Глава II – кардиология – аритмиите, общ подход към проблема

Понятие за акционен потенциал

Акционният потенциал отразява работата на електрически активните клетки на сърцето.

Акционният потенциал започва с фази 0 и 1, преминава през фаза до настъпване на пълна реполаризация. Акционният потенциал е отговорен както за осъществяването на мускулните контракции в гладката и напречнонабраздената мускулатура, така и за невронната проводимост.

Фази на акционният потенциал

·       Фаза 0 – начало на деполаризацията, бързо увеличаване на волтажа на мембраната

·       Фаза 1 – бавно увеличаване на волтажа на мембраната

·       Фаза 2 – абсолютен рефрактерен период

·       Фаза 3 – релативен рефрактерен период, реполаризацията /спада на волтажа на мембраната е много силно изразен/

·       Фаза 4 – реполаризацията завършва и клетките са в потенциал на покой

Главни сърдечни йони и мембранен потенциал

·       Калций – има отношение към възбудата /деполаризацията/

·       Натрий – има отношение към деполаризацията

·       Калий – има отношение към спада на волтажа на мембраната /реполаризацията/

·       Хлор – има отношение към реполаризацията

Деполаризация

Наблюдава се предимно през фаза 0; в този период в кардиомиоцитите навлизат масирано натриеви и калциеви йони.

В предсърдната и камерната мускулатура, които са богати на натриеви канали навлизат предоминантно натриеви йони и по-малко калциеви.

В синусовият и атриовентрикуларният възел, които са богати на калциеви канали навлизат предоминантно калциеви йони и много по-малко количество натриеви йони.

Рефрактерни периоди

Под “рефрактерен период“ разбираме времето, през което клетките се възстановяват до генерирането на следващият възбуден цикъл. Рефрактерният период кореспондира със затварянето на натриевите канали.

Реполаризация

Реполаризацията на кардиомиоцита започва във фаза 3, когато излизането на калиеви йони от клетката надвиши навлизането на натриеви и калциеви йони.

Досега са идентифицирани 3 вида канали за преминаването на калиеви йони през мембраната на кардиомиоцита: I(TO), I(Kr) & I(KS).

Автоматизъм

Под “автоматизъм“ се разбира способността на клатките от проводната система на сърцето да се самовъзбуждат /деполяризират/ спонтанно по време на фаза 4 на акционният потенциал.

Натриеви канали

Волтаж сензитивни натриеви канали

Състоят се от алфа, бета и бета-1 субединици, като сензитивноста им към натриевите йони е 10 пъти по-висока отколкото към другите йони. Нормалната функция на тези канали е от жизнено важно значение за нормалното функциониране на сърдечната и ЦНС функцията.

Епителни натриеви канали /амилорид сензитивни натриеви канали/

Това са волнаж независими канали, които се установяват по апикалните мембрани на много натрий абсорбиращи епителни тъкани и са от критична важност за трансепителният транспорт на натрия. Действието им се блокира от диуретика амилорид. Съдържат се и в бронхиалният епител и реналните събирателни тубули. Бронхиалните епителни натриеви канали могат да бъдат блокирани също от диуретика амилорид, което се ползва при лечението на кистичната фиброза.

Абнормалии на натриевита канали

·       Свръхфункция на натриевите канали – пролонгиран QT синдром тип 3

·       Намалена функция на натриевите канали – прогресивно дегенеративно заболяване на проводната система на сърцето /болест на Ленегре-Лев/

·       Загуба на функционалност на натриевите канали – синдром на Бругада

Блокерите на натриевите канали терминират аритмиите чрез забавяне на сърдечната проводимост и пролонгиране на рефрактерният период

Калиеви канали

Те биват множество видове:

·       Вътрешни калиеви канали

·       Външни калиеви канали

·       Калций активируеми калиеви канали

·       Натрий активируеми калиеви канали

·       АТР сензитивни калиеви канали– установяват се предимно в панкреаса и играят роля в секрецията на инсулина; установяват се в по-малки количества и в бъбреците, сърцето и ЦНС – участват вероятно в протекцията на клетъчната смърт в условия на исхемия

·       Ацетилхолин активируеми калиеви канали - вагусната стимулация може да хиперполяризира кардиомиоцитите, които нормално са в покой

·       Калиеви канали, които се активират от наличието на арахидонова киселина – това са липид активируеми калиеви канали, като мастните киселини които се отделят при сърдечната исхемия ги активират, като последствията от това са скъсен акционен потециал поради по-бързо развиваща се реполаризация; ацидозата също скъсява сърдечния акционен потенциал чрез промотиране изхврълянето на калия от клетките

Абнормалии на калиевите канали

Пролонгиран QT интервал

Съществуват описани 6 конгинитални видове пролонгиран QT интервал.

Синдрома на Jarvell & Lange-Nielsen покриват тип 1 пролонгиран QT интервал.

Синдрома на Romano-Ward покрива тип 1, 2 и 3 генотипите.

Тип 3 пролонгиран QT интервал обаче се дължи на мутации в натриевите канали, които увеличават навлизането на натриеви йони.

Етиология на аритмиите

Етиология на тахиаритмиите

·       Реентри механизъм

·       Ектопичен фокус на пейсмейкърни клетки

·       Полифокална тригерна активност – поради наличие на исхемия или хиперадренално състояние

Етиология на бардиаритмиите

·       Брадикардия в покой – може и да е нормален вариант при млади атлети

·       Заболявания на проводната система на сърцето

·       Лекарствени странични ефекти

Сърдечна исхемия

·       Тя се дължи предимно на налична атеросклероза и е главното причина за внезапната сърдечна смърт

·       Исхемията е главната причина за развитието на острите камерни аритмии

·       Исхемията може да влоши всеки възможен вид аритмия

·       По време на исхемичните атаки се отделят големи количества от аденозин, мастни киселини и други субстанции, които могат да активират йонните канали

Сънна апнея

Риска от развитие на кърмерни аритмии и внезапна сърдечна смърт е 4 пъти по-голям при пациентите страдащи от сънна апнея.

Електролитни аномалии

·       Хиперкалемия: развиват се тахиаритмии на нейния фон

·       Хипокалемия: развиват се брадиаритмии на нейния фон – до асистолия

·       Хипомагнезия – може да се развие камерна тахикардия тип тирбушон

·       Хиперкалциемия – развиват се тахиаритмии

Лекарствени продукти

·       Дигиталис – намаля проводимостта във атриовентрикуларният възел, често води до развитие на вентрикуларна бигеминия; токсичността му се повишава от налична исхемия, ниски нива на магнезии и калий, хипотироидизъм и високи нива на калция

·       Различни антиаритмици – повечето от тях имат проаритмогенен ефект, който е особено силно прояван в условията на исхемия

·       Трициклични антидепресанти – пролонгират QT интервала също така

 

·       Антихистамини – пролонгират QT интервала