Неврагенният шок се характеризира с хипотония и брадикардия и се азвива след увреда на гръбначният мозък, която нарушава/разрушава симпатикусовата нервна система, което води до намален вагален тонус. Неврогенният шок трябва да се разграничава добре от „спиналния шок”, при който има частична загуба на спиналната рефлексна активност.

 Тази статия фокусира Вашето внимание върху неврогенният шок !

 Епидемиология

 Острото спинално увреждане най-често се дължи на чиста или смесена дорзална травма, на пенетриращата травма се падат 10-15% от случаите. Най-често той се наблюдава при пътно транспортни произшествия, особене причинени от водачи на мотоциклети.

 Патофизиология

 Гръбначният стълб се състои от 33 прешлена, свързани с интервертебрални дискове. Гръбначният прешлен се състои от предно тяло и задна вертебрална арка, които образуват границите на вертебралния форамен, който протектира гръбначния мозък.

 Гръбначният мозък е цилиндрично образувание което започва от черепната основа и завършва във форамен магнум. Той е заобиколен от 3 менингиални обвивки, както и от цереброспинална течност. От гръбначният мозък излизат 31 спинални нерви.

 Вегетативната нервна система, която поддържа и хомеостазата на организма се състои от: симпатикусова и парасимпатикусова част. Симпатикусовата нервна система инициира „нападни или избягай” отговора, увеличава сърдечната честота и повишева кръвното налягане чрез предизвикване на периферна и/или централна вазоконстрикция. Парасимпатикусовата нервна система има противоположният ефект: забавя сърдечната честота и намаля артериалното налягане, увеличава перисталтичната активност на гастро интестиналния тракт.

 Винаги трябва да се има предвид, че дори непълна лезия може да доведе до развитие на пълно нараняване на гръбначният мозък, което да доведе до развитие на неврогенен шок.

 Клинично представяне

 Първоначалният кардиоваскуларен отговор включва: тахикардия, хипертония и разширен периферен пулс. Този първоначален отговор продължава 2-5 минути, след което настъпва хипотонията.

 Пациентите с неврогенен шок обикновено са хипотензивни с топла, суха кожа. Брадикардията е характерна, но не универсална. При пациентът е нарушена способността за развитие на „централизация на кръвообръщението” т.е.пренасочване на кръв от периферията към жизненоважните органи на тялото с цел поддържане на функцията им. Това води и до загуба на топлина от тялото, което се проявява с хипотермия.

 Гореописаната симптоматика при неврогенният шок може да е с продължителност 1-3 седмици.

 Нивото на анатомичната лезия определя клиничното представяне и тежестта на неврогенният шок. Всяко нараняване на ниво Т1 – L3 има потенциала да разруши симпатикусовата инервация. Колкото по голяма е гръбначно мозъчната лезия толкова по тежък е неврогенният шок.

 Терапия

 Първоначалното изследване при пациенти с неврогенен шок не се различава от това при пациентите с обща или чисто дорзална травма и в този смисъл диагнозата „неврогенен шок” е диагноза на изключването, след изключване на другите причини за хипотонията и брадикардията. Трябва да се има предвид също така, че пациенти с обща и пенетрираща гръбначна травма имат допълнителни наранявания като кръвозагуба, която също може да е причина за хипотония.

 Терапевтичният фокус при пациенти с неврогенен шок е овладяването на хипотонията и брадикрадията.

 Хипотонията може да бъде повлияна чрез бърза инфузия на кристалоиди, който корегира релативната хиповолемия при този тип пациенти. Средното артериално налягане трябва да бъде над 70 мм живачен стълб. Това ниво на налягането осигурява адекватна перфузия и минимизира ефектите на вторичното нараняване на гръбначният мозък.

 Употребата на флуиди при неврогенният шок трябва да става като се спазват принципите на клиничната справедливост. Агресивното приложение на флуиди може да доведе до развитие на сърдечна недостатъчност, която да се прояви с белодробен оток. Поставянето на пулмонален артериален катетер е от голяма полза за правилното дозиране на кристалоидните разтвори, тази мярка е профилактична срещу евентуалната водна интоксикация. Ако приложението на кристалоиди самостоятелно не е подстатъчно за поддържане на адекватна органна перфузия се използва добавянето на инотпорни препарати като допамин или добутамин. Този клас препарати подобряват сърдечното изтласкване и увеличават перфузионното налягане. Използваните дози са вариабилни както вече знаете и се движат от 0.2 до 20 гами/кг/минута, те трябва да се титрират в зависимост от хемодинамичният отговор на пациентът.

 Брадикардията, ако е налична се манифестира в първите часове или дни след настъпването на неврогенният шок и се дължи на предоминиращ вагален тонус. В някои случаи когато хемодинамиката на пациентът варира може да се ползва атропин за купирането й. Трябва да се има предвид, че допамин и добутамин увеличават сърдечната честота също, поради което употребата на атропин не е аксиома в случая. При пациенти със сърдечен блок ІІ-ІІІ степен или асистолия обаче се налага поставянето на пейсмейкър.

 При всички пациенти с неврогенен шок се прилага адекватна оксигенация като една от първите терапевтични мерки. Адокватната перфузия и оксигенация максимализират възстановяването на нервната система.

 Следи се уриното отделяне също. Ниските дози от допамин и добутамин се наричат още „нефрогенни дози” и спомагат като за поддържането на адекватна органна перфузия така и за подържането на адекватна диуреза.

 Приложението на кортикостероиди в ниски или високи дози е дискутабулно все още. Някои клиницисти използват при спинална травма метилпреднизолон в доза 1 – 2 грама, като болус (опасна терапевтична мярка) или в кристалоидната инфузия.