Печат
Посещения: 16769
 

 Целта на предопаритивнотоизследване на болният е да се редуцира рискът от постоперативна смъртност, както и да се намали стойността на операцията.

 Всички пациенти, на които им се налага извършване на опирация подлежат на предоперативен преглед от анестезиолог !

 Подход към здрав пациент

 Целта на прегледа е да се изработи най-добрият анестезиологичен план за пациентът. Прегледът е от помощ на анестезиологът да да идентифицира потенциални компликации по време и след анестезията.

 Подходът към пациентът започва с внимателно снета, пълна анамнеза и физикален преглед (възможно е да не се налага извършването на лабораторни тестове).

 Все пак обема на изследванията зависи и от това каква операция ще се извършва: например ако операцията ще е по повод на тънкочревна обструкция, трябва да се отчете аспирационният риск и да се предприеме бърза анестезиологична индукция; ако се налага пулмонална резекция то трябва да се установи състоянието на пулмоналната функция предоперативно; ако се налага извършване на каротидна ендартериоектомия то пациентът трябва предопиративно да се консултира с невролог и кардилог с цел изключване на коронарно артериално заболяване.

 При снемането на анамнезата трябва да се ориентираме за налични дихателни проблеми, положителна анамнеза за малигнена хипертермия, както и за индивидуалният отговор към хирургичния стрес (ако има предишни операции). Трябва да се ориентираме за евентуални минали трудности по време на анестезията, както и за анестезиологични трудности при други членове на фамилията на пациента.

 При събирането на анамнезата трябва да се осведомим за това какви медикаменти приема пациентът вкл.билкови и хранителни добавки.

 Независимо, че пациентът изглежда здрав при прегледът не трябва да пропускаме следи, които да не насочат към подлежащо налично заболяване.

 Подход към пациент с извество заболяване

 Целта е да се детерминира риска и да се състави подходящ анестезиологичен план.

 Има няколко системи, които охарактеризират физикалния статус на пациентът и спомагат да се определи риска. Най-често ползваната система е тази на Американското дружество по анестезиология (ASA). Тя е семпла и широко ползвана.

 

ASA клас

Състояние на пациентът

ASA 1

Няма органични, физиологични, биохимични или психиатрични нарушения.

ASA 2

Леки до средни системни нарушения, което не са причина за хирургичната операция.

ASA 3

Тежки системин нарушения, които могат или не могат да бъдат причина за операцията.

ASA 4

Тежки животозастрашаващи нарушения, които ако не се лекуват хирургически ще доведат до смърт на пациентът.

ASA 5

Пациентът е с минимални шансове за оцеляване, като хирургичната операция остава последната надежда за това.

 

 Други полезни точкови системи са:

Кардиоваскуларна система

Исхемичната болест на сърцето и сърдечната недостатъчност са често срещани при възрастните хора, но могат и да се наблюдават и при по млади хора които имат специфични рискови фактори. Повечето такива пациенти, на които се налага сърдечна операция приемат много медикаменти и обикновено се представят на анестезиологичният предоперативен преглед със стабилна симптоматика. Все по често на такива пациенти е била извършвана ангиография, поставяне на стенд или сърдечна трансплантация. Важна група пациенти са тези с налична аретимия, вкл.тези с имплантиран пейсмейкър. Друга група пациентни са тези с хипертензивно сърдечно заболаване, валвуларно сърдечно заболяване, кардиомиопатии и перикардит.

При възрастни пациенти шума на аортната стеноза може трудно да бъда разграничен от склеротичен сърдечен шум и затова може да се наложи предоперативно извършване на ехокардиография. Независимо от наличната подлежаща патология трябва да установим естествето и тежестта на симптомите, дали пациентът е стабилен и какви медикаменти приема.

Често срещан сценарий при падиатрични пациенти е наличен сърдечен шум, това обикновено е бенигнен сърдечен шум, който се наблюдава при здрави деца с наднормено тегло.

Двата кардинални симптома на сърдечното заболяване са намаления физически капацитет и гръдната болка, която обикновено има съкрушителен характер и ирадиира към лявата ръка. Другите симптоми на сърдечното заболяване включват подуването на глезените, нощното уриниране, палпитациите и синкопа.

Физикален преглед и изследвания

Физикалният преглед е особено важен и трябва да включва изследване на пулса (честота, ритъм и характер), кръвното налягане, данни за разширени шийни вени, хепатомегалия, асцит, подуване на глезените и/или скротума, наличие на базални крепитации в белите дробове и наличие на сърдечни шумове.

Трябва да бъде извършено ЕЕГ и обзорна графия на бял дроб и сърце едновременно с рутинната хематология и биохимия. Допълнителни тестове се назначават в зависимост от състоянието на пациента и от това дали той е със стабилна симптоматика.

Хирургичен риск

При пациентите с конгестивна сърдечна недостатъчност хирургичният риск е сигнификантно завишен.

Най-често се ползва индексът на Goldman и сътрудници, за изчисляване на хирургичнитя риск при пациенти, които ще бъдат подложени обща хирургическа интервенция.

Критерии

Точки

АНАМНЕЗА

Възраст над 70 години

Миокарден инфаркт с давност под 6 месеца

 

5

10

ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД

3-ти сърдечен шум или галопен ритъм

Аортна стеноза

 

11

3

ЕКГ

Ритъм различен от синусовият, предсърдни екстрасистоли

Камерни екстрасистоли с честота над 5 в минута

 

7

7

ОБЩ СТАТУС НА ПАЦИЕНТЪТ

РО2 под 60 или РСО2 над 50

Калий под 3 или бикарбонати под 20

Кръвна урея над 8.3 или креатинин в плазмата над 270

Абнормални стойности на чернодробните ензими или признаци на хронично чернодробно заболяване

3

ОПЕРАЦИЯ

Интарперитонеална, интраторакална или аортна операция

Операция по спешност

 

3

4

 

Изчисляване на хирургичният риск

Клас (брой точки)

Сърдечна смъртност

Животозастрашаващи компликации

І (0 – 5)

0.2%

0.7%

ІІ (6 - 12)

2%

5%

ІІІ (13 – 25)

2%

11%

ІV (над 25 точки)

56%

22%

 

 Към горната таблица някои анестезиолози са добавили захарния диабет и влошената ренална функция като фактори влошаващи прогнозата.

 Общ неинвазивен тест за сърдечната функция е стрес ЕКГ теста. При пациенти за които този тест не е възможно да бъде изпълнен поради налични заболявания, най-често артрит се ползва добетаминовият ЕКГ тест.

 При пациенти за които се подозира че имат структурно сърдечно заболяване или при тези с пълен ляв бедрен блок или налична ангина пекторис е показано извършването на радионуклеидно сърдечно изследване (с талий или технеций) или добутаминова стрес ехокардиография. Добутаминовата ехокардиография е неинвазивен тест, който дава добра информация за базалната фракция на изтласкване и заедно с това дава информация за регионални промени в моториката на сърдечната стена, както и отговорът към инотропни агенти.

 Пациентите които са с изкуствена сърдечна клапа трябва да преминат предопиративно от Синтром (Варфарин) към хепаринова антикоагулация.

 Пациентите с каквато и да е форма на сърдечноклапно заболяване, както и тези с интракардиален шънт изискват назначаване на антибиотична профилактика преди операцията.

 Предоперативна бета блокада

 Има достатъчно натрупани данни, за да твърдим че при пациентите с исхемична болест на сърцето предоперативната бета блокада с Атенолол и Бизопролол е от полза.

 Предоперативна хипертония

 При пациенти с неконтролирана хипертония оперативният риск е завишен. Обаче трябва да се има предвид, че често са касае за „хипертония на бялата престилка”, поради което се налага серийно измерване на кръвното налягане.

 Ако кръвното налягане е над 180/110 то трябва да се коригира медикаментозно.

 Респираторна система

 Белодробните заболявания са главна причина за интра- и постоперативни компликации. Ако пациентът е астматик трябва да се ивършат белодробни функционални тестове, както и да се идентифицират факторите които проворкират астматичен пристъп. Предоперативно се ползват бронходилататори, често се налага ползването на локална анестезия, за да се предотврати бронхоспазъма при анестезиологичната индукция.

 Тютюнопушенето е главен етиологичен фактор за развитието на хронично белодробно заболяване и рак на белия дроб. За взаимовръзката между анестезия и тътюнопушене имаме отделна статия в този раздел.

 Трябва да се има предвид, че при пациентите с ХОББ има сезонна флуктуация на симптоматиката и характерна зимна екзацербация на болестта. Трябва да се отбележи наличието или не на продуктивна кашлица.

 Физикален преглед и изследвания

 Физикалнит преглед трябва да включва:

Ако се подозира наличие на активна инфекция терапията трябва да започне след анализ вкл.микробиологичен на храчка от болния. При пациентите с хриптене се назначава спирометрия – трябва да се установи и степента на реверзибелност, за да се оптимизира дишането чрез бронходелататорна терапия.

Трите най-често използвани в практиката показатели са PEFR, FVC & FEV1. Ако последният показатале е редуциран, отговорът към бронходилататорната терапия трябва да бъде отбелязан също.

Кръвно газов анализ (периферен) е показан при пациенти с тежкостепенно белодробно заболяване. Показателите, които са абнормални трябва да се корегират предоперативно.

Горни дихателни пътища

Трябва да се установи способността на пациентът да си отваря устата, подвижността на врата, както и състоянието на орофаринкса. Преди операция изкуствените зъбни протези се свалят задължително. Малформации в съзъбието също трябва да се имат предвид.

Гастро интестинална система

Черен дроб

Трябва активно да търсим положителна или не анамнеза за прекарана „жълтеница”. Често етиологичната причина за нея е известна на пациентът (хепатит, холецистит или холелитиаза). Пациенти, при които има данни че ползват венозни наркотици трябва да се пусни изследване на СПИН. Другата честа причина за налична жълтеница е употреба на лекарства. Ако жълтеница се развие интраоперативно най-честата причина и използвания инхалаторен анестетик (най-често халотан).

Чернодробната стеатоза (неалкохолно чернодробно заболяване) може да се представи с широк клиничен спектър от семпла стеатоза до неалкохолен стеатохепатит, който да е хералда на чернодробна цироза.

Пациентите с асимптоматична чернодробна дисфункция най-ечсто имат неалкохолен стеатохепатит, чернодробна фиброза или понякога цироза.

Обструктивната жълтеница се причинява най-често от жлъчни камъни или рак на главата на панкреаса.

Пациентите с напреднала или декомпенсирана чернодробна цироза се манифестират най-често с комбинацията от енцефалопатия, асцит и портална хипертония (кървящи варици).

Установяване на предоперативният риск

Ползва се индекса на Child – Pugh, който е даден в долната таблица:

Показатели

А

В

С

Билирубин

 Под 35

35 – 60

 Над 60

Албумин

Над 35

28 – 35

Под 28

Протромбиново време

1 – 4

4 – 6

Над 6

Енцефалопатия

0

1 – 2

3 – 4

Асцит

Няма

Малък

Голям

Хранителен статус

Отличен

Добър

Лош

Оперативна смъртност

0 – 10

4 – 31

19 – 76

 Степен А кореспондира с нисък периоперативен риск (0-10%), пациентите в група В трябва да бъдат оптимизирани предоперативно, при пациентите н група С не трябва да се предприема хирургична операция ако е възможно.

 Подготовка

 Когато е необходимо на пациентът с жълтеница трябва да бъде приложен витамин К – трябва да се има предвид, че той започва да действа до 3 дни след приложението му, трябва предоперативно да се корегират нивата на албумина. Трябва да се има предвид, че задръжката на натрий и вода (поради акумулация на асцит или течности в гръдната кухина) могат да затруднят респирацията.

 Иктеричните пациенти са склонни към развитие на хепаторенален синдром поради което трябва да се инициира профилактична мярка (приложение на осмотичен диуретик като манитол предоперативно).

 Пациентите с цираза са с повишен риск от развитие на хиповолемия, поради което трябва да бъде поставен централенвенозен катетер за измерване на централното венозно налягане. Обикновено ефектът на седативните лекарства е пролонгиран при пациенти с цироза, а някои пациенти са резистентни към действието на ефектите на миорелаксантите поради увеличен обем на дистрибуция при тях. Други са по чувствителни към действието на препаратите поради нарушеният им чернодробен метаболизъм.

Гастро-езофагиален рефлукс

Пациентите трябва да бъдат попитани дали нямат хиатус херния или симптоми на пирозис, а също така да се установи тежестта на симптомитаката и преципитиращите фактори. Трябва да имаме информация и за провежданото лечение.

В частност информацията за наднорменото тегло на пациента, неспособността да лежи спокойно в хоризонтално положение или приема на няколко препарата с цел подтискане киселинната секреция ще ни помогне да определим нуждата от антиацидна профилактика, както и необходимостта от извършване на бърза интубация.

Захарен диабет

Кръвната захар трябва да бъде нормализирана преди операцията често това става с краткотрайно приложение на бързодействащ инсулин.

Постооперативно гадене и повръщане

Това е една от най-честите компликации при анестезията. Някои пациенти намират постоперативното гадене и повръщане по неприятно от постоперативната болка.

Преципитиращите фактори за постоперативното гадене и повръщане могат да бъдат разделени на:

Apfel и сътрудници предлагат проста точкова система, която дава 20%-нтен риск при наличие на всеки един от следните долуизброени фактори:

Ако е наличен повече от 1 от гореизброените фактори трябва да се приложат профилактично антиеметици.

Бъбреци

Напредналата бъбречна недостатъчност се лекува или чрез диализа или чрез бъбречна трансплатнация, така че повечето от този клас пациенти са добре контролирани. От друга страна често се налага извършване на хирургична операция по спешност във връзка с остра обструкция на уринарния тракт. Трябва да помним, че нивата на плазмената урея и креатинин не се променят докато глумерулната филтрация на спадне под 40 мл/минута (1/3 от нормалното). Поради което дори леко вазишаване на уреята и креатинина може да отразява сериозен бъбречен проблем (сигнификатнтна редукция на гломерулната филтрация) асоцииран с редукция на бъбречния резерв.

Електролитите (особено Калия), алкално киселинния и флуидния статус трябва да бъдат внимателно проверени. Хиперкалемията може да доведе до развитие на сериозни сърдечни аритмии особено ако се ползва Суксаметониум. Пациените с ХБН трябва да бъдат проверени за наличие на анемия, загуба на тегло, малнутриция, хипо- (повишена опасност от гърчове) или хиперкалциемия. Уремичният перикардит е рядка компликация.

Фистулите, чрез които се осъществява хемодиализата трябва да бъдат протектирани внимателно по време на хирургичната операция.

Финално трябва да отбележим, че реналната екскреция на някои лекарства и техните метаболити, които претърпяват и евентуално чернодробен метаболизъм е нарушена при ХБН. Така например глюкоронираните метаболити на морфин са фармакологично активни вещества и могат да предизвикат респираторна депресия дори при използване на нормални дози при пациенти с ХБН.

Наднормено тегло на пациентът

При всеки пациент, който ще бъде подложен на хирургична операция трябва да се определи индексът на телесна маса. Индекс на телесната маса над 35 показва морбидно затлъстяване.

Пациените с наднормено тегло имат повишен риск от преждевременна смърт поради инсулт или кардиоваскуларно заболяване вкл.тромбоемболично заболяване.

Те са с повишен риск от постоператична хипоксия поради намалени движения на диафрагмата им в легнало положение, а също така и поради редуцирана разтегливост на гръдния кош.

Пациентите с наднормено тегло често имат положителна анамнеза за налична артериална хипертония, сънна апнея, захарен диабет, хиатус херния и гастрален рефлукс. Обструктивната апнея може да прогресира до синдром на Пикуик.

Ако се планира спинална анестезия обикновено са необходими по дълги игли, също така преди това трябва да се осведомим за налична остеоартроза на гръбначния стълб евунт.може да се наложи извършване на графия или компютърна томография на гръбначния стълб.

Мускулно скелетна система

Често възрастните пациенти имат остеопороза и остеоартрит, което трябва да се има предвид при изграждане на анестезиологичният план.

Ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит е мултисистемно заболяване, което може да доведе до различни анестезиологични компликации. Специално внимания трябва да бъде обърнато на:

Преди интубация трябва внимателно да се огледат въздухопроводните пътища поради евентуално наличие на следните проблеми, които могат да затруднят интубацията: (1) намалена способност да се отваря устата; (2) слаба подвижност на шийните прешлени и (3) атлатно – окципитална нестабилност.

Пациените с ревматоиден артирт обикновено приемат множество лекарства вкл.кортикостероиди и имуносупресори, които имат чести странични ефекти като:

Неврологичен преглед

Възрастните пациенти често имат налична деменция поради което от тях не може да бъда снета анамнеза. Дементните психози се лекуват чрез приложението на Литий или инхибитори на моноаминооксидазата.

При други неврологични заболявания като: мултиплена склероза, миастения гравис и полиомиелит се налага предоперативно извършване на спирометрия за да се установи адекватността на дихателната функция. При тези заболявания се налага невромускулен интраоперативен мониторинг.

Епилепсия

Пациените с епилепсия трябва да продължат да приемат назначените си медикаменти и в периоперативния период.

Трябва да се отчете възможността от развитие на ензимна индукция и резистентност към компетитивните нервно мускулни блокери.

При пациентите с епилепсия не трябва да се използват епилептогенни препарати като: енфлуран, метохекситон или кетамин.

Припофол не е противопокозан за употреба при епилептици както бе описано по рано от отделни автори.

Болест на Паркинсон

Пациените с болест на Паркинсон трябва да продължат да приемат назначените си медикаменти и в периоперативния период.

Постоперативната имобилизация при този тип пациенти може да бъде много трудна дори невъзможна.

Хематологична система

Анемия

Анемията е лабораторна диагноза, тежкостепенната анемия протича с и кожна и конюнктивална бледост, но леко степенните и средно степенните анемии се диагностицират трудно клинично.

Най-чести са желязодефицитнита анемии поради намален прием на желязо в кръвта или кръвозагуба.

При дългогодишни симптоматични анемии (например при ХБН) предоперативното преливане на кръв е от ограничена полза. Кръвопраливане се налага да бъде извършено при нива на хемоглобина около и под 7 грама/литър. В идеалният вариант то трябва да се извърши 24 преди операцията.

Проблеми с кръвосъсирването

Не препоръчва рутинен скирининг за проблеми с коагулацията. Той се налага при пациенти, които приемат Синтром, като няколко дни преди операцията оралният антикоагулант се спира и се преминава към терапия с нефракциониран хепарин.

Риск от тромбоемболизъм

Този риск обаче зъдалжително трябва да бъде установен предоперативно, както и да се определи нуждата от профилактика на тромбоемболизма.

Рисковите фактори за тромбоемболизма са:

§ Положетилна анмнеза за предхождащо тромбоемболичен инцидент

§ Наднормено тегло

§ Големи ортопедични, абдоминални или гинекологични операции

§ Пролонгирана имобилизация

§ Възрастни пациенти

§ Наличине подлежащ малигнитет

§ Бременност

§ Дехидратация

§ Полицитемия

§ Употреба на орални контрацептиви

§ Дефицит на фактор V (на Leiden)

При високорисковите пациенти се налага продължителна постоперативна антикоагулантна профилактика със Синтром.

Семплият подход към профилактиката на тромбоемболизма е следният:

Сърповидно клетъчна анемия

Сърповидно клетъчната анемия е конгенитална хемоглобинопатия при която е наличен хемоглобин S, което води до мемранен нестабилитет особено при хипоксични или ацидотични състояния.

Разпространено заболяване при негрите особено в Караибският басейн, поради което предопаративно при негрите трябва да се назначава хемоглобинова електрофореза.

Наследствени рискови фактори

Наследствените рискови фактори трябва да се търсят интензивно и да се отчитат.

Главните наследствени рискови фактори за анестезиолога са:

Премедикация

Анестезиологичната премедикация традиционно се състои от приложение на опиоди едновременно с Атропин или Хиосцин. В последните години оралната премедикация добива все по голяма популярност.

Ако е необходима само седатация приложението на бензодиазепин (Темазепам) е популярен избор.

Често обаче се налага извършване на премедикация с оглед овладяване на съществуващата коморбидност (анпр.антиациди при ГЕРД или семпла киселнана регургитация; антикоагуланти при тромбоемболизъм).

При някои пациенти с исхемична болест на сърцето се налага предопаративна бета блокада.

Децата се специална група изискваща отделно внимание, седативите като медазолам са популярен избор. При новородени където има повишен тонус на вагуса се назначава често антихолинергичен медикамент и с цел улесняване на интубацията.

Специфични състояния, при които премедикацията е желателна:

Лекарства използвани за премедикация

Седативи

Бензодиазепините и фенотиазините са най-често ползвани препарати. Седативното действие се подпомага от приема на подходящ бензодиазепин с хипнотично действие вечерта преди операцията. Zopiclone в доза 7.5 мг е сигурната алтернатива на бензодиазепините. Clonidine има леко изразен седативен ефект и приложението му изисква последваща редукция на инхалаторните анестетици.

Аналгетици

Антихолинергици

Лекарства, които пациентът приема преди операция