Глава II – кардиология – лечение на аритмиите

Диагностика на аритмиите

Задължително е да се снеме внимателна анамнеза преди зепочването на каквато и да е терапия на аритмия!

Фамилната анамнеза е също важна, защото някои аритмии имат и генетичен компонент.

Ехокардиографията е от особена важност и за определяне на структурните сърдечни изменения, стрес ехокардиография при съмнение за налична исхемия, защото редуцирането на исхемията може да терминира аритмията.

Сърдечен мониторинг:

·       ЕКГ-то ще идентифицира високорисковите пациенти: такива с пролонгиран QT интервал и/или бедрен блок

Трябва да се изследват електролитите: калий, калций и магнезий.

Електрофозиологичният тест ще даде и насоки за терапията на аритмията.

От изключителна важност е да се разграничи атриалната от вентрикуларната аритмия.

Атриални аритмии

Предсърдно мъждене

Целта на терпията е да се постигне контрол върху камерната честота и евент.след това да се възстанови синусовият ритъм. За първата терапевтична цел се ползват бета-блокери, блокери на калциевите канали и аденозин, а понякога и дигоксин. Трансторакалната електрокардиоверсия е първа терапевтична мярка при хемодинамично нестабилните пациенти с предсърдно мъждене. Алтернативно приложението на антиаритмици преди кардиоверсията увеличава шансовете й за успех. След електро кардиоверсията приложението на антиаритмици пролонгира поддържането на синусов ритъм. Клас III антиаритмиците са препарати на първи избор за поддържане на синусовият ритъм: приложението на ниски дози Амиодарон /200 мг дневно/ е ефективен в 60-70% за поддържане на синусвият ритъм в продължение на 12 месеца след настъпването на предсърдното мъждене; пиложението на антиаритмици клас Ia поддъжа синусовият ритъм само при 50% от пациентите в рамките на 12 месеца след настъпването на предсърдното мъждене. Приложението на Дофетилид редуцира риска от настъпване на атриални аритмии след преживян остър миокарден инфаркт.

Частичната или пълна аблация на атриовентрикуларният възел се използа при пациенти с рефрактерни аритмии, както и при пациенти, които не могат по една или друга причина да понесат фармакотерапията. Радиофреквентна аблация се ползва за лечение на атипичният предсърден флутер.

Суправентрикуларни тахиаритмии

Повечето суправентрикуларни артмии възникват по ре-ентри миханизъм.

Всички тяснокомплексни аритмии са суправентрикуларни.

Бързото приложение на Аденозин терминира суправентрикуларните аритмии в болшинството то случаите.

Бета-блокерите се предпочитат за терминиране на суправентиркуларни артимии при пациенти преживели остър микораден инфарктили които са исхемични в момента на настъпването на аритмията.

За поддържането на суправентрикуларен контрол след овладяването на аритмията се ползва предоминантно в наши дни Верепамил.

Радиофреквентна аблация на атриовентрикуларният възел при някои пациенти.

Синдром на Wolf – Parkinson – White & LGL синдром

Тук не трябва да се ползват блокери на атриовентрикуларният възел, защото ще влошат аритмията: бета-блокери, дигоксин и блокери на Са канали.

Антиаритмиците от класове Ia & III са ефективни, но страничните им реакции ги правят проблематични за приложение.

Предпочитаната терапия тук е аблоция на допълнителната част от проводната система.

Мултифокална атриална тахикардия

Тук имаме ирегулярен-регулярен ритъм с наличие на Р-вълни с 3 различни форми на ЕКГ-то.

При повечето пациенти има пулмонално заболяване или хипоксия. Употребата на симпатикомиметици и теофилин увеличава риска от развитие на този вид тахикардия.

Ако хипоксията не се корегира овреме аритмията може и трудно да се овладее.

Предпочитан препарат е венозното приложгение на Верапамил или дилтиазем, ако се приложат бета блокери мже да се развие бронхоспазъм.

Радиофреквентната аблация тук не е от полза и не се прилага.

Камерни аритмии

Класификация на камерните аритмии

·       Камерни екстрасистоли – симптоматични или не

·       Вентикуларна тахикардия: мономорфна или полиморфна

·       Камерна тахикардия “тип тирбушон“ – специфична форма на полифокална камерна тахикардия

·       Вентрикуларна фибрилация

·       Акцелириран идиовентрикуларен ритъм: обикновено се развива след реперфузия

·       Агонален камерен ритъм: изключително лоша прогноза

Абнормаланата реполаризация установена чрез ЕКГ подсказва наличие на тъкан с абнормална проводимост след деполаризацията, която може да стане източник на тригерна активност респ.да индуцира развитие на камерни аритмии

Лечение на камерните аритмии

Приложението на Хинидин без предварителна адекватна дигитализация на пациента може да доведе до развитие на внезапна сърздечна смърт.

Клас III антиаритмиците, главно Амиодарон, са основното лечение на камерните аритмии понастоящем. Рутинната употреба на Дофетилид при пациенти преживели ОМИ обаче не е с доказана полза.

Радиофреквентната аблация при монофокална вантрикуларна тахикардия е терапия на първи избор.

Исхемия асоциирани вентрикуларни аритмии

Улитмативната им терапия е реваскуларизацията на пациента, когато е възможно това.

Приложението на имплантируем кардиовертер дефибрилатор е ефективна терапевтична мярка, особено при постоинфарктни пациенти с редуцирана под 30% фракция на изтласкване.

Бета – блокерите могат да се ползват свободно при всички пациенти с исхемия индуцирани вентрикуларни аритмии при спазване на противопоказанията за употребата им.

Посттерапията включва рутинно приложение на АСЕ инхибитори.

Камерни екстрасистоли

Асимптоматични камерни екстрасистоли

Терапията тук е само възможност, но не и задължителен елемент.

Симптоматични камерни екстрасистоли

Бета-блокерите са терапия на първи избор, като препочитан препарат тук е Ацебутолол, който притежава отличен контрол върху дейността на камерите, а също така е безопасен за употреба при постинфарктни пациенти – приложението му почва в ниска доза от 200 мг/12 часа, като при необходимост дозата може да се увеличи на 600-1200 мг/дневно. Обобщено казано при лечението на симптоматичните камерни екстрасистоли трябва да се ползват с предпочитане бета-1 селективните представители на този клас препарати.

Малигнени вентрикуларни аритмии

Първата терапевтична мярка е приложението на дефибрилация.

Следва приложение на антиаритмици: Амиодарон или Лидокаин – строго венозно.

След овладяването на малигнената вентрикуларна аритмия резонно е да се извърши ангиография на пациента.

Приложението на имплантируем кардиовертер дефибрилатор е лечение на първи избор тук.

Лечение на камерна тахикардия “тип тирбушон“

Терапията трябва да зяпочне с венозното болусно приложение на 2-4 грама магнезий, последвано от стандартно приложение на Лидокаин.

Ако пациентът е рефратерен на приложението на магнезий се прилага пейсмейкър, а ако няма възможост за това 1-2 амп.Калциев Глюконат на болус, това скъсява QT-интервала.

Лечение на симптоматичните брадиаритмии

·       Атропин в доза 0.5-2 мг венозно – не всяка брадиаритмия е подходяща за приложението на Атропин обаче!

·       Временен пейсмекър е за предпочитане

·       Допамин в доза 2 – 20 гами/кг/минута

·       Адреналин 2-5 гами/минута

 

·       Глюкагон – той е антидот на свърхтерапевтичната употреба на бета-блокерите и е резонно да се ползва само при интоксикация с този клас препарати