на дегениративно заболяване.

Най-често калцификатите са лаколизирани по аортата, централния фиброзен пръстен на сърцето или по митралната клапа.

На фронталната обзорна графия аортната и митралната клапи лежат една до друга в средата на сърдечния силует, като аортната клапа е разположена малко по-високо от митралната. Разграничаването им може да стане рентгенологично единствено на скопия, защото аортната клапа се движи нагоре-надолу, а митралната клапа се движи хоризонтално.

В развитите страни калцификатите по аортната клапа отразяват наличието на сенилната й дегенерация или детереолация на бикуспидална артна клапа, докато в развиващите се страни калцификатите по аортната/митралната клапи отразяват наличието на ревматчно сърдечно заболяване.

Ануларната калцификация на митралната клапа се наблюдава в преклонна за пациента възраст и се наблюдава 4 пъти по-често при жени отколкото при мъже.

Калцификациите по миокарда най-често отразяват наличие на камерна аневризма и по-рядко преживян трансмурален инфаркт.

Калцификациите по коронарните артерии са специфичен признак на комплицирани атеросклеротични плаки по коронарните артерии. Няма корелация между местоположението на калцификатите и местата на максимална стеноза по хода на коронарните артерии.

Перикардни изливи

Перикарда почти напълно обгръща сърцето с изключение на малка част от задната му страна, където навлизат както пулмоналните вени, така и долната и горната празна вени. Когато има перикарден излив сърцето добива типичната си кълбовидна форма, същата обаче може да се наблюдава и при крайната степен на сърдечна недостатъчност.

Пулмонална васкулатура

Почти всички линеарни сенки в белите дробове се дължат на пулмоналната васкулатура: артерии и вени.

Калибъра на пулмоналната васкулатура отразява количеството кръв, което преминава през белите дробове. Когато това количество на кръвта е намалено напр.при наличие на дясно – ляв шънт пулмоналната васкулатура колабира и белия дроб става радиолуцент като изглед. Увеличеният размер на пулмоналната васкулатура напр.при ляво-десен шънт отразява голямото количество кръв налично в белия дроб. При сърдечната недостатъчност се наблюдава същата белодробна хиперволемия, но тук имаме и данни за интестинален оток.

Кръвоносните съдове в долната част на белия дроб доставят около 60-70% от кръвта за него и затова са по-големи като калибър от пулмоналните съдове в горните белодробни сегменти. Редистрибуцията на кръвотока в белия дроб е надежден признак за налична белодробна венозна хипертония.

 


Белодробен оток

При нормални условия екстрававскуларната белодробна циркулация е константа, но когато венозното пулмонално налягане нарастне капацитета на лимфната система се надвишава и започва да се събира течност в белодробният интестициум.

Поради това, че интерлобуларните септуми са паралелни на рентгнетовите лъчи се наблюдават паралелни къси, хоризонтално разположени линии проникващи в плевралното пространство и това са т.нар.“Керли В“ линиите. “Керли А“ линиите са представене в долните белодробни полета и не проникват в плевралното пространство.


Когато капацитета и на интерстициума се изпълни течността започва да прелива в алвеолите и тогава се развива алвеоларен белодробен оток.


Пулмонална артериална хипертония

Рестриктивна пулмонална хипертония може да се развие поради наличие на ляво-десен интракардиален шънт, митрално клапно заболяване или екстракардиално заболяване като напр.белодробна емболия.

Кардианлният рентгенологичен признак на пулмоналната артериална хипертония е разширението на централната пулмонална артерия, докато крайните клонове на пулмоналната васкулатура колабират и се развива картината на т.нар.“обрулено дърво“. Това е относително специфичен, но не и сензитивен признак за наличие на пулмонална артериална хипертония.

 

При тежкостепенна пулмонална хипертония дясната камера може да дилатира също така.