Гастроинтестинално кървене, остро

Острото гастроинтестинално къреве се класифицира в зависимост от органната си локализация на:

1. Кървене от горния гастроинтестинален тракт

2. Кървене от долния гастроинтестинален тракт

Анатомично двата отдела на гастроинтестиналният тракт се дамаркират от лигамента на Трейтц.

Само острото гастроинтестинално кървене представлява медицинска спешност. Хроничното, ниско обемно кръвене не представлява медицинска спешност и се манифестира като желязодефицитна анемия.

Кървене от горния отдел на гастроинтестинален тракт

Честотата на патологията е 1 пациент на 1000 население, като 15% от случаите се наблюдават при вече хоспитализирани пациенти. Мъжете са засегнати два пъти повече от жените. Честотата на патологията напредва с напредване на възрастта.

Етиология

Много гастроинтестинални лезии могат да доведат до остро кървене, но пептичната язва на дванадесетопръстника е водеща причина в развитите страни. Най-важите причини за появата й са инфекцията с Хеликобактер пилори, както и приема на улцерогенни лекарства (аспирин и/или нестрероидни противовъзпалителни препарати). Улцерация може да се развие и ятрогенно, а също така и при синдрома на Цьолингер – Елисън. Пептични улцерации със специфични локализации могат да доведат до появата на голямо по обем кървене: (1) задната стене на първата третита от дуоденума (гастродуоденалната артерия); (2) малката кривина на стомаха (лява гастрална артерия) и (3) задната стена на стомаха (лиеналната артерия).

Чернодробното заболяване поради повишен прием на алкохол или наличие на хепатит е подеща причина за появата на портална хипертония в развитите страни, която води до поява на езофагиални варици (кото са локализирани най-често в долната част на хранопровода, вариците поради наличие на белоробен карцином са локализирани в горната третина на хранопровода).

Кървенето при синдрома на Милори – Вайс се дължи на мукозни лезии в областта на езофагогастричната връзка и се асоциират с обилно повръщане; хематемезата тук е самолимитираща се най-често.

Най-честите малигнености, които могат да предизвикат кървене от горния отдел на храносмилателната система са аденокарцинома на стомаха и гастралният лимфом. Другите причини включват бенигнени тумори (с неизвестен малигнен потенциал) като стомашните стромални тумори (известни като лейномиоми), ангиодисплазията (която може да се наблюдава при някои сърдечни клапни заболявания), други васкуларни лезии, аолтодуоденалната фистула, хемобилията и травмата.

Не трябва да се пропуска ятрогенното кървене, което се предизвиква най-често от свръхприем на антикоагуланти (най-често Синтром).

Клинични особености

Гастроинтестиналното кървене от горния отдел на храносмилателната система се манифестира чрез хематемеза или повръщане на кафеникаво оцветени материи и мелена. Чистата хематемеза е индикатор за обилно кървене. Мелената е индикатор за сагнификантно по значение кървене. При бързо кървене симптомите на хиповолемия (от прилошаване до синкоп или дори внезапна смърт) предхождат хематемезата и/или мелената. Пациентът или близките му трябва да бъдат разпитани за това какви лекарства приема пациентът, а също така дали е имало кръв още при първото повръщане (обикновено при синдрома на Малори Вайс първите повръщания не съдържат кръв). При физикалният оглед може да има признаци на чернодробно заболяване, но те не изключват наличието на пептично язвено заболяване. Мелената е клинична диагноза: изпражненията са мазни и лъскави, често има диария понеже кръвта действа слабително. Смесени кърваво меланозни изпражнения може да има при лезии на тънките черва (напр.при Мекелов дивертикул).

Лабораторна диагностика

Изследването на хемоглобина ще покаже намалението му едва в късните стадии на кървенето, може да има остро настъпило кървене с първоначално нормален хемоглобин. Първият показател, който се редуцира при кървене е ХЕМАТОКРИТА. Изследването и на двете коягулационни системи чрез изследване на INR & aPTT ще ни помогне да отхвърлим наличието на коагулопатия.

Лечение

Трябва да се опитаме да определим степента на хиповолемията чрез изследване на пулса и кръвното налягане на пациентът. Появата на изпотяване, тахипнея и евентуално цианоза са алармиращи/животозастрашаващи признаци, които показват че трябва да се приложат агресивни терапевтични мерки. Пациентът трябва да се катетериза и да се следи отделянето на урината. Желателно е да се осигурят 2 венозни пътя или един централен и един венозен път.

Обемната ресукцитация трябва да се извърши с прязна кръв, а при липсата й чрез приложение на обемозаместители.

Често настъпва спонтанна хемостаза, ако обаче кървенето продължи хемостата трябва да се постигне чрез ендоскопски, хирургични или радиологични похвати.

Ендоскопската хемостаза се постига чрез локално инжектиране на адреналин или склерозанти (полидоканол) самостоятелно или в комбинация. Приложението на лазеркоагулацията е сравнително нов метод за постигане на хемостаза.

Хирургична немеса се налага при масивно кървене, при което е невъзможно да се постигне хемокоагулация чрез използване на ендоскопия или когато ендоскопската хемостаза е била неуспешна.

Ако се прецени, че хирургичната операция е свързана с голям риск за пациентът се ползва ангиография с последваща емболизация на съответната артерия.

Неконтролираното кървчнене от езофагиални варици се овладява чрез временно приложение на сонда на Блякмор или чрез извършване на TIPPS, накрая езофагиалната трансекция е животоспасяваща операция когато другите мерки са се провалили.

Ангиодисплазията се лекува чрез използване на аргонлазерна терапия.

Специфични терапии се ползват при специфични случаи напр.при туберкулоза.

Предотвратяване на рецидивите

Предотвратяването на рецидивите се извършва чрез ерадикация на Хеликобактер пилори инфекцията, както и чрез избягване приема на улцерогенни лекарства.

Персистиращите изви изискват продължителна антиацидна терапия в тези случаи трябва да се изключи наличие на синром на Цьолингер – Елисон.   

Кървене от долния отдел на гастроинтестинален тракт

Повече от 90% от гастроинтестиналното кървене спира спонтанно, 35% изисква трансфузия на кръв, а 5% изисква хирургична интервенция.

Повечето лезии, които предизвикват кръвене от далния отдел на гастроинтестиналният тракт са локализирани в колона, само 3% са локализирани в тънките черва.

В развитите индустриални страни най-честата причина за кървене от долния отдел на храносмилателната система е дивертикулозата (40% от случаите), следвана от инфламаторното чренво заболяване (улцерозен колит, болест на Крон, инфекциозен колит и исхемичен колит – 20%), неоплазиите (15%), бенигнено аноректално заболяване (напр.хемороиди - 10%) и артериовенозни малформации (2%). При тежки случаи обаче трябва да се обсъди и възможността за генерализирано мукозно кървене.

Ятрогенните етиологии включват постполипектомията и кървенето от чревни анастомози. Риска от кървене след полипектомия се изчислява на 0.3 – 3% вероятност, като кървенето е предимно веднага след манипулацията, но се наблюдават и късни кървения.

Диагноза и лечение

Добрата анамнеза може да ни даде ценни диагностични насоки по отношение на етиологията на колоректалната хеморагия. Важни пунктове са данните за предишни кървения, наличие на чернодробно заболяване, както и употребата на лекарства с улцерогенен/хеморагичен потенциал (аспирин, кортикостероиди, нестероидни противовозъпалителни препарати, синтром). Важно е да се ориентираме по отношение продължителността на кървенето, връзката му с дефекацията и дали кръвта е смесена с изпражненията или е отделно от тях, асъщо така дали има мукус в изпражненията. Наличието на диария и мукус асоциирана с изхождане на тъмна съсирена кръв смесена с изпражненията говори в полза на неоплазия или колит. Кръвта, която е върху изпражненията говори в полза на аноректално заболяване. Никое от тези клинични особености обаче няма абсолютна диагностична стойност.

Ресусцитацията е същата както при кървенето от горния отдел на храносмилателният тракт, но тук една от първите стъпки е корекцията на евентуалните коагулационни нарушения. След като кървенето е спряло (което често става спонтанно) пациентът трябва да се подготви за колоноскопия. Нуклеарна сцинтиграфия се ползва в някои центрове за диагностициране източника на кървене. Селективната мезентериална ангиография също диагностицира кървене от порядъка на 0.5-1 мл/мин. В някои центрове се използва и селективна емболизация след ангиографията.

В 5% от случаите източника на кървене не може да се открие с горепосочените методи и тогава се ползват тънкочревна ентероскопия или лапаротомия с интраоперативна ентероскопия.