Амилоидоза

Обща информация за патологията

Амилоидозата е рядко срещана заболяване при което настъпват промени в протеинната конфигурация и агрегация и се формират фибрили, които инфилтират тъканите предизвиквайки органна недостатъчност и смърт. Депозирането на амилоид в екстрацелуларното пространство на различни органи води и до появата на различни клинични манифестации. Поставянето на коректна диагноза е обикновено забавено поради мимикрията на амилоидозата с други заболявания.

Класификацията на амилоидозата се базира на естеството на прекурсорните палзмени протеини, които образуват фибрилите:

·       Над 20 прекурсорни протеина са известни със способността си да образуват фибрили, като най-честите са: леките имуноглобулинови вериги, мутиралия транстирелин, немутиралия транстирелин, мутиралия фибриноген и мутиралият аполипропротеин А1

o   Първичната амилоидоза представлява плазмено клетъчна дискразия, при която има депозиране на фрагменти от леките вериги на имуноглобулините. Тук се включва и мултипленият миелом, моноклоналната гамапатия с недетерминирана сигнификантност, както и други клонални лимфоидни процеси

o   Вторичната или реактивна амилоидоза представлява компликация на хронични инфекции или възпалителни заболявания /наблюдава се при под 5% от пациентите с хронични инфекции/, при което има тъканна депозиция на серумен амилоид А. Ефективното лечение на подлежащото заболяване редуцира инцидентите от вторична амилоидоза в развитите страни. Туберкулоата, ревматоидният артрит, маларията и остеомиелита са най-честите преципитанти на вторичната амилоидоза

o   Фамилна амилоидоза: най-често протеините отговорни за този тип амилоидоза са мутирали транстирелинови протеини. Заболяването започва най-често през средата на живота на пациента, като предоминантно първо се засяга автономната нервна система

o   Диализа асоциирана амилоидоза: депозитите са част от бета-2-микроглобулина

o   Сенилна амилоидоза: наблюдава се предимно при възрастни мъже и тук има депозиране на нормален ттранстерилин в миокарда, белия дроб и/или ккарпалните лигаменти на пациента

o   Локализирана или орган специфична амелоидоза: депозирането на амилоид е локализирано само в 1 огран, което предизвика специфичната симптоматика на органна недостатъчност. Най-често се касае за болест на Алцхаймер предизвикана от церебрално локализирани амилоидни плаки, но може да е заангажирано и сърцето, бронхиалното дърво, уринарния тракт или кожата на пациента

Честотата на патологията е 1-4 пациента годишно на 100 000 население.

Най-често пациентите са на възраст 60-70 години.

Патофизиология на амилоидозата

При първичната амилоидоза фибрилите се формират от леките вериги на моноклонилните антитела образувани при мултипелен миелом, моноклоналните гамапатии и болестта на леките вериги; 15% от пациентите с млтиплен миелом страдат и от придобита симптоматична амилоидоза.

При вторичната/реактивната амилоидоза проинфламаторните цитокини като интерлевкин 1 и 6 стимулират чернодробната синтеза на проамилоидни протеини.

При фамилната амилоидоза /автозомно доминантно унаследяване/ мутантните протеини, които са производни на транстерелина, се установяват още при раждането на детето.

Обобщено казано абнормални протеини могат да се образуват по различни механизми, но общото при тях, е че ултимативно те имат променена четвъртична конфигурация, които позволява агрегацията им до фибрили.

Диагностика на амилоидозата

Четири важни диагностични стъпки съществуват:

1.       Да се подозира за наличието на такава диагноза

2.       Да се докаже амилоидозата чрез тъканна биопсия

3.       Да се определи вида на прекурсорния протеин

4.       Да се определи правилно степента на пораженията

Фамилна амилоидоза трябва да се подозира при пациенти с:

·       Фамилна полиневропатия

·       Фамилна кардиомиопатия

Трябва да се подозира реактивна амилоидоза при наличие на хронично неконтролирано в продължение на над 5 години инфламаторно заболяване.

При всяка органна недостатъчност, която се манифестира де ново трябва да мислим и за наличие на подлежаща амилоидоза. При амилоидозата няма симптоматика, докато не се развие органнате недостатъчност. Най-често се засягат бъбреците и сърцето, следвани от засягането на ЦНС.

Физикално изследване на пациент с амилоидоза

·       При ренално засягане има най-често протеинурия от нефротичен тип, а при тежка амилоидоза и безболкова хематурия

·       При сърдечно засягане има развитие на сърдечна недостатъчност от диастолен тип плюс евентуалното наличие на проводни аномалии

·       Неврологичните манифестации включват както развитието на периферне невропатия, така и развитието на болест на Алцхаймер

·       При чернодробно засягане: хепато-/спленомегалия, но това се развива късно в еволюцията на заболяването. По-ранните находки са: персистираща жълтеница и портална хипертония, която се манифестира и чрез варици на хранопровода

·       Гастроинтестиналната амилодизоа се проявява предимно със синдрома на малабсорбция, стомашна атония, гастро-интестинално кървене и/или чревна псевдообструкция

·       Ендокринните жлези не декомпансират докато не бъдат масивно инфилтрирани от амилоида

·       При диализа асоциираната амилоидоза първо най-често се засягат ставите и оплакванията могат да имитират ревматологичните чрез представяне със симетричен артрит

·       При респираторно засягане предоминантно се инфилтрират долните белодробни лобове, ларинкса и трахеята. Амилоидното натрупване може да наподобява белодробна неоплазия

·       Специфични инфилтрации в тъканите могат да дадат определена специфична симптоматика:

o   Макроглосия наблюдава се и при гигантизъм

o   Необясними болки в рамото на пациента

o   Нокътни дистрофии

o   Промяна в гласа поради инфилтрация на гласните струни от амилоида

o   Корнеални депозиции на амилоид

·       Васкуларна инфилтрация /ендотелна увреда/ може да доведе до спонтанна руптура на кръвоносни съдове

·       Хематологгичните промени могат да включват развитие наличие на нисък фибриноген, както и селективен дефицит на фактори необходими за кръвосъсирването

Диагностични тестове при амилоидоза и интерпретацията им

·       Периферна кръвна картина, обща биохимия и общо химично изследване на урината със седимент

·       ЕКГ

·       Ехокардиография и абдоминална ехография

·       ЯМР на сърцето добре разграничава миокардната хипертрофия от интестиналните процеси генерирани от амилоидното натрупване в миокарда

·       Електрофореза на уринния протеин с имунофиксация

·       Протеинограма

·       Търсене на подлежащо инфламаторно заболяване: СУЕ, С-реактивен протеин, ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела

·       Генетично тестване на пациента при необходимост

·       Диагнозата “амилоидоза“ обаче се доказва чрез установяване на амилоидни натрупвания при материал взет от органна биопсия. Най-малко инвазивна е кожната биопсия, следвана от ректалната и костно-мозъчната биопсия

Лечение на амилоидоза

При фамилната амилоидоза дефинитивната терапия е чернодробната трансплантация с цел премахване огнището за синтезата на абнормалните протеини.

При ренална амилоидоза: хемодиализа последвана от ренална трансплантация.

Съвременните терапии на амилоидозата се концентрират върху намаляне размера на амилоидните натрупвания чрез имуносупресия или химиотерапия в зависимост от вида на амилоидозата.

Контрол на подлежащите автоимунни/инфламаторни заболявания. Да се обсъди приложението на антицитокинна терапия при наличие на автоимунно заболяване. Колхицин се ползва при пациенти страдащи от Средиземноморска треска.

Нов препарат за лечение на реативната амилоидоза е EPRODISATE, чието продължително приложение води и до разрушаване на амилоидните формации.

Съществува опити за терапия на амилоидозата чрез приложение на терапевтични антитела насочени пряко срещу амилоидните натрупвания в организма.

 

При локализирана амилоидоза се прилага хирургично премахване на амилоидната тъкан.