Глава I – лекарствена екскреция

Лекарствата са потенциално токсични субстанции, които трябва да бъдат елиминирани от организма колкото е възможно по-бързо, но това на практика не винаги се получава.

Главният път за елиминация на лекарствата и техните метаболити са бъбреците, като трябва да се отбележи че тази елиминация е вариабилна и зависи от степента на метаболизма на лекарството, количеството на образуваната урина и уринното рН.

Нефронът на бъбрека е базисната структурна и функционална единица на бъбрека, който съдържа около един милион нефрони всеки. От нефрона започват бъбречните тубули, които водят своето начало от Баумановата капсула на нефрона, която обгръща гломерула /това е една капилярна бримка/. Кръвта се доставя в гломерула от аферентна артериола, като от Баумановата капсула започва образуването на проксималния тубул, който се полселдва от бримката на Хенле, която продължава в досталният тубул, който се  влива в колекторните тръби на бъбреците.

 

Гломерулна филтрация

Гломерула на бъбрека е адаптиран за филтрация на вода и субстанции от плазмата в пространството между стената на артериола и стената на Баумановата капсула, като главен фактор тук е размера на кръвното налягане в артериола на нефрона. Повечето лекарства са малки молекули и поради наличие на липидна тяхна разтворимост след филтрацията им се реабсорбират от други части на бъбречните тубули. Протеините са големи молекули, които нормално не могат да бъдат филтрирани, поради което нормалната урина не съдържа протеини в състава си, ето защо лекарствата, които имат повишен афинитет към плазмените протеини също не се филтират – лекарството трябва да се дасоциира от плазмените протеини, за да подлежи на гломерулна филтрация.

Тубулна секреция

Тубулната секреция се осъществява в проксималните бъбречни тубули, чрез редица транспортни механизми, които нормално се използват за елиминация на отпадъчните от метаболизма на организма продукти, които се образуват нормално ежесекундно. Съществуват транспортни системи, които са множество на брой като по-голямо количество те са за киселинните по характер отпадъчни продукти напр.за креатинина и пикочната киселина. Множество лекарства използват тези нормално съществуващи системи, за да се елиминират от организма на пациента.

Активният транспорт не зависи от концентрационният градиент на лекарственият продукт и може да преодолее електическите сили на свързването на лекарството с плазмените протеини! След като се елиминира чрез активен транспорт някое лекарство, следва дисоциация на нови количества лекарствен продукт от плазмените протеини и нова вълна от елиминация на лекарството през бъбреците на пациента. Трябва да се отбележи, че субстанциите са конкурират за активният ренален транспорт, поради което една субстанция може да инхибира транспорта на друга субстанция през бъбреците. Класически пример за това е лекарственото взаимодействие на пеницилин-пробенецид: пеницилин има близо 80% афинитет към плазмените протеини и бързо се елиминира ренално, поради което трябва да се ползват големи дози от пеницилин, за да подейства антимикробно, това се преодолява лесно ако пеницилин се приложи едновременно с пробенецид, който има по-голям афинитет към активен ренален транспорт, от една страна, а от друга страна се елиминира бавно и така редуцира елиминацията на пеницилина.

Тубулна реабсорбция

Полезните за организма субстанции се абсорбират обратно в плазмата от първичната урина в бъбречните тубули чрез активен транспорт или дифузия.

По-голяма част от този процес се осъществява в проксималните тубули, но също така и в дисталните където концентрацията на урината вече е по-голяма. Например липид разтворимите лекарства могат да бъдат реабсорбирани по този начин, като това прави елиминацията им от огранизма по-бавна. За щастие метаболизма на лекарствата ги прави по-малко липидно разтворими и повече водно разтворими, което улеснява процеса на тяхната елиминация през бъбреците. Тубулния филтрат по правило е слабо киселинен, което засилва ескрецията на лекарствата с алкален характер.

Промените в уринната киселинност оказват съществено значение върху лекарствената йонизация. Манипулацията на уринната киселинност с цел ускоряване елиминацията на различни лекарства се използва често в токсикологията. Например приложението на натриев бикарбонат алкализира урината и поради това елиминацията на барбитуратите и аспирин се засилва, защото те не могат да се йонизират в урината и така да се върнат обратно в плазмата; елиминацията на аметамините, трицикличните андидепресанти и антихистамините се ускаровя когато урината се подкисли.

Други начини на лекарствена екскреция

При все, че не са толкова важни като реналната ескреция съществуват и други пътища по които лекарствата могат да се елиминиран от огранизма на пациента.

Възможно е лекарствата да бъдат отделени от червата обратно в лумена им чрез дифузия или активен транспорт и така да бъдат елиминирани чрез фецеса. Някои лекарства като антибиотици и особено хормони могат да бъдат елиминирани чрез жлъчката на пациента. Често тези лекарства се конюгират в черния дроб и попадат като конюгати в жлъчният сок и така се изхвърлят от организма преди да попаднат в системната циркулация. Честа обаче бактериите в дебелите черва разграждат тези конюгати и се отделя свободно лекарство което попада вече в плазмата. Пролонгираната употреба на антибиотици може да стерилизира и дебелите черва и така да наруши този цикъл на лекарствена обмяна и да увеличи елиминацията на препаратите чрез фецеса, като загубата на лекарство по този начин ще намали неговата терапевтична ефективност. Наличието на диария има сходен ефект – ефективността на оралните контрацептиви се намаля и по този начин.

Някои лекарства се елиминират чрез издишването, като ефективността на този процес зависи от концентрацията на прелапарата в плазмата на пациента и ефективността на гозобмяната. Чист пример за това е елиминацията на анестетиците и алкохола от организма на пациента.

Лекарствена загуба може да се отчете и при елиминацията им чрез кърмата или потта на пациента, но това са минорни пътища за елиминация.