Обдишване на пациентът

Поддържането и протектирането на въздухопроводните пътища с цел осигуряване на адекватна вентилация, както и да се сведе до нула вероятността за аспирация в дихателата система си е цяло изкуство, но което посвещаваме настоящата статия.

Обдишването на пациентът се осъществява чрез:

1. Лицева маска тип Амбу

2. Супраглотични приспособления като ларингеална маска

3. Трахеална интубация

Анатомия на ларинкса

Ларнкса представлява сфинктер между фаринкса и трахеята. Той започва от основата на езика и стига до трахеята и лежи върху С3-С3 шийните прешлени /по високо е разположен при деца и жени/. Отгоре е покрит от депресорния мускул на хиалоидната кост, щитовидната жлеза и крикотироидните мускули. „Скелета“ му се състои от няколко хрущяла свързани с филаменти: (1) тироиден; (2) крикоиден; (3) два антеноидни; (4) два конусовидни (на Санторини); (5) два кунеиформени (на Висберг) и от епиглотиса.

Повърхността на ларинкса се простира от горната ларингеална апертура до долния ръб на крикоидният хрущял. Под повърхността на ларингеалната мукоза преминава вътрешният ларингеален нерв, който може да бъде блокиран от приложението на локални анестетици като Лидокаин шпрей.

Предверието на ларинкса е горната част от кухината му и се простира от епиглотиса до вентрикула на ларинкса (вестибуларната му част).

Вокалната част на ларинкса (гласните струни) започват от тироидният хрущял отпред и завършват в в кореспондиращата задна част от ларенгиалната стена. Над пространството на гласните връзки (лява и дясна) лежи на индивидуално за всеки отстояние туберкула на епиглотиса (обикновено това разстояние е 2.3 ст. при мъжете и около 1.7 ст.при жените; при деца е още по малко). Размера на глотиса също е с индивидуални различия и зависи и от тонуса на мускулатурата, която го контролира. Когато има спазъм глотиса облитерира (стеснява) горепосоченото пространство.

Горния ларенриален клон на вагуса се разделя на ВЪТРЕШЕН ЛАРИНГЕАЛЕН НЕРВ (осигурява сензориката от епоглотиса до тгласниту струни) и на МОТОРЕН ВЪНШЕН ЛАРИНГЕАЛЕН НЕРВ, който осигурява моториката на крикоидният мускул и долния констриктор на фаринкса. Това разделяне става в областта на хиалоидната кост. Външният ларингеален нерв може да бъде лигиран по невнимание по време на тироидектомия (при лигирането на горните тиреоидни съдове), което предизвиква частична загуба/промяна на гласа.

Рекурент ларингеалнитя нерв (също клон на вагуса) инервира останалите вътрешни мускули и осигурява сензориката на мукозата под гласните струни. Рекурент ларингеалният нерв съдържа както абдукторни така и атдукторни фибри, но ако е увреден абдуктор парализата е много по силна отколкота ако са увредени атдукторните влакна. При билатерална увреда се развива инспираторен стридор има и затруднен говор.

Пълната парализа на рекурент ларингеалният нерв и горния ларингеален нерв едновременно води до парализа на гласните връзки в позиция между абдукция и аддукция.

Локалната аналгезия на ларинкса води до частична/временна промяна в гласа.

Всички сензорни нервни импулси от ларинкса достигат нуклеус солитариус в медулата.

Ларинкса се кръвоснабдява от ларингеалните клонове на горната и долна тироидна артерия, като нерви и артерии вървят заедно по едни и същи анатомични пътища.

Предварителен оглед

Резонно е да се осведомим предварително и да огледаме шията за наличие на белези вкл.от стари изгаряния или следи от радиотерапия на врата, главата или гръдният кош.

Важно е също така да добием информация за това дали езика, долната челюст и врата са с нормални размери, а също така дали е достъпна крикотироидната мембрана.

Ако устата не моге да се отвори повече от 3 сантиметра и/или има редуциран атланто окципитални движения (напр.поради налични шийни ошипявания или болест на Бехтерев) това е индикатор за трудна интубация.

Поддържане на дихателните пътища

Лицева маска

Обдишването с ларингеална маска е подходящо при кратковременни процедури, когято НЯМА ПОВИШЕН РИСК ОТ АСПИРАЦИЯ!.

Ресукцитацията на пациента първоначално започва също с лицева маска, особено когато се прецени че слагането на ларингеална маска няма да е ефективна мярка.

Неадекватна манипулация с лицева маска имаме тогава когато въпреки приложението на 100% кислород не е възмоно да се поддържа кислородна сатурация над 90%.

Проблемна вентилация с лицева маска има при пациенти:

1. С боди мас индекс над 26

2. При пациенти без зъби и/или с неизвадена протеза

3. При пациенти на възраст над 55 години

Ларингеална маска

Ларингеалната маска е въведена в практиката през 1988 година и е особено удачна за употреба в педиатрията.

Преди употребата й се намазва с лубрикант.

След индукция на анестезията с пропофол (който подтиска и ларингеалните рефлекси) се налага ларингеалната маска.

Понастоящем има разработени над 15 супраглотисни приспособления, които улесняват обдишването.

Трахеална интубация

Показанията за трахиална интубация са:

1. Поддържане на дишането при обструкция или ларингеален спазъм

2. Да се протектират дихателните пътища срещу аспирация на стомашно съдържимо или кръв

Техниката за правилно извършване на трахеална интубация се учи в практически упражнения, тук само ще споменем основни теоретични положения:

Оптимална позиция на главата и врата

Трябва главата да е флексирана дорзално.

Оптимална мускулна релаксация

Това е важен момент, най-често се ползват мускулни релаксанти, по рядко локална анестезия.

Оптимален избор на дихателна тръба

При възрастни пациенти се ползват предимно размер 7/7.5 или 8-ми (по рядко). При деца се ползват по малките размери в зависимост от възрастта и телесното тегло.

Назотрахеална интубация

Към назална интубация се пристъпва когато оралната интубация е трудна. Извършва се под директен ларингоскопски контрол.

Потвърждение за извършване на правилна интубация

Аксиомата е „ако имате съмнения – екстубирайте“. Потвърждението за правилна интубация трябва да бъде направено веднага след извършването на интубацията.

Ако сте попаднали в езофага веднага екстубирайте и обдишането на първо време трябва да става чрез лицева маска.

Трахея или главен бронх ?

Средното разстояние от карнията в белите дробове до предните резци е около 27 сантиметра при мъже и 23 сантиметра при жените.

Ако сте попаднали в главен бронх ще има асиметрия в дихателните движения и унилатерални белодробни шумове, ако сте попаднали в трахеята ще има симетрични билатерални движения на гръдният кош и симетрични белодробни звуци.

Ако сте попаднали в главен бронх не се извършва екстубация, а просто се издърпва малко нагоре дихателната тръба до около 20-21 сантиметра и след това дихателната тръба се фиксира.

Компликации при интубацията

Някои от тях могат да са фатални!

Директна травма

Директната травма може да бъде на устните, венците, езика, фаринкса, увулата или ларинкса и води до хриптене и/или дисфагия.

При назална интубация може да се разкъса назален полип или да се предизвика епистаксис.

Рядко дирактната травма може да доведе до поява на медиастинит или медиастинален емфизем.

По често се увреждат ларингеалните мускули и/или лигаменти.

Увреда на нервите

Парализа на рекурент ларингеалният нерв след интубация води до поява на гласна парализа.

Фрактура-сублуксация на цервикални прешлени

Най-често се получава при предварително налична увреда на цервиталните прешлени/стави или лигаменти напр.при ревматоиден артрит, болест на Бехтерев или синдром на Даун.

Инфекции

Синузит и/или среден отит могат да се развият след назотрахеална интубация. По рядко се развива бактеремия.

Трахеална руптура

Може да се наблюдава както при възрастни така и при деца.

Обструкция на дихателната тръба

Чуждо тяло, кръвен съсирек или мукус от дихателните пътища могат да доведат до обструкция на дихателната тръба.

Остър оток на глотиса

Наблюдава се рядко по време на интубация, най-често пациентите страдат от остър ларингит. По често се развива при деца и подрастващи. СЕДАТАЦИЯТА В СЛУЧАЯ Е ПРОТИВОПОКАЗАНА. Налага се екстубация и нова интубация с дихателна тръба с по малък номер, много рядко се налага извършване на трахеостомия.

Ларингеална улцерация и формиране на гранулом

Това е рядка компликация, която може да се развие и при субглотиса при деца. Последиците може да са фиброза, стеноза и/или остеомалация. Гранулом се развива най-често след ектсубация.

Кардиоваскуларни компликации

Интубацията може да доведе до промени в сърдечната честота и кръвното налягане. Же да се промени (най-често увеличи) дори вътреочното налягане, най-рядко се увеличава интракраниалното налягане. Наблюдава се и повишено отделяне на ендорфини.

Тези промени трябва да се имат предвид при пациентите с исхемична болест на сърцето, аневризма /камерна или аортна/, както и при офталмохирургична намеса.

Тези негативни кардиоваскуларни ефекти могат да бъдат минимизирани чрез приложението на: (1) Фентанил в доза 2 до 6 гами/кг; (2) Лидокаин в доза 1 до 1.5 мг/кг венозно или (3) есмолол /бета блокер/ в доза 50 до 100 гами/кг.

Ако се прецени, че пациентът е високрисков за развитие на тези компликации може да се наложи премедикация с АСЕ инхибитори и/или Нифедипин /10 мг да се сдъвчи/.

Фиброоптична интубация

Все още неразпространена у нас, при все че първата такава е извършена през далечната 1967 година. Често за извършването й се изисква обща анестезия.

Естубационни проблеми

Резидуална мускулна парализа

Тя се представя клинично като респираторна недостатъчност и по рядко като придружаващ ларингоспазъм. Овладява се чрез приложение на 100% кислород чрез фациална маска, реинтубация или приложение на Неостигмин.

Кардиоваскуларни нарушения

Екстубацията се асоциира с развитието на хипотония и/или тахикардия. Тази симптоматика се овладява от приложението на краткодействащи бета блокери или Лидокаин в доза 1 мг/кг/венозно.

Ларингоспазъм

По принцип това е животозастрашаваща компликация. Овладява се от приложението на 100% кислород или ниски дози Пропофол /10 до 30 мг обща доза/. За профилактика на тази компликация може да се приложи преди екстубацията 1 до 2 мг Мидазолам или венозен нитроглицерин в доза 4 гами/кг.

Белодробен оток

Овладява се чрез реинтубация и приложение на позитивно крайно инспираторно налягане.

Извършването на крикотиротомия ще е обект на друга статия.