Симптоматология на гастроинтестиналните заболявания

При много пациенти с гсатроинтестинални оплаквания е трудно да се идентифицира подлежаща (предизвикваща ги) патология напр.при неязвена диспепсия, неспеифичната диария, рекурент абдоминалната болка и соматизационните заболявания. Иситната е, че повечето гастоинтестинални заболявания са минорни самолимитиращи се заболявания с неизвестна причина или функционални по натура.

І Заболявания свързани с поглъщането

Фарингеално заболяване

Трудностите с поглъщанет трябва да бъдат изаснени диагностично колкото и възможно по бързо. При орофарингеалните заболявания има трудност в първата фаза на поглъщането, регургитация през назофарнкса, чувство за наличие на „чуждо тяло“ в гърлото или чувство за раздразване на гърлото след поглъщане. Ако по време на поглъщането или след него се появи кашлица това означава, че ларинкса не се затваря плътно, по рядко това е признак за наличие на обструктивна лезия, която предизвика акумулация на течности, които регургитират в ларнкса особено през ноща.

Пациентите с неврологични заболявания като болест на Паркинсон, миастения гравис, заболявания на  моторните нерви и дерматомиозит рядко се представят само с трудности в гълтането. Орофарингеалната дискинезия се наблюдава в ранната фаза на възстановяване след прекаран инсулт.

При пациентите, които имат чувство за чуждо тяло в гърлото се налага извършване на рентгеново/КТ изследване на фаринкса – търсим посткрикоиден карцином или наличие на голям остеофитен израстък при цервикална спондилоза. Ако не се установи органична патология при тези оплаквания можем да приемем наличието на „глобус хистерикус“ (това са най-често жени невротички и/или страдащи от повишено общо безпокойство).

Орофарингеална патология

Дисфагия и Одинофагия

Кратка сумаризация

Дисфагията представлява трудност при поглъщането и преминаването на храната през езофага до стомаха.

Тук различаваме следните варианти:

· Трудност при преглъщане само на солидни храни

o Механична обструкция

§ Интермитентна симптоматика – най-вероятно се касае за езофагиален пръстан или азофагит

§ Прогресивна симптоматика – пептична стриктура или рак на хранопровода

· Трудност при преглъщане на солидни храни и течности

o Болест на мотилитета

§ Интермитентна симптоматика – касае се за спазъм и свързаните с него заболявания

§ Прогресивна симптоматика – склеродерма или ахалазия

Тест от първа линия е бариевото изследване на хранопровода; горната ендоскопия е идеална за ястановяване на механични лезии, но дава ограничена информация за състоянието на мотилитета. Тест от втора линия е извършването на манометрия на хранопровода.

Определение на патологията

Дисфагията и одинофагията са общи оплаквания, които обаче изискват бързо диагностично изясняване. Термина ДИСФАГИЯ има гръцки корен и означава ТРУДНО ХРАНЕНЕ. Термина ОДИНОФАГИЯ също има гръцки корен и означава ХРАНЕНЕ С БОЛКА. Двата термина изискват извършването на различна диференциална диагноза.

Има два главни типа дисфагия: (1) орофарингеална и (2) езофагиална дисфагия. Тази диференциация е повече от семантична и отразява различна патофизиология, диференциална диагноза и съответно лечение.

При пациенните с орофарингеална дисфагия се съобщава за поява на чувство за задържане на храната по гърба на гърлото или цервикалният езофагиален регион и те могат да посочат с пръст локализацията на проблема, който после обикновено се доказва и радиографски. Тази дисфагия обикновено се придружава от допълнителни уселия от страна на пациентът да преглътне смяната храна, като често се наблюдава и трахеобронхиална аспирация на храната, което се манифестира с поява на кашлица след преглъщането. Ако имаме дрезгав глас можем да подозираме налично невромускулно заболяване. Ако е поето по голямо количество храна може да се наблюдава и назофарингеална регургитация на смлени хранителни маси. С една дума спектъра на придружаващата симптоматика при орофарингеалната дисфагия може да е широк и фрустиращ пациента.

Езофагиалната дисфагия отразява заболяване на езофагиалното тяло и езофагиалната връзка. Обтуриращи лезии в проксималният отдел на езофага могат да доведат до поява на симптоматика, която да имитира орофарингеалната дисфагия, по дисталните поцеси обаче дават друга симптоматика, която трудно може да се сбърка с дисфагичната.

Дисфагията е одинофагията се проявяват скоро след поглъщането на храната. Болката и дискомфорта, които се появяват МЕЖДУ ОТДЕЛНИТЕ ПРЕГЛЪЩАНИЯ обаче отразяват ДРУГА ПАТОЛОГИЯ, респ.диагнозата е друга! Чувството за гналичен глобус в гърлото трябва да бъде установено още анамнестично, преди да се извършат различни изследвания, в случая на чувство за такъв наличен глобус НЕ СЕ КАСАЕ ЗА ДИСФАГИЯ. В повечето случаи няма асоциация между чувството за глобус в гърлото и акта на поглъщане на храната, рядко чувството за наличен глобу се появява след нахранване. Около 40% от населението са имали поне веднъж в живота си такова чувство за глобус, то може да се дължи на различни заболявания като ГЕРД, заболяване на дисталния мотилитет на хранопровода или просто на хистерия. КСЕРОСТОМИЯТА може да бъде объркана с орафарингеалната дисфагия, ако анамнезата не е снета правилно.

Механизми по които се развива симптоматологията

Сензорната информация (болка и/или дикомфорт) от орофаринкса и проксималният отдел на хранопровода се провежда по V, Х и ХІ краниални нерви. Назалните и трахеобронхиалните симптоми асоциирани с орофарингеалната дисфагия се провеждат по V ЧМН.

Езофагиалната сензация се осъществява чрез вагуса, както и чрез спинални аферентни пътища. На спинално ниво аферентите от всеки езофагиален регион се припокрива с други афарентни пътища, които инервират сърцето.

В някои случаи езофагиалната идсфагия се предизвиква от увреди на езофагиалната мукоза и моказното възпаление може да е причина за появата необструктивна дисфагия, която се наблюдава при ГЕРД. Също така мукозното възпаление, което се развива в областта на стриктурите и туморите е причина за комплексните усещания на пациентът по време на дисфагията. Дисфагия не се развива докато лумена на хранапровода не се стесни под 13 милиметра.

Сензитивността на хранопровода е индивидуална величина при всеки пациент (здрав или болен). С напредването на възрастта, както и при наличие на захарен диабет и/или съединително тъканни заболявания (като склеродерма) езофагиалният мотилитет намаля и сензитивността му спада също така.

За да се развие одинофагия е необходимо да бъдат заангажирани в болестния процес интрамуралните нерви, което се наблюдава при малигнитет и дълбоки възпалителни процеси в хранопровода.

Орофарингеалната дисфагия е предимно израз на моторна дисфункция отколкото на налични структурни лезии (вероятност за налични структурни лезии само 25%). Тези структурни лезии могат да бъдат както вътрешни така и външни (от шипове на цервикалните прешлени – болест на Форестиер). Независимо от разниобразността на патологията, която може да доведе до поява на орофарингеална дисфагия повечето пациенти имат цереброваскуланлни инциденти: преживян инсулт или болест на Паркинсон. Ако орафарингеалната дисфагия се придружава от ЕДНОСТРАННА парализа на рекурент ларингеалне нерв трябва да потърсим и върхов процес в белия дроб, който да е отговорен за патолоията (най-често се касае за тумор). Вероятността орофарингеалната дисфагия да изчезне спонтанно 6-9 месеца след преживян инсулт е 85%. Не трябва да се изпуска от диагностичен фокус наличието на орофарингеален крацином като причина за орофарингеалната дисфагия (това трябва да е един от първите диференциално диагностични фокуси при пациентите с тази патология). Друга често пропускана патология е карцинома локализиран в основата на езика!

За разлика от орофарингеалната, езофагиалната дисфагия често се предизвиква от налични стурктурни лезии в хранпровода. Малигненостите на хранопровода типично се представят с дисфагия, най-рядка причина за появата на дисфагия са васкуларните аномалии (вариците на хранопровода, които трябва да се имап обаче предвид при пациентите с портална хипертония – при цироза вариците са локализирани в долната трета на хранопровода, докато при нео пулмонис те са локализирани проксимално в хранапровода). От диагностичното ни внимание не трябва да се пропускат имедиастиналните процеси като причина за аневризмата (рак на белия дроб или аортна аневризма) при все, че това са редки етиологични причини. Един от последните ДД фокуси е волвулуса на стомаха – това е диагноза на изключването и за нея мислим предимно когато причините за дисфагията остават неизяснени.

Както споменахме одинофагията се наблюдава предимно при 3 патологии: (1) тумори на хранпорвода; (2) мукозно възпаление и (3) мукозни язви (най-често грануломатозни при болест на Крон, но също така и чисто пептични по характер или идиопатични при имуносупресирани пациенти). Не трябва да бъдат изпускани от диагностичен фокус обаче и наличието на чуждо тяло в хранопровода, както и дивертикулозата на хранопровода (при нея пациентите са с отвратително меришещ дъх от устата поради разлагането на храна в дивертикула). Най-честата причина за острата одинофагия при ИМУНОКОМПРОМЕТИРАНИ пациенти е инфекцията с Кандида Албиканс на хранопровода респ.трябва да мислим за езафагит породен от друга нокса като цитомегаловирус или варицела зостер инфекция. Приемат на над 70 вида лекарствени препарати може да доведе до микро или макроулцерации по хранопровода и трябва също така да бъде изяснено диагностично (аспирин, калиев препарати, бифосфонати, тетрациклини, желязо съдържащи препарати и НСПС). Остро появилата се одинофагия е високосугестивна за наличие на езофагиални улцерации.

Диагностика на дисфагията стъпка по стъпка

Дисфагията е общ медицински проблем. Един на всеки девет пациента на възраст над 50 години поне веднъж в живота си е имал дисфагия за определен период от време. Дисфагията е втората по важност причина по повод на която се извършва горна ендоскопия.

Анамнеза и физикално изследване

Първо трябва да определем дали се касае за орофарингеална или езофагиална дисфагия.

При пациентите се орофарингеална дисфагия имаме орална дисфункция, често има и дизартрия. Ако има анамнестични трудности подканваме пациентът да преглътне пред нас малко количество храна и така решаваме проблема с вида на дисфагията.

Проксималната дисфагия за твърди храни е винаги сугестивна за налични стриктури като езофагиални пръстени или тумори. Внезапното начало на орофарингеалната дисфагия се наблюдава при инсулти, а бавното прогресивно протичане – при туморите, инфламаторните процеси и миопатиите. Наличието на екскпекторация след епизод на орофарингеална дисфагия е сигестивно за наличието на ФАРИНГЕАЛЕН дивертикул. Трябва да се осведомим и за това какви лекарства приема пациентът, защото приема на седатива, наркотиците и мускулните релаксанти също могат да доведат до поява на орофарингеална дисфагия, а приема на други лекарства може да доведе до поява на ксеростомия (сухота вгърлото) напр.спазмолититите и невротропните препарати с антихолинергичен ефект. Шията трябва да се изследва за наличието на тиромегалия или лимфаденопатия. Орофарингеалната дисфагия често се придружава от трахеобронхиална аспирация, която може да доведе до рецидивиращи аспирационни пневмонии, което също трябва да бъде отбелязано.

Трябва да се осведомим за това също така дали дисфагията е прогресивен при пациента симптом, защото 95% от пациентите с ахалазия имат дисфагия, но тя е непрогресивна като характеристика (най-често).

В 1/3 от случаите се касае за дисфагия едновременно към твърди храни и към течности. Регургитация на погълнатата храна/течности се наблюдава при 60-80% от пациентите с дисфагия, това трябва да бъде веднага отграничено от гастоезофагиалната регургитация (при дисфагията региргитираните материи не са киселинни и пациентът не съобщава за повишена киселинност в устата). Нощната регургитация на стоашен сок, е най-често като изненадващ пациента фонтан и е характерна на ГЕРД.

Тест от първа линия при орофарингеалната дисфагия е транзназалната фиброоптична фарингоскопия/ларингоскопия. При установяването на назални лезии се предприема извършването на биопсия.

Горната ендоскопия все повече измества от първенството на диагностичните тестове изследването с бариев сулфат (с или без флуороскопия) при пациентите с езофагиална дисфагия. След изключването на структурни лезии чрез бариево изследване/ендоскопия се предприема извършване на езофагиална манометрия при пациентите с езофагиална дисфагия, извършването й е базсмислено при пациентите с ахалазия. Ако и това изследване не може да спомогне за поставянето на етиологично ориентирана диагноза се пристъпва към амбулаторна рН метрия.

Симптоматично лечение на дисфагията

При орофарингеална дисфагия често емпирично се прилагат инжекции с ботилунов токсин.

При езофагиална дисфагия често се прилага дилатация на хранопровода, антирефлукна терапия и лечение на сензоромоторната дисфункция. При антирефуксната терапия ползваме препарати, които подтискат стомашната киселинност като Н2 блокери/инхибитори на протонната помпа плюс езофагиални прокинетици като Цизаприд. При чести изофагиални спазми като причина за езофагиалната дисфагия често се ползват нитрати с или без блокери на калциевите канали с или без добавка на ментово масло. Понякога при соматизационни заболявания се ползват за овладяване на симптоматиката и антидепресанти без холинолитичен ефект. Те заедно с ментово масло се ползват при дисфагия без точно установена етиологична причина.

Диагностика на одинофагията стъпка по стъпка

Установяването на одинофагия, която макар и рядка находка е важно при снемането на която и да е гастроентерологична анамнеза. Важно е да се осведомим за това гота се появява болката: в ранната орофаренгиална фаза на поглъщането или в късната езофагиална фаза. Когато се появи в ранната фаза най-вероятно се касае за чуждо тяло, възпаление или малигнитет (подредени са по реда на вероятностите). Трябва да се осведомим за предразполагащи появата на одинофагия фактори като прекерани инфекции, експозиция към радиация или налачие на съединително тъканни заболявания. Ако одинофагията е налична в ранната фаза на гълтателният акт най-честите диагностични имследвания са назоендоскопия или индикерктната ларингоскопия.

Когато имаме езофагиална одинофагия трябва да се осведомим за евентуално налични фактори за предразполагащи опортюнистични инфекции вкл.системни инфекци и/или употреба на имуносупресори/антибиотици. Езофагит се наблюдава при 40% от пациентите с ХИВ и е предимно кандидозен. Често се пристъпва направо към горна ендоскопия с евентуално последваща биопсия при случаите с езофагиална одинофагия, ако се подозира наличе на чуждо тяло в хранопровода се предпочита първо извършването на рентгенологично изследване с бариев сулфат.

Лечението на дисфагията зависи от етиологията и е много различно. Обща фармакотерапевтична мярка, която е универсална е купирането на болковият синдром чрез приложението на спазмоаналгетици и/или аналгетици без спазмолитичен ефект.

 ІІ Некардиачна гръдна болка

Некардиачната гръдна болка е локализирана в субстерналната област на гръдният кош и може да се наблюдава както при пациенти със сърдечно съдови заболявания, така и при пациенти без сърдечна патология.

При все че феномена се нарича НЕКАРДИАЧНА ГРЪДНА БОЛКА по правилното наименование е НЕОБЯСНЕНА ГРЪДНА БОЛКА, защото към това определние спада и сърдечната исхемия, която се развива при микроваскуларна ангина (сърдечен синдром Х).

Често некардиачната гръдна болка представлява диагностично предизвикателство пред клинциста.

Винаги трябва да се има предвид, че коронарното артериално заболяване и езофагиалното заболяване могат да съществуват едновременно: около половината от пациентите с ИБС, поради коронарна атеросклероза имат едновременно с това и ГЕРД. Същото се отнася и за пролапса на митралната клапа, който може да съществува едновременно с ГЕРД.

Винаги първо трябва да бъде изключено сърцето като причина за гръдната болка!

Некардиалната гръдна болка е най-честата причина за ненужно извършваните ангиографии, по данни на ангиографските центрове при 30% от пациентите на които е извършвана ангиография по повод на рецидивираща гръдна болка се касае за гръдна болка от несърдечен произход. По данни от мултицентрово проучване при 55% от пациентите с гръдна болка не се касае за сърдечна патология.

Анамнезата не винаги може да  отдиференцира коронарната от езофагиалната болка, защото и езофагиалният рефлукс може да се появи след физическо усилие и клиниката може да имитира ангина пекторис. Ако по време на анамнезата се натъкнем на данни за дисфагия, одинофагия или пирозис трябва да подозираме езофагиална патология. Ако болката продължава повече от 2-3 часа също трябва да подозираме несърдечният й произход, но това не е абсолютен ориентир, защото част от сърдечните инфаркти са субакутни по протичане (еволюират в рамките на 2-3 дни).   

При всички пациенти първите усилия при наличие на гръдна болка е да се отхвърли сърдечната патология. Най-често се извършва електрокардиограма, 6 минутен тест с физическо обременяване и евентуално ехокардиография.

Ако липсват данни за класическата улцер подобна диспепсия, болка (палпаторна или спонтанна)  в горния десен абдоминален квадрант или жълтеница не се налагат допълнителни изследвания за отхвърляне на билиарна или язвена патология.

Ако имаме данни за дисфагия пациентът се изследва както е посочено по горе.

Не е удачно извършването на нитратен тест, за да отдиференцираме коронарна от езофагиялна патология, защото и езофагиалните спазми се повлияват благотворно от приложението на нитрати (фалшиво положителни резултати). Желателно е вместо нитрати парентералното приложение на инхибитори на протонната помпа/Н2 блокери като диагностикум екс юванибус.

Лечението на езофагиалната гръдна болка е същото както антирефлуксното лечение при ГЕРД, при все че повечето пациенти нямат ГЕРД. Често се прилагат и трициклини антидепресанти като Имипрамин  доза 50 мг вечер еднократно с положителен терапевтичен ефект особено, ако се подозира соматизационно заболяване.

Абдоминална болка

Инервация на абдоминалните органи

Както и преди сме споменавали инервацията на абдоминалните органи е двойна: (1) от фибри на вегетативната нервна система, които започват от вътрешностите и перитонеума (весцерална болка) и (2) чрез фибри на ЦНС произлизащи от абдоминалната стена вкл.висцералният перитонеум и мезентеричната част на тнките черва (соматична болка).

ВИСЦЕРАЛНА БОЛКА: главната причина за появата на висцерална болка е увеличаването на вътреорганното налягане (в кухинните органи), разгъване на капсула на абдоминален орган и интензивните мускулни контракции. Висцералната болка обикновено е локализирана по по медиалната линия на абдомена и общо взето се охарактеризира като коликообразна.

СОМАТИЧНА БОЛКА: тя възниква главно при раздразване на париеталният перитонеум или мезентеричната част на тънките черва. Пунктум максимум съвпада с мястото на максималното възпаление и е типично продължителна болка без светли интервали между усилванията на болковият синдром.

Остра абдоминална болка

Остър абдомен

Острият абдомен се дефинира като тежкостепенна абдоминална болка с неясна етиология, която продължава няколко часа, която представлява хирургична спешност.

Главният симптом е спонтанната болка, която се описва или като колика или като постоянна болка. Под термина „остър хирургичен корем“ се подразбира наличие на изразено перитонеално дразнене или налични признаци на илеус. За разлика от коликообразната болка при острия холецистит или при механичният илеус (висцерална болка) при която пациентът може да се движи и обикновено е присвит към мястото на болката, при соматичната болка вследствие перитонит болният лежи неподвижно и избягва всяко едно движение. Важен признак за наличен перитонит е наличието на мускулен дефанс (твърд като дъска корем). При физикалният преглед е важно да отбележим дали е налично или не хепатално притъпление (липсва при пневмоперитонеум), дали има абдоминални шумове, които се генерират при нормална перисталтика (гробна тишина в абдомена при перитонит и високочестотни шумове с метален характер при механичен илеус). Трябва да се извърши ректално туше, а при жени и гинекологично изследване.

Най-честите причини за остър хирургичен корем са следните:

· Перфорация на стомашна язва

· Перфорация на дуоденална язва

· Остър панкреатит

· Остър холецистит

· Жлъчно каменен илеус

· Адхезионен илеус

· Умбиликална херния

· Феморална херния

· Ингвинална херния

· Остър апендицит

· Рак на дебелото черво

· Дивертикулит

Абдоминална болка, която е индикация за извършване на операция по спешност:

· Остър апендецит

· Механичен илеус

· Перфорация на язва/дивертикул

· Остър холецистит с перитонит

· Торзия (на оварии, оментум или генитален тумор)

· Руптура на фалопиева тръба (екстраутерина)

· Абдоминална травма (руптура на слезка или друг орган напр.черен дроб)

· Васкуларен проблем (мезентериална васкуларна обструкция, аортна аневризма, емболизация на оартното бифуркация)

Абдоминална болка, която не е индикация за операция по спешност:

· Остър панкреатит

· Остро възпаление или абдоминална колика

o Стомах (остър гастрит)

o Черва (остър ентероколит, остър дивиртикулит, болест на Крон, улцерозен колит, колон иритабиле)

o Жлъчен мехур (холецистолитиаза)

o Черен дроб (остър хепатит, остра конгестия на черния дроб)

o Урогенитални органи (ренална колика, цистопиелит, аднексит, овариална болка)

· Мезентериален лимфаденит

· Идиопатична интестинална псведообструкция

· Алергична абдоминална криза

· Фамилен пароксизмален серозит

· Остър перинефрит (синдром на Fitz-Hugh-Curts)

Абдоминална болка, която може да имитира остър корем:

· Ретроперитонеални причини

o Ренален и уринарен тракт

o Аортна аневризма

o Хематома

o Неоплазия

o Болест на Ормонд

· Торакални причини

o Пневмония /плеврит/

o Емболизъм

o Епиема

o Мокарден инфаркт

o Перикардит

o Езофагит

o Рептура на езофага

o Езофагиален спазъм

· Неврогенни

o Неврит/невралгия

o Болка поради спинално засягане

o Херпес зостер

o Табес дорзалис

· Метаболитни причини

o Порфирия

o Ендокринни заболявания /феохромоцитом, хиперпаратиреоидизъм, диабетна кетоацидоза/

o Хемохроматоза

o Хиперлипидемия

· Интоксикации

o Мед, арсен, талий

o Уремия

· Смесени причини

o Колагенози

o Хиперсензитивни реакции напр.серумна болест

o Остра хемолиза

o Инфекции на абдоминалната стена /травма, хематом/

o Ставни процеси в областта на тазобедрената става /коксатртоза или коксит/

Компликации на острия абдомен: най-често настъпва кардиоваскуларна недостатъчност поради електролитен и/или флуиден дисбаланс.

Интестинална абдоминална болка

Илеус

Илеуса може да се класифицира в 2 главни типа:

· Механичен илеус

· Паралитичен илеус

Механичен илеус

Механичният или обструктивен илеус предизвиква поява на коликообразна абдоминална болка, често с периумбиликална локализация. Абдоминалните колики, които се предизвикват от болезнени контракции на червата над мястото на запушването продължават от секунди до няколко минути, по това ги различаваме от жлъчната или гастрална колика, където болката продължава много по дълго. Остарата задръжка на газ и изпражнения винаги говори в полза на илеус и е най-ранният важен симптом заедно с болката и евентуалното повръщане. Палпацията на абдомина предизвиква поява на нова колика. ПОЧТИ ВИНАГИ НЯМА признаци за перитонит. Признаци за възпаление липсват или са минорни (лека левкоцитоза и нормално до леко увеличено СУЕ). Клиничната картина се променя в късните стадии, коликообразната болка става постоянна и се появават симптоми характерни за некроза на абдоминалната стена (перитонизъм, левкоцитоза и шок). Наличието на АСИМЕТРИЧЕН АБДОМЕН показва локализирано разтягане на кух абдоминален орган. Четири са главните симптома на механичният илеус:

· Повръщане

· Болка

· Метероизъм

· Задръжка на газове и изпражнения

Чревните шумове са обща взето подтиснати при аускултация и изчезват напълно когато илеуса прогресира до паралитичен.

Абнормалните чревни движения, които се предизвикват от интестинални стенози,могат да бъдат палпирани при някои от болните или могат директно да бъдат наблюдавани при огледа на пациентът.

Радиологично обзорната графия на абдомена без контрастна материя показва разширени интестинални бримки с флудни нива в тях още в ранен стадий (хидроаертични нива). При стеноза на колона проксималната му част (над стенозата/обструкцията) може да е разширена и могат да се видат хаустарциите – дистално от стенозата няма въздух в червата.

КОМПЛИКАЦИИ НА МЕХАНИЧНИЯТ ИЛЕУС: когато се наруши перфузията на абдоминалната стена се развива ПАРАЛИТИЧЕН илеус, който се проявява с постоянна болка, локален перитонит, шок и левкоцитоза. Кръвното налягане спада и пулса става бърз и често отслабен. Повръщане се появява във всички стадии. Задръжката на газове и изпражнения е класическа находка, обаче трябва да се има предвид, че при някои пациенти макар и рядко може да има диария.

ЧЕСТИ ПРИЧИНИ ЗА ПОЯВАТА НА МЕХАНИЧЕН ИЛЕУС: най-честата причина за поява на абдоминален илеус е предхождаща абдоминална хирургия (адхезионен илеус), неоплазми, хернии, волвулус, инвагинации и друга патология (болест на Крон, чужди тела, дивертикулоза, инфаркт на мезентериалната артерия).

РЕДКИ ПРИЧИНИ ЗА ПОЯВА НА МЕХАНИЧЕН ИЛЕУС:

· Синдром на горната мезентериална артерия – когато горната мезентерилна компресия притиска дуоденума и се наблюдава постпрандиално повръщане на храна и жлъчен сок, като повръщането се засилва когато пациентът е легнал или когато се изправи

· Мекелов дивертикул

· Ендометриоза – обикновено се локализира в сигмоидният колон

· Билиарно дигестивна фистула по която преминават жлъчните камъни може да доведе до поява на жлъчно каменен илеус; на ехографията се установява въздух в жлъчният мехур (пневмобилия)

· Идиопатична интестинална псевдообструкция, която се проявява клинично на вълни: бавно начало на абдоминална колика придружена от повръщане и тенденция към диария са типичните симптоми. Радиологично обаче не се установява интестинална стеноза. Има теденция към самоизлекуване

Паралитичен илеус

При паратичният илеус интестиналната мукоза е парализирана, но няма обструкция на лумена. Това инхибиране на мотарната интестинална активност не позволява транспорта на чреното съдържимо в гастроинтестиналният тракт. Абдомена е разтегнат и болезнен при палпация. Газовете не се елиминират и интестинални шумове не могат да се установят аускултаторно (мъртва тишина в адбомена). В по късните стадии се наблюдава и повръщане на течно стомашно съдържимо.

На обзорната графия на абдомена (без бариев сулфат) се установяват хидроаерични нива от търнкочревен и дебелочревен произход.

УСЛОЖНЕНИЯ: респирацията е подтисната поради наличната интестинална интоксикация и екцесивното разтягане на червата (диафрагма под голямо налягане). Наблюдава се тахикардия, хипотония и изпотяване/обезводняване.

Причините за поява на паралитичен илеус най-често са следните:

· Постоперативен (рефексна интестинална атония)

· Перитонит (след интестинална перфорация)

· Странгулационен илеус

· Сериозни инфекции

· Метаболитни заболявания (уремия, диабетна кома)

· Електролитни нарушения

· Пелвисна/спинална фрактура

· Ретроперитонеални заболявания (панкреатит или хематома)

· Мезентериална исхемия

· Неврологични заболявания

Перитонеална болка

Перитонит

Дифузният бактериален перитонит обикновено не представлява диагностична трудност: дилатиран абдомен, силно болезнен при натиск и отчетлива ребаунд палпаторна чувствителност са патогномонични за наличието на перитонит.

Фациес абдоминалис може да бъде често видяно при тези пациенти. Пациентите страдащи от перитонит избягват стоят като парализирани и избягват всяко едно движение, което обикновено е силно болезнено. Краката обикновено са свити в защитна позиция.

Интестиналните звуци липсват при аускултация; треската (ректалната температура е с 1-2 градуса по висока от аксиларната) и левкоцитозата са типични находки.

Най-честите причини за разватието на перитонит са перфорацията на дуоденална или стомашна язва. По рядко се касае за перфорация на тънко черво при налична тифусна инфекция, ТБЦ, грануломатозен процес, дивертикулит или апендицит.

При имунокомпрометирани пациенти клиниката можа да е оскъдна.

Олигосимптоматичен или асимптоматичен перитонит могат да се наблюдават при декомпенсирана чернодробна цироза или при теритонитис туберкулоза.

При сексуално активни жени острият перихепатит /синдром на Fitz-Hugh-Curtis/ - (чува се шум на хепатално триене) при пациенти с болка в горния десен абдоминален квадрант, като резултат на гонорея или хламидиална инфекция трябва да бъде взет също предвид при диагностичните разсъждения.

Химичен перитонит вследствие изливане на жлъчен сок /билиарен перитонит/ вследствие травматична или спонтанна руптура жлъчен мехур има сходна на гореописаната олигосимптоматична картина.

Рядко перитонита се развива вследствие на руптура на овариална киста или поради интраперитонеална хеморагия (от хепатом, васкуларна руптура или екстраутерина).   Още по рядка причина за развитието на перотината е фамилната Средиземноморска треска (пароксизмален полисерозит или периодичен перитонит) – автозомно рецесивно заболяване, което се проявява с епизодачна траска, перитонит и/или плеврит, което засяга предимно пациенти живаещи в Средиземноморският регион. Компликацията на периодичният перитонит е развитието на амилоидоза с ренална недостатъчност.

Абдоминална болка поради васкуларни причини

Мезентериален инфаркт и абдоминална ангина

Една от най-тежките коремни болки се дължи на трамботичната оклузия на мезентериалната артерия (мезентериален инфаркт). По определение болката е постоянна, но се наблюдава на практика и коликообразната й екзацербация. На площ е по дифузно локализирана отколкото болката при холелитиаза/нефролитиаза. Абдомена е чувствителен на палпация, но в повечето случаи няма ребаунд чувствителност. В по късния стадий интестиналната исхемия започва да доминира в клиничната картина: левкоцитоза, кървава или не диария, треска, перитонит и итестинална атония.

Тази диагноза може да се потвърди рентгенологично: изтъняване на интестиналната стена порвъночално, а в по късен етап газ в интестиналната стена и в разклоненията на порталната вена. Дуплекс сонографията може да потвърди диагнозата, а ангиографията на мезентериалната артерия я доказва.

Причините за емболизацията на мезентериалната артерия, като изключим голямата група на тромбофиличните състояния са предимно атеросклеротични и сърдечни: предсърдно мъждене, валвуларни сърдечни заболявания, кор бовинум, левокамерна постинфарктна аневризма и евент.ендокардит. НЕОКЛУЗИВЕН МЕЗЕНТЕРИАЛЕН ИНФАРКТ се наблюдава при шок/хипоксемия и/или силно изразена сърдечна недостатъчност.

АБДОМИНАЛНАТА АНГИНА се предизвиква от атеросклероза на мезентериалната артерия. Клинично се манифестира с болка след нахранване, която се наблюдава 20-30 минути след нахранване и продължава 1-2 часа. Обикновено пациентите страдат и от друго атеросклеротично обусловено артериално заболяване като ИБС и периферно васкуларно заболяване. Диагнозата може да бъде потвърдена от Дуплекс сонографията или ангиография.

Абдоминална болка плюс окултни кръвоизливи и диария след физически упражнения също най-често се дължи на мезентериална исхемия (стомах на културист).

Аортоилиачен стеалт синдром

Ако след продължително ходене се появи абдоминална болка трябва да обсъдим наличие на аортоилиачен стелт синдром. Касае се за аортна обструкция под нивото на мезентериалната артерия. Патогномонично е характерна комбинацията от клаудикацио и абдоминална болка, като клаудикациото е първа манифестация.

Аневризма на абдоминалната аорта

Поради важността си този аспект на абдоминалната болка е обсъждан в дейтали в някокло статти, които са налични на сайта.

Аневризмата на абдоминалната аорта, която е в еволюция предизвиква поява на много силна абоминална болка. В средата на абдомена се палпира пулсираща туморна маса. Копресията или оклузията на артериите, които са заангажирани в аневризмата предизваква мезентериална и/или ренална исхемия.

Над аневризмата се аускултира систолен абдоминален шум, на ехографията може да се установи сводобно подвижна течност в абдомена. Диагнозата се потвърждава компютърно толографски и/или ангиографски.

Аортната дисекация, която започва от торакалната аорта в 25% причинява и абдоминална болка. Симптоматологията зависи от локализацията. Комбинацията от гръдна болка плюс хипертонична криза и остра епигастрална болка трябва да ни наведе на мисълта за руптура на аортата.

Тромбоемболизъм на мезентериални и портални вени

Началото на болковият синдром при венозна мезентериална оклузия е по бавен като еволюция отколкото при аортна оклузия. Болката е постоянна като характер и може да бъде тежкостепенна. Мелена се развива веднага след началото на запушването, за разлика от аортната оклузия. Диагнозата обикновено се поставя на хирургичната маса.

Тромбозата на порталните вени и сравнително рядко срещана патология, която почти винаги е асоциирана с налично абдоминално заболяване (панкреатит, апенцидит или скорошна абдоминална хирургична операция). Клинично се манифестира с болка в десния горен абдоминален квадрант, локален дефанс на мускулатурата, кървава диария и спленомегалия.

Спленална болка

СПЛЕНАЛЕН ИНФАРКТ: да се подозира при наличие на предсърдно мъждене, еднокардит или тромбофилия. Манифестира се чрез внезапно появила се силна болка в горния ляв абдоминален квадрант. Може да има, но може и да няма локален дефанс, болката се засилва при дишане! Шум на спленално трене се появява едва след 24-72 часа, и е важна диагностична находка.

СПЛЕНАЛНА РУПТУРА: най-честата причина у нас е травмата на абдомена (пътно транспортно произшествие или падане от височина, в Африка най-честата причина за спленалната руптура е маларията). Манифестира се чрез болка в горен ляв абдоминален квадрант, която ирадиира най-често към лявото рамо и хеморагичен шок в по късен стадий.

ІІІ Ретроперитонеална болка

Ретроперитонеалната болка ирадиира към гърба, лумбалният регион (двустранно), и най-често вентрално.

Спиналните заболявания трябва да бъдат изключени първи!

Ретроперитонеалната болка може да бъде класифицирана както следва:

· Остра или хронична

· Причинена от малигнени или бенигнени заболявания

· Причинена от ренални или неренални заболявания

Най-важните етиологични причини са:

· Реналната колика

· Папиларна некроза

· Нефролитиаза с различните й етиологии

Ретроперитонеална фиброза

Манифестира се чрез тежкостепенна болка ниско долу в гърба.

Може да бъде класифицирана както следва:

· Идиопатична – болест на Ормонд

· Симптоматична ретроперитонеална фиброза,вследствие:

o Инфламаторни процеси като панкреатит, дистален илеит, дивертикулит, ТБЦ спондилит, апендицит, възпалена аортна аневризма

o Тумори: малигнени лимфоми, метастази в лимфни възли (тестикуларни или овариални тумори, последствия от радиотерапия)

o Някои лекарства напр.Метилсерегид

o Уни- или билатерална уретрална обструкция

Ако няма уретерална обструкция следните ДД фокуси трябва да бъдат взети предвид:

· Остър ретроперитонеален апендицит

· Абсцес на псоасният мускул

· Ренален инфаркт

· Ретроперитонеален хематом (травматично индуциран или вследствие на антикоагулантна терапия)

· Тумор на Улмс (при деца)

· Аортна дисекация

· Вертеброгенни причини (заболяване на междупрешленните дискове и/или спондилит – да се има туберкулозата предвид като етиологична причина, а от друга страна трябва да се има предвид, че понастоящем най-честата причина за туберкулозата е ХИВ инфекцията)

ІV Абдоминална болка вследствие интоксикация и поради системни заболявания

Тежкостепенна абдоминална колика може да се дължи на отравяне с мед, няма ребаунд чувствителност при палпация.

Порфирии

За порфирия трябва да се съмняваме при пациенти с неясна рекурент абдоминална болка. Тук има и положителна фамилна анамнеза за порфирия. В някои случаи абдоминалната болка се предизвиква от прием на определени лекарства и се придружава от неврологични и/или дерматологични манифестации (фотосенсибилизация). Често абдоминалните колики при порфирията са повод за ненужни хирургични интервенции.

ПАТОГЕНЕЗА: порфириите са наследствени заболявания в метаболизма на хема. Порфириите се класифицират в зависимост от мястото в което има свръхпродукция и акумулация на прекурсорите на хема. В последните години се установиха точните генетични/ензимни дефекти отговорни за появата на отделните форми на порфириите.

V Абдоминална болка при други заболявания

Абдоминалната болка може да бъде водещ симптом при много системни заболявания!

Метаболитни и ендокринин заболявания

ДИАБЕТНАТА ПРЕКОМА често се придружава от тежостепенна епигастрална болка, често придружена от обилно необлекчаващо се повръщане. Диференциалната диагноза включва: (1) язвена перфорация; (2) холецистит и (3) остър панкреатит.

При пациентите с ЕКЗАЦЕРБАЦИЯ НА НАЛИЧНОТО ИМ ЕНДОКРИННО ЗАБОЛЯВАНЕ често има абдоминални крампи асоциирани с повръщане/диария. В частност тиреотоксикозата, острият хиперпаратиреоидизъм, феохромоцитома и болестта на Адисон трябва да бъдат взети предвид в диференциалната диагноза.

Тежки абдоминални крампи има при ФАМИЛНАТА ХИПЕРЛИПИДЕМИЯ, тук обаче има дерматологични манифестации на страданието (ксантоми, липиден ретинит и рядко хепатоспленомегалия).

ТРАНЗИТОРНАТА ХИПЕРЛИПИДЕМИЯ при АЛКОХОЛИЦИ се придружава от ЖЪЛТЕНИЦА и ХЕМОЛИТИЧНА АНЕМИЯ (синдром на Зиеве). Същите находки могат да бъдат наблюдавани и при АЛКОХОЛНИЯТ ХЕПАПИТ.

Гръдни заболявания

Епигарстрална болка се наблюдава при ОСТРИЯ ДОЛЕН МИОКАРДЕН ИНФАРКТ.

ОСТРИ ПУЛМОНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ като: ПЛЕВРИТ, ПНЕВМОНИЯ, СПОНТАНЕН ПНЕВМОТОРАКС и БЕЛОДРОБЕН ТРОМБОЕМБОЛИЗЪМ могат да протекат с абдоминална болка.

Чернодробни заболявания

Чернодробната неоплазия, а също така и десностранната сърдечна недостатъчност придружена от чернодробна конгестия могат да се манифестират с тежкостепенна абдоминална болка (предимно епигастрално локализирана).

Колагенози

Тези заболявания предизвикват абдоминална болка поради засягане на малките и средни по размер кръвоносни съдове. Васкуларната обструкция при СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОДЕС и ПАНАРТЕРИИТИС НОДОЗА е следствие на микро/макро инфаркти в някои органи напр.слезка или панкреас или в резултат на образуване на язви в гастроинтестиналният тракт с кореспондиращите на това компликации (хеморагии, перфорация и/или стенози).

Абдоминална болка се наблюдава при някои ревматологични заболявания като ПУРПУРА НА ШЬОНЛАЙН ХЕНОХ и СИНДРОМ НА БЕХЧЕТ.

Гастроинтестинални оплаквания и признаци на илеус, перфорация или перитонит може да се наблюдава при млади мъже страдащи от синдрома на Кохмайер – Дегос (малигнена атрофична папулоза). Причината за облителиращата ендотелна реакция в малките артерии, артериолите и вените е неизвестна.  Това рядко заболяване е с фатален край.

Хематологични заболявания

Абдоминалната болка се наблюдава при холелитиазата, която се развива следствие на конгениталната сфероцитоза, нефролитиазата при левкемия, спленалните реакции при полицитемия, ретроперитонеалната или интестиналната хематома при коагулопатиите.

Алергични реакции

При алергичните реакции абдоминалните симптоми могат да предхождат появата на дерматологичите изменения. При алергичните реакции може да има продължителна бъбречна болка, която е с характеристика на бъбрчена колика.

Инфекциозни заболявания

Абдоминалните оплаквания се наблюдават при почти всички остро протичащи инфекции и варират от загуба на апетит до тежкостепенна абдоминална болка. Абдоминална болка се наблюдава също така и при повечето паразитни инфекции.

Неврогенна абдоминална болка

Абдоминалната болка може да бъде манифестация на различни неврологични заболявания:

· Табес дорзалис (третитечен невросифилис)

· Интеркостална невралгия

· Проксимална асиметрична диабетна полиневропатия

· Пудентална невралгия

· Кокцигодиния

· Радикулерен синдром

· Херпес зостер

VІ Хронична абдоминална болка

Болка с произход от стамаха и тънките черва

Болката с произход от стомаха и тънките черва може да бъде класифицирана като:

· Остър или хроничен гастрит

· Функционални стомашни оплаквания

· Улцерозни заболявания (стомашна/дуоденална язва)

· Стомашен карцином

· Редки заболявания

· Компликации на общи заболявания

Диференциалната диагноза се базира на анамнезата, клиничните находки, образните изследвания (ендоскопия, радиологични изследвания) и биопсията с хистология.

Остър гастрит

Манифестира се чрез дифузна персистираща епигастрална болка, често с кресчендо характер. Храненето интензифицира болковият синдром. Повръщането донася частично облекчение на пациентът. Стомашните оплаквания се придружават от интестинални манифестации като метеоризъм и/или диария.

Ерозивният гастрит е важна причина за появата на хематемеза.

ЕТИОЛОГИЯ: най-често са касае за Хеликобактер пилори инфекция, но също така и от други нокси (микобактерии, луес), вируси (цитомегаловирус предимно при пациенти с ХИВ инфекция, херпес симплекс инфекция), паразитни или фунгиални инфекции, хранителни отравяния (стафилококус ауреус токсин), алкохол, стрес, лекарства (НСПС, кортикостероиди и много други).

Гастрита най-често се обсъжда като първично заболяване при все, че често е проява на системни заболявания. Следните разсъждения трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза:

· Всяко сериозно заболяване може да се прояви с гастритна симптоматика като гадене/повръщане, загуба на апетит и повръщане

· Тези симптоми се наблюдават често при уремия

· Острите и/или хронични чернодробни заболявания могат да се прояват с гастритна симптоматика

· Конгестивният гастрит е манифестация на сърдечно заболяване или портална хипертония трябва да се обсъди при пациент със сърдечно или чернодробно заболяване

· Често лекарствата са причина за поява на гастритна симптоматика класически пример за това е „дигоксиновият гастрит“, който може да се развие няколко дни след преустановяване приема на дигиталис съдържащи препарати

· Алергичният гастрит се развива вследствие алергични реакции към храна особено млечни протеини, яйца, шоколад и някои цитрусови плодове. Често тук има и системна реакция: бронхоспазъм, тахикардия, хипотония, главоболие и/или уртикария

Хроничен гастрит

Тип А, Б и С хроничен гастрит трябва да бъдат отдиференцирани.

Тип А хроничен гастрит

Тип А хроничен гастрит е автоимунен по характер и засяга предимно тялото на стомаха и стомашният фундус. Обикновено се асоциира с пернициозна анемия. Типични са автоантителата срещу париеталните клетки и интризинг фактора. Нивата на гастрин са увеличени. Повишен е риска от развитие на стомашен карцином.

Тип Б хроничен гастрит

Тип Б хроничен гастрит е бактериален по характер, засяга се антрума на стомаха и типично се предизвиква тот наличие на Хеликобактер пилори инфекция. По чест е от хроничен гастрит тип А и се асоциира с по висока склонност към развитие на улцерации и мукоза асоцииран лимфом (МАЛТ лимфом).

Тип С хроничен гастрит

Тип С хроничен гастрит е т.нар.“химичен гастрит“,който най-често се предизвиква от рефлукс на жлъчен сок в стомаха (билиарен гастрит) или на дуоденално съдържимо (рефлукен гастрит). Към този тип гастрит стада и лекарствено индуцираният хроничен гастрит.

Редки в практиката са ЛИМФОЦИТНИЯТ, ЕОЗИНОФИЛНИЯТ и ГРАНУЛОМАТОЗНИЯТ ГАСТРИТ.

Гиганският хипертрофичен гастрит (болест на Менетриер) се дължи на масивна фовеоларна хиперплазия. Тук имаме загуба на протеини чрез стомашното/чревното съдържимо (ексудативна ентеропатия), което има за последствие развитието на хипопротеинемична едема (често аназарка). Причината за болестта са неизвестни. Често не може да се отграничи от интрамурален солиден тумор.

Раздразнен стомах (функционална диспепсия)

Продължителна абдоминална болка, загуба на апетит, гадене и често поръщане са главните оплаквания. Храненето екзацербира симптомите. Липсват ендоскопски данни за улцерация, което е главният диференциално диагностичен признак.

Язви

Главната причина за появата им е инфекцията с Хеликобактер пилори. Ерадикацията на тази нокса не само води до епителизиране на лезиите, но и предотвратява новата им поява, както и развитието на язвените компликации. Около 10% от пациентите инфектирани с Хеликобактер пилори ще развият язвена болест, което показва че сама по себе си тази инфекция не е улцерогенна нокса. Стреса, тютютнопушенето и генетичната предиспозиция също играят роля в развитието на тази патология.

Силно локализираната болка е характерна за язвите, за разлика от тях болката при гастрита и раздразнения стомах е по дифузна. Повечето пациенти могат да локализират пунктум максимум на болката чрез използване на един пръст на ръката. Пунктум максисум при гастрална язва е локализиран наляво от медиалната стомашна линия и надясно от нея при дуоденална язва. При язвената болест почти никога не се наблюдава гадене, за разлика от билиарната колика. Апетита не е засегнат за раззлика от гастрита и карцинома. При нетипична характеристика на болката трябва да се обсъдят услогенията на язвената болест:

· При продължителна болка с ирадиация към гърба – да се мисли за пенетрация

· При наличие на гадене/повръщане – да се мисли за стеноза

Болковата атака при язвена болест може да се провокира (по подобие на гастрита) от стрес, алкохол или лекарства.

Диагностичен тест от първа линия е горната флексибелна ендоскопия. Радиологично тази диагноза се поставя все по рядко (търсим наличие на язвена ниша). Около 85% от язвените ниши са локализирани по малката извивка на стомаха, а 15% са локализирани по голямата стомашна извивка.

Над 95% от дуоденалните язви са локализирани в дуоденалният булбус. Ако не се лекуват имат склонност към самоизлекуване и нова поява. В 95-100% има хеликобактер инфекция. Болковият синдром се наблюдава 60-180 минути след нахранване. Асимптоматичните язви са чести. Колпликациите са пенетрация към панкреаса (ирадиация на болката към гърба), перфорация и хеморагия.

Пиковата възраст в която се появава стомашата язва е 6-тата декада от живота или средно 10 години след поява на дуоденалната язва. Мъжете са засегнати по често от жените. Бенигнените стомашни язви са локализирани предимно в корпуса на стомаха. Болката се увеличава след нахранване.

Следните заболявания, могат да индуцират язви в стомаха/дванадесептопръстника:

· Чернодробна цироза

· Хронична обструктивна жълтеница

· Хроничен панкреатит

· Хронично чернодробно заболяване, особено ХОББ

· Хронична бъбречна недостатъчност

· Генерализирана атеросклероза

· Полицитемия вера

· Хиперпаратиреоидизъм

· Болест на Къшинг и други състояния, които се съпровождат със свърхпроизводство на кортикостероиди

· Системна мастоцитоза

Синдром на Цьолингер Елисън

Язвите са компликация на синдрома на Цьолингер – Елисън. Гастринома (произлизащ от дуоденалните Ж клетки или непанкреасните бета клетки) чрез свръхпродукцията на гастрин увеличава секрецията на стомашни киселини, което води до формирането на язвите.

Синдром на Цьолингер – Елисън трябва да бъде обсъден при следните пациенти:

· Пептични язви с атипична локализация (езофаг, постбулбусни и юенални), както и при мултиплени язви

· Водна диария с или без стеаторея с или без хипокалемия.

· Гастрална хиперсекреция поради увеличено образуване на гастрин

· При пациенти с мултиплена ендокринна аденоматоза тип І (синдром на Вермер); синдрома Цьолингер – Елисън трябва да се подозира при пациенти с данни за хиперпаратиреоидизъм

· При пациенти с масивна хиперхлорхидрия и нива на гастрин над 1000 пикограма/дл

Стомашен карцином

Около 85% от стомашните карциноми са аденокарциноми. Стомашният карцином може да се развие като обемен процес или инфилтративен процес (линитис пластика). За разлика от язвената болест тук симптоматиката е по атипична. Първо се проявяват най-често конституционалните симптоми (астено адинамията и консумативният синдром). Анемията е желязодефицитна и се появява седмици или месеци преди болковата манифестация. Повръщането е типично за туморите на антрума или кардията. Кардиачно локализираните стомашни карциноми прорастват към хранопровода и предизвикват поява на дисфагия. Карцинома е папируем само в напрадналите стадии. Ендоскопията и биопсията са главните диагностикуми.

Редки стомашни заболявания

Малигнен лимфом

Малигненият лимфом е сходен тумор на гастралният карцином. Първичният стомаше лимфом е много рядък тумор, но стомаха е честа екстранодална локализация на НеХочкиновият лимфом. Прогнозата на стомашният лимфом е малко по добра от тази на стомашният карцином. Инфекцията с хеликобектер пилори се асоциира с развитието и на МАЛТ лимфом. Еродикацията на инфекцията води до регресия на МАЛТ лимфома при половината от пациентите.

Лимфома на търнките черва може да доведе до поява на шпру.

Лейномиома

Това е рядък тумор, манифестира се чрез редидивиращи хеморагии. Често улцерира централно. Диагностира се както рентгеналогично така и ендоскопски.

Гастроинтестинален стромален тумор

Около 60-70% от тези тумори са със стомашна локализация.Класифицират се като лейномиоми и лейносаркоми.

Интестинална полипоза

По чести са при пациентите с хроничен атрофичен гастрит, особено при тези с пернициозна анемия. Оплакванията са нехарактерни. В зависимост от локализацията полипите могат да се представят с гастритна симптоматика, могат да доведат до неочаквана стеноза, а могат и да са дълго време асимптоматични. Хамартомни полипи се развиват и в колона и тънките черва при синдрома на Peutz – Jeghers, както и при ювенилната полипоза. Малигнизират.

Хиатална херния

Най-чести са параезофагиалните хернии, които се приплъзват през езофагиалният хиатус. Една част от стомаха се транслокира през диафрагмата в гръдният кош. Тази транслокация обикновено се комбинира с хроничен гастрален волвулус. Около 30-40% от пациентите са асимптоматични, но компликациите включват както странгулация така и хеморагична анемия.

Болка с произход от колона

Тук трябва да имаме предвид 4 сравнително често срещани заболявания:

1. Раздразнено дебело черво

2. Хронично инфламаторно чревно заболяване

3. Дивертикулоза на колона

4. Рак на колона

Болка с произход от черния дроб и жлъчната система

Най-често се касае за билиарна колика, чиято поява се предизивиква от прием на богата на мазнини храна. Тук болковият синдром има бърза еволюция (за няколко минути достига своя максимум), за разлика от болката при язвената болест, която прогресира за няколко часа. Термина БИЛИАРНА КОЛИКА не винаги е коректен, защото често се касае за болка с продължителност няколко часа. Ирадиацията към дясното рамо и/или гърба е типична. Най-честият придружаващ симптом е гаденето/повръщането.

В дифернциално диагностично отношение трябва да се имат предвид:

1. Десностранна ренална колика

2. Тромбоза на мезентериални вени/артерии

3. Остро възпаление на дорзално и краниално разположен апендицит

4. Дуоденална язва

5. Хепатит

6. Панкреатит – последните две заболявания често предизвикват билиарна обструкция

7. Острия перихепатит, който се набюлдава при млади жени често се бърка с билиарна колика

Няколко чернодробни заболявания могат да бъдат вторични на холелитиазата:

1. Холангит

2. Чернодробен абсцес

3. Вторична билиарна цироза

Болести на панкреса

Най-важните симптоми, които показват наличие на панкреасно заболяване са:

· Болков синдром

· Холестаза

· Консумативен синдром

· Захарен диабет

· Диария/стеаторея

Острия/хроничен панкреатит, както и рак на панкреаса за трите главни заболявания, които трябва да имаме предвид.

Острия и хроничен панкреатит в ранните си стадии имат идентична клинична картина. Излекуването на холелитиазата води до излекуване и на острия панкреатит и предотвратяване на рецидивирането му.

Типично за хроничния панкреатит е наличието на екзокринна/ендокринна функция, която често е комбинирана с панкреасни калцификати, които се появяват средно 5 години след началото на процеса. Около 50% от неалкохолните хронични панкреатити са неболезнени и се манифестират чрез появата на захарен диабет и/или малабсорбционен синдром/диария (стеаторея). Билиарните панкреатити обикновено не хронифицират!

Рядка патология, която се установява в практиката са кистите на панкреаса, които се класифицират като:

1. Конгенитални панкреасни кисти, които обикновено се асоциират с бъбречни и чернодробни кисти

2. Кистоаденома

3. Ретенционни кисти (появяват се в резултат на интрапанкреасна обструкция на дуктус)

4. Псевдокисти (образуват се в резултат на панкреасна некроза и не съдържат епителиум)

За карцином на панкреаса трябва да мислим при възрастни хора с абдоминална болка (средна възраст на появата 55 години), при които няма налични стомашни/хепатални заболявания. В 70% рака на панкреаса е локализиран в главата му. Класическата триада при карцином на главата на панкреаса е:

1. Периумбиликална абдоминална болка

2. Консумативен синдром

3. Прогресираща жълтеница (тъмна урина, бели изпражнения и генерализиран сърбеж)

Болка и консумативен синдром (без жълтеница) са главните проявления на непапиларните карциноми на панкреаса.

Палпируемите тумори на панкреса са предимно кистаденома и кистаденокарцинома, които се наблюдават предимно при жени на средна възраст.

Допълнително препоръчвани статии:

· Диспепсия

· Анамнеза и физикално изследване - гадене и повръщане