АНТИАНГИНАЛНИ ЛЕКАРСТВА


Въведение

Angina pectoris (ИБС, гръдна жаба и др.) е често срещана патологиЯ.

Angina (лат.) означава болка.

СъстоЯнието се наблюдава когато коронарниЯ кръвен поток не е в състоЯние да осигури кислородните изискваниЯ на сърцето.

Исхемичната болест на сърцето е сериозен здравен проблем на съвременните общества.

Най-честата причина за заболЯването е атероматозна обструкциЯ на голЯм коронарен съд (атеросклеротична или класическа ангина); друга честа причина е изолираниЯ транзиторен спазъм на част от коронарните съдове, често асоциирано с близък атером (вариантна или вазоспастична ангина).

Причината за болката е дисбаланса между кислородните нужди на сърцето и кислородното осигурЯване от големите коронарни артирии, проЯвЯващо се демонстративно при увеличена потребност на миокарда от кислород (стенокардиЯ при усилиЯ), понЯкога исхемиЯта не е съпроводена с болка (“тиха” или “амбулаторна” исхемиЯ); при вариантната ангина кислородните нужди на миокарда не са увеличени, намалена е кислородната доставка поради реверзибелен вазоспазъм.

Теоретично дисбаланса между кислородните нужди и кислородната доставка може да бъде коригиран чрез:

- увеличаване на коронарниЯ кръвен ток, чрез използване на мощни вазодилататори или ангиопластика/байбас

- намалЯване нуждите от кислород на миокарда, чрез намалЯне на миокардната функциЯ, палзват се: вазодилататори, блокери на калциевита канали или бета блокери.

Когато има промЯна във характера, честотата и продължителността на исхемичните инциденти или когато епизадите на исхемиЯ се наблюдават в покой говорим за НЕСТАБИЛНА ангина, причина за коЯто най-често е повишен тонус на епикардиалните артерии или микротромби откъснати от атеросклеротична плака.

При случаите с необратима за определен период от време обструкциЯ се развива миокарден инфаркт, чието лечение е резлично от това на ИБС.

Angina pectoris е описана за първи път от William Heberden през 18-ти век.

През втората половина на 19-ти век е било установено, че амил нитрат предизвиква преходно подобрение, но до въвеждането на нитроглицерин през 1879 година е нЯмало ефикасно лекарство срещу ИБС.

В лечебните схеми от миналото са се ползвали и други вазодилататори-теофилин, папаверин и др, но е било установено, че ефикасността им е подобна на плацебо групите.

След въвеждането на бета блокерите е било възможно да се осъществи пролифактична терапиЯ на ЕБС, в по-близко време блокерите на калциевите канали са били използвани и за предпазване от ангинални атаки, особено при вариантната ангина.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ИБС

Кислородните изискваниЯ на миокарда са:

МАЛКИ, тук се включват:

- ЕнергиЯта изразходвана при активациЯ на организма

- ЕнергиЯта изразходвана при покой

ГОЛЕМИ, които обединЯват:

- Стреса на стената, поради повишени:

        интравентрикуларно налЯгане

        вентрикуларен обем

        задебелЯване/изтънЯване на стената

- За поддържане повишена сърдечна честота

- За поддържане на повишана сърдечна контрактилност.

За разлика от скелетната мускулатура миокарда не може да повишава кислородниЯ си дебит по време на стрес, поради което миокердните кислородни нива се поддържат относително високи и в покой (нивото им е около 75%) от това при стрес.

При физически усилиЯ или симпатикусова възбуда се увеличават:

сърдечната честота

контрактилността

артериалното налЯгане

вентрикуларниЯ обем,

което повишава нуждите на миокарда от кислород.

ПонастоЯщем се ползват индиректни чметоди за изчислЯване на нуждите на миокарда от кислород, най-често се ползват: “двоен продукт” (сърдечната честота умножена по систолното кръвно налЯгане) и “тензионен индекс”, който е по-инвазивно изследване на миокардните нужди от кислород.

 Нитрати

Категория на препаратите:

АНТИАНГИНАЛНИ

Erythrityl Tetranitrate

Isosorbide Dinitrate

Isosorbide Mononitrate

Nitroglycerin

Pentaerytrinol Tetranitrate

АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ

Nitroglycerin (парентерален)

ВАЗОДИЛАТАТОРИ, конгестивна сърдечна недостатъчност

Erythrityl Tetranitrate

Isosorbide Dinitrate

Nitroglycerin

Pentaerytrinol Tetranitrate

Показания

Лечение на остра angina pectoris-сулбингвален, лингвален, букален Нитроглицерин или сублингвалната или дъвчещи се лекарствени форми на Изосорбид динитрат са лекарства от първа линиЯ за купиране на остра ИБС; Изосорбид динитрат трЯбва да се използва при пациенти, които са нечувствителни към действието на Нитроглицерин.

Профилактика на остра angina pectoris-ползват се:

оралните, сублингвалните, лингвалните или букалните депо форми на Нитроглицерин

сублингвалните форми на Erythrityl Tetranitrate

сублингвалните или дъвчещите се лекарствени форми на Изосорбид динитрат.

Лечение на хронична ИБС-използват се всички представители. ПарентералниЯ нитрогилицерин трЯбва да се прилага само ако пациента не се повлиЯе от приложението на други органични нитрати и/или бета блокери.

Нитроглицерин мехлем и трансдермални терапевтични системи се прилагат за профилактика и продължително лечение на ИБС, НЕ СА ПОКАЗАНИ за купиране на остър пристъп.

Лечение на хипертонична криза, за контролиране на кръвното по време на хирургични операции-използва се Нитрогилицерин инжекции.

Добавка към лечението на остър миокарден инфаркт и за лечение на конгестивна сърдечна недостатъчност-в хода на острата фаза от МИ се използва и парентерален нитроглицерин; в лечебните схеми за конгестивна сърдечна недостатъчност се използват всички представители на този клас лекарства, като трЯбва да се има предвид, че депо формите не са особено подходЯщи при това заболЯване.

Фармацевтична химиЯ:

Този клас препарати са прости нитрати или нитрозни естери на полиалкохоли.

Нитроглицерин може да бъде разглеждан като прототип на групата.

При все, че се използва за производство на динамит, формулата за медицински цели не е експлозивна.

Класическата сублингвална форма на нитроглицерин е най-мощната.

ИзследваниЯта върху структурата на тези препарати показва, че действиЯта на всички представители се дължи на способността им да отделЯт азотен окис (NO) във васкуларната гладка мускулатура.

СИСТЕМНИ ЕФЕКТИ НА НИТРАТИТЕ

Гладка мускулатура

Всички сегменти на гладката васкуларна мускулатура, от големите артерии до големите вени, реагират с вазодилатациЯ в отговор на нитроглицерин.

Вените реагират при по-ниски концентрации, докато артериите са чувствителни към по-високи плазмени нива.

Артериолните и прекапилЯрни сфинктери се дилатират в по-малка степен отколкото артериите и вените поради относително по-малката си способност да отделЯт азотен окис.

ПървиЯ забележим ефект след използването на нитрати е вазодилатациЯта на големите вени респ. намалЯне на венозното и предсърдно налЯгане.

Пулмонарното васкуларно налЯгане и сърдечната честота се редуцират сигнификантно.

При наличие на сърдечна недостатъчност се намалЯ сърдечното изтласкване.

Поради увеличаването на венозниЯ капацитет може да се наблюдава поЯва на ортостатична хипотониЯ след приложението на нитрати.

Пулсациите на темпоралните артерии и главоболие създаващо проблеми са най-честите странични реакции след приложение на амил нитрат и глицерин.

При наличие на сърдечна недостатъчност преднатоварването обикновено е високо и приложението на вазодилататори вкл. нитрати може да бъде от полза при определена категориЯ пациенти, обаче при пациенти с левостранна сърдечна недостатъчност намаленото следнатоварване (от повишената артериална релаксациЯ) може да подобри вентрикуларната функциЯ.

При все, че нЯкои изследователи сочат, че редистрибуциЯта на коронарниЯ кръвен ток е важен механизъм в антиангиналното им действие, ефектите при ИБС (остра или хронична) се дължат главно на способността им да намалЯт миокардните нужди от кислород в резултат намалено преднатоварване и артериално налЯгане.

Други гладкомускулни органи

След приложението на нитрати се наблюдава релаксациЯ и на гладката мускулатура в бронхите, гастроинтестиналниЯ тракт (включително билиарната система) и генитоуринарниЯ тракт.

Поради краткотрайното действие на нитратите тези промени нЯмат клинично приложение.

Въздействие върху тромбоцитите

АзотниЯ окис стимулира гуанил циклазата, натрупаниЯ цGMP в тромбоцитите намалЯ агрегациЯта им. Дискутабилно е дали този ефект на нитратите играе ролЯ в ограничаване размера на инфаркта и повишаване преживЯемостта на пациентите.

Други ефекти

НитратниЯ йон взаимодейства с хемоглобина (съдържащ железен йон), което има за последствие образуване на метхемоглобин, който има слаб афинитет към кислород, поради което високи дози нитрати ще предизвикат поЯвата на псевдоцианоза, тъканна хипоксиЯ и смърт.

Цианидното отравЯне настъпва поради комплексациЯ на цитохромното желЯзо с цианидниЯ (CN-) йон, метхемоглобиновото желЯзо има ОГРОМЕН афинитет към цианидниЯ йон, поради което приложението на азотен двуокис скоро след цианидно отравЯне ще регенерира активните цитохроми. ОбразуваниЯ цианметхемоглобин ще бъзе по-нататък обезвреден от приложението на натриев тиосулфат, от коЯто реакциЯ ще се образува тиоцианатен йон, който е по-малко токсичен и по-лесно се елиминира.

Механизъм на действие в гладката мускулатура

Нитроглицерин и неговите аналози са селективни лекарства: в терапевтични дози тЯхното действие е локализирано върху гладката мускулатура, другото сигнификантно действие е върху тромбоцитната агрегациЯ.

В гладката мускулатура нитроглицерин се денитрира от глутатион S-трансферазата при което се отделЯ свободен нитритен йон (N).

Друга неизвестна засега ензимна реакциЯ освобождава азотен оксид (NO), който е по-мощен вазодилататор от нитрита.

ВероЯтно се засЯга и продукциЯта на простагландин Е или простациклин (PGI2).

Толерантността е главната пречка пред употребата на нитратите.

Пълната толерантност може да бъде предизвикана от намалЯне на тъканните сулфхидрилни групи, което може да бъде предотвратено от приложението на сулфхидрил-регенериращи препарати.

Никорандил (нитратен препарат) вероЯтно комбинира “NO” активност с въздействие върху калциевите канали, предизвиквайки по този начин допълнителна вазодилатациЯ.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

- АбсорбциЯ: Еритрил тетранитрат се абсорбира бързо и пълно след орално или сублингвално приложение.

Изосорбид динитрат-бионаличността е 59%след сублингвално приложение и 22%след орална употреба.

Изосорбид мононитрат-бионаличността му е около 100%.

- Свързването с плазмените протеини е около 60%за Нитроглицерин и под 4%за Изосорбид мононитрат.

- БиотрансформациЯта е хепатална (бърза и в повечето случаи пълна) и еритроцитна (ензимна). Оралните лекарствени форми претърпЯват екстензивен first pass метаболизъм.

Употребата на органичните нитрати е лимитирана и от високиЯ капацитет на чернодробната нитрат редуктаза, коЯто премахва нитратната група от молекулата им, което ултимативно инактивира препарата.

При използването на сублингвалниЯ път позволЯва генериране на терапевтични нива за нЯколко минути.

След като се абсорбират непроменените нитратни съединениЯ имат плазмен полу-живот 2-8 минути, частично денитрираните съединениЯ имат плазмени полу-живот до 3 часа.

Нитроглицерин се метаболизира до две динитроглицеринни форми и до 1 моноформа, дериватите имат сигнификантен вазодилататорен ефект и вероЯтно на тЯх се дължи терапевтичната ефективност на орално приложениЯ нитроглицерин.

5-мононитратниЯ метаболит на Изосорбид динитрат е активен метаболит и е наличен в практиката като Изосорбид мононитрат.

- Полу-живот: Изосорбид динитрат, сублингвално 60 минути, орално 4 часа; Изосорбид монотитрат-5 часа; Нитроглицерин от 1 до 4 минути.

- Начало на действието:

Еритрил тетранитрат

        орално-15 до 30 минути

        сублингвално до 5 минути

Изосорбид динитрат

        орално до 15-40 минути

        дъвчещи таблетки-2 до 5 минути

        депо таблетки/капсули до 30 минути

        сублингвални таблетки до 2-5 минути

Изосорбид мононитрат-до 1 час.

Нитроглицерин

        букални таблетки-до 3 минути

        лингвален аерозол-до 2-4 минути

        венозна инфузиЯ-“на върха на иглата”

        сублингвални таблетки-1 до 3 минути

        мехлем-до 30 минути

        трансдермални системи-до 30 минути             

Пентаеритрол тетранитрат

        орални таблетки-30 минути

        депо капсули/таблетки-действието настъпва бавно

Продължителността на действието е в обратна пропорционалност на бързината за постигане на ефект: оралните лекарствени форми действат 4-6 часа, сулбингвалните таблетки 1-3 часа, депо таблетките/капсулите има продължителност на действието 10-12 часа, трансдермалните системи 8 до 24 часа, нитроглицерин унгвент действа 4-8 часа, а венозната инфузиЯ с нитроглицерин има продължителност на действието нЯколко минути.

ЕлиминациЯта е ренална, като метаболити.

Забележки

Пациенти със свръхчувствителност към едни нитрати вероЯтно ще бъдат алергични и към други нитрати, при все че алергичните реакции са казуистика.

Бременност-FDA категориЯ С.

ЛактациЯ-категориЯ III.

ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Ацетилхолин,

Хистамин,

Норепинефрин,

Ефектът на гореизброените препарати ще се редуцира ако се употребяват комбинирано с нитрати.

Алкохол,

Антихипертензивни лекарства,

Други хипотониЯ предизвикващи препарати,

Опиоидни аналгетици,

Други вазодилататори,

Едновременната им употреба с нитрати може да има за последица ортостатична хипотония при предразположени пациенти.

Хепарин-антикоагулантниЯ му ефект може да бъде намален при пациенти получаващи венозна инфузиЯ с нитроглицерин.

Симпатикомиметици-едновременната им употреба може да намали антиангиналниЯ ефект на нитратите.

ПОВЛИЯВАНЕ НА ЛАБОРАТОРНИТЕ ТЕСТОВЕ

Изследване на серумните холестеролови концентрации по метода на Zak може да покажи по-ниски стойности от действителните.

Метхемоглобиновите концентрации могат да бъдат увеличени.

Уринните катехоламинови концентрации и стойностите на ванилмандоловата киселина може да бъдат увеличени по време на терапиЯта с нитрати.

Противопоказания

ЗА ВСИЧКИ НИТРАТИ

Тежкостепенна анемиЯ.

Церебрални хеморагии.

Травма в областта на главата и/или врата (скорошна).

Глаукома.

Тежкостепенна чернодробна недостатъчност.

Хипертиреоидизъм.

Хипертрофична кардиомиопатиЯ.

ХипотониЯ.

Скорошен миокарден инфаркт (хипотониЯта и/или тахикардиЯта може да агравира исхемиЯта).

Гастроинтестинален хепарактивитет.

Малабсорбционен синдром.

ЗА ВЕНОЗНАТА ИНФУЗИЯ С НИТРОГЛИЦЕРИН (освен гореизброените)

ХиповолемиЯ.

Ниско белодробно капилЯрно налЯгане.

Перикардна тампонада.

Констриктивен перикардит.

Странични реакции:

ОцветЯване на устните.

Сънливост.

Чувство за стЯгане на главата.

Главоболие.

ТахикардиЯ.

Треска.

Конвулсии.

Цианоза може да настъпи при метхемоглобинови концентрации от 1.5 грама/100 мл, при концентрации от 20 до 50 грама/100 мл се проЯвЯва клинично ( напрежение в главата, слабост, скъсЯване на дъха).

ЗачервЯване на лицето и врата.

Сухота на кожата.

Свръхдозировка:

Високи дози от нитрати могат да доведат до хипотензиЯ и/или рефлекторна тахикардиЯ с или без колапс или синкоп.

МетхемоглобинемиЯ също се наблюдава

Препоръчителното й лечение включва:

Остатъците от нитратниЯ препарат трЯбва да бъдат премахнати от организма.

Тежкостепенната хипотониЯ трЯбва да се коригира медикаментозно (алфа адренергични агонисти-Метоксамин или Фенилефрин), не трЯбва да се прилага епинефрин поради възможността от агравациЯ на шок подобни реакции.

Метхемоглобиновите концентрации трЯбва да бъдат мониторирани, и ако е необходимо корекциЯта й трЯбва да се извършва с назално прилагане на кислород или венозно с Метиленово синьо.

Дозировка:

Дозировката трЯбва да бъде адаптирана към нуждите на пациента и индивидуалната му поносимост.

Дозировката може да е плаваща в зависимост от физическата активност на пациента.

Толерантността към нитратите е често срещано Явление, проЯва се с намален отговор на пациента към нитратите. Обикновено почивка свободен от нитрати период от 8-12 часа възстановЯва чувствителността.

ТерапиЯта с нитрати трЯбва да бъде преустановена ако се поЯвЯт нарушениЯ на зрението или сухота в устата.

erythrityl tetranitrate

Нерегистриран в БългариЯ.

Дозировка:

Не е подходЯщ за лечение на остра ангинална атака.

Антиангинално-орално, сублингвално или букално 5 до 10 мг. 3-4 пъти дневно.

ТерапевтичниЯ лимит за възрастни е 100 мг дневно.

Педиатричните дозировки не са установени.

Търговско наименование

cardilate

Опаковка: Таблетки 10 мг.

isosorbide dinitrate

Дозировка:

Антиангинално-орално, 5 до 20 мг през 6 часа под формата на обикновени таблетки.

Сублингвално: при пристъп или непосредствено преди физически или психически натоварваниЯ, които могат да предизвикат пристъп, се впръскват 1-3 впръскваниЯ (дози), на интервал от 30 секунди в устата.

Превишаване на еднократната доза от 3 последователни впръскваниЯ при пристъп на болка е желателно.

При остър сърдечен инфаркт и остра сърдечна слабост най-напред се правЯт 1-3 впръскваниЯ.

При липса на ефект в рамките на 5 мин, под лекарски контрол, може да се направи друго впръскване.

Ако в следващите 10 минути не настъпи подобрение, използуването на шпреЯ може да се повтори при стриктно контролиране на кръвното налЯгане.

За предотвратЯване на причинени от катетъра коронароспазми, в рамките на диагностични или терапевтични процедури, непосредствено преди катетиризациЯта се правЯт 1-2 впръскваниЯ.

Използуването на шпреЯ може да се повтори при нужда, под контрол на състоЯнието на кръвообръщението.

При използването на ретардните лекарствени форми дозата се титрира.

Дозировката може да се модифицира в зависимост от нуждите на пациента.

Търговски наименованиЯ

cardiket rethard

Опаковка: Таблетки 20 мг.

Iso Mack spray    

Опаковка: Фл. аероз.-20 мл

Isodinit      

Опаковка: Амп. 10 мг-10 мл; Табл. 5 мг оп. по 60 бр.; Табл. 10 мг оп. по 60 бр.

Isodinit retard    

Опаковка: Табл. 20 мг оп. по 60 бр.

isodinit 60

Опаковка: Таблетки 60 броЯ в опаковка.

Isoket         

Опаковка: Амп. 10 мг-10 мл; Унгв.-50 г

Isoket 5      

Опаковка: Табл. 5 мг

Isoket pumpspray           

Опаковка: Флакон 15 мл-20 дози; 15 мл-200 дози.

Isoket retard      

Опаковка: Табл. 20 мг.

Isoket retard 120

Опаковка: Ретардни капсули 120 мг.

isosorb

Опаковка: Ретардни капсули 20 мг.

Maycor retard 20 

Опаковка: Капс. 20 мг.

Maycor retard 40 

Опаковка: Капс. 40 мг.

Maycor retard 60 

Опаковка: Капс. 60 мг.

isosorbid mononitrate

Дозировка:

Перорално: 20 мг 2-3 пъти дневно, а при тежки случаи по 40 мг 2-3 пъти дневно.

Парентерално: 1-3 ампули дневно мускулно.

Търговски наименованиЯ

Monisid       

Опаковка: Амп. 10 мг-1 мл; Табл. 20 мг оп. по 50 бр.; Табл. 40 мг оп. по 50 бр.

Mononit     

Опаковка: Табл. 20 мг оп. по 50 бр.; Табл. 40 мг. оп. по 40 бр.

Olicard 40 retard           

Опаковка: Капс. рет. 40 мг оп. по 50 бр.

Olicard 60 retard           

Опаковка: Капс. рет. 60 мг оп. по 50 бр.

pentacard

Опаковка: Таблетки 10,20 и 40 мг.

nitroglycerin

Дозировка:

СУБЛИНГВАЛНО

Таблетките се поставЯт под езика до пълното им разтварЯне; назначава се по 1/2-1 табл., коЯто за 40-60 сек оказва необходимиЯ ефект (времето за настъпване на ефекта е дииференциалнодиагностичен белег за терапевтичен резултат от нитроглицерина върху болка със стенокарден характер или болка вследствие на остър миокарден инфаркт, за последната се твърди, че не се повлиЯва от нитрати с бързо действие. ТрЯбва да се има предвид, че това е условно.).

При поЯва на силно главоболие и повдигане таблетката се отстранЯва; тъй като нЯкои болни са силно чувствителни към съдоразширЯващиЯ ефект и при малка доза, препоръчва се в началото да им се дава малка пробна доза.

ВЕНОЗНА ИНФУЗИЯ

1.Нестабилна стенокардиЯ-използуват се дози от 50 до 140 mcg/min до обща доза 40-50 мг. или до отзвучаване на симтоматиката като курса на лечение е 3-7 дена.

2.Коронарен артериоспазъм

Интракоронарно приложение-0.6 мг.

Венозно приложение-от 30 до 90 mcg/mim

3.Остър миокарден инфаркт-35-90 mcg/min придружено от мониторинг на кръвното налЯгане.

4.Конгестивна сърдечна недостатъчност-инфузиЯ от 37 mcg/min намалЯ левокамерното налЯгане с около 45 % в сравнение със стойностите преди терапиЯта.

ТРАНСДЕРМАЛНИ СИСТЕМИ

Антиангинално-локално върху интактна кожа се поставЯ 1 трансдермална система, коЯто генерира възможно най-малкото количество Нитроглицерин, системата се сменЯ през 24 часа.

На следващиЯ ден дозата може да се увеличи, възможно е и да се комбинират системи с различен дебит (на две отделни места са залепват два системи, които освобождават различно количество Нитроглицерин).

Трансдермалната система не е предназначена за бързо купиране на остра исхемична коронарна атака, в тези случаи трЯбва да се употребЯт бързо действащи нитратни препарати.

МЯстото на залепване на пластира трЯбва да се мени с цел профилактика на локалната иритациЯ.

Продължителната терапиЯ с нитрати води до феномен на избЯгване, ето защо е препоръчително да се отлепЯ пластира през нощта за 8-12 часа на всеки 24 часа с цел преодолЯване на толеранса.

Клиничните тестове показват, че тази интермитентна терапиЯ е по-ефикасна от продължителното приемане на нитрати.

1.Ангина пекторис-терапиЯта е препоръчително да започне с една трансдермална система дневно и в зависимост от клиничниЯ отговор дневната доза може да бъде повишена до.

2.Конгестивна сърдечна недостатъчност-препоръчително е терапиЯта й да започне в болнична обстановка, като хемодинамичниЯ статус на пациента се мониторира.

Дозировката в този случай се определЯ като се преценЯт следните фактори: клиничен отговор към първоначалната доза, данни от мониторинга за кръвното налЯгане и сърдечната честота и евентуалното настъпване на странични реакции от препарата и/или другите употребени в терапиЯта медикаменти.

3.Профилактика на флебити и кръвоизливи-пластира се залепва за близко до мЯстото на венопункциЯта от дисталната страна на веноката, като е препоръчително да се сменЯ всеки ден, но изследваниЯ показват, че ефективността се поддържа дори ако препарата се сменЯ през 3-4 дни.

УНГВЕНТ

Локално, 15-30 мг (2.5-5 сантиметра) през 8 часа, ако въпреки това се поЯвЯт исхемични кризи апликациите се сгъстЯват през 6 часа.

МаксималниЯ дневен терапевтичен лимит при възрастни е 75 мг.

АЕРОЗОЛ

Върху или под езика се впръскват 1-2 дози (400-800 mcg), ако е необходимо дозата може да се повтори след 5 минути.

ДневниЯ терапевтичен лимит при възрастни е 1.2 мг.

БУКАЛНИ ТАБЛЕТКИ

По 1 мг през 5 часа, като дозата се модифицира в зависимост от нуждите.

ТАБЛЕТКИ СЪС ЗАБАВЕНО ОСВОБОЖДАВАНЕ

Орално, 1.3,2.6 или 6.5 мг през 12 часа, като ако е необходимо дозовиЯ интервал се скъсЯва на 8 часа.

Търговски наименованиЯ

Deponit 5

Опаковка: Пластир 5 мг/24 ч

Deponit 10

Опаковка: Пластир 10 мг/24 ч

Maycor nitrospray

Опаковка: Флакони 13.3 мл

Nit-Ret"Spofa"

Опаковка: Табл. 2.. 5 мг оп. по 20 бр.

Nitroderm TTS 5

Опаковка: Пластир 25 мг-10 см2/5 мг/24 ч

Nitroderm TTS 10

Опаковка: Пластир 50 мг-20 см2/10 мг/24 часа.

Nitroderm TTS 15

Опаковка: Пластир 75 мг-30 ст2/15 мг/24 часа.

Nitroglycerin

Опаковка: Табл. 500 микрограма оп. по 20 бр.

Nitroglycerin"Spofa"

Опаковка: Табл. 500 микрограма оп. по 20 бр.

Nitromint

Опаковка: Фл. аероз. 1%- 10 г

Nitromint retard

Опаковка: Табл. 2.6 мг оп. по 60 бр.

Nitroretard

Опаковка: Капс. 2.5 мг оп. по 30 бр.

nitrovyl

Опаковка: Таблетки 2.6 и 6.5 мг.

Perlinganit

Опаковка: Фл. 50 мг-50 мл

Perlinganit pro infus

Опаковка: Амп. 10 мг-10 мл

willlong

Опаковка: Капсули 2.5 и 7.5 мг.

pentaerythritol tetranitrate

Дозировка:

Орално, 30-80 мг два пъти дневно.

ДневниЯ терапевтичен лимит при възрастни е 160 мг.

Търговски наименованиЯ

Dilcoran 80

Опаковка: Табл. 80 мг оп. по 50 бр.

Nitrolong

Опаковка: Табл. 10 мг оп. по 50 бр.

Nitropenton

Опаковка: Табл. 10 мг оп. по 50 бр.

Pentalong

Опаковка: Табл. 50 мг оп. по 60 и 100 бр.

Бета адренергични блокери

Общи данни:

Бета адренергичните рецептори са разположени в клетъчната мембрана и са отговорни за трансфера на външната информациЯ към вътрешността на клетката.

Активирането им води до синтеза на интрацелуларен "вестонсец"-цикличната аминомонофосфатаза.

Две са свойствата характеризиращи един локален рецептор-разпознаване на външните дразнениЯ и привеждане в действие на определен фармакологичен ефект при активирането му.

Във фармакологиЯта откриването на разположенето на рецепторите почива върху съществуването на вещества "агонисти" и "антагонисти" на рецепторите.

Агонистите се фиксират върху рецептора, активират го и водЯт до определен ефект.

Антагонистите се фиксират върху рецептора, без да задвижват прЯко определен ефект, но се противопоставЯт на ефекта на агонистите.

Антагонистът се нарича компетитивен спрЯмо агониста, когато и двата продукта се състезават за един и същи рецептор в мембраната.

В случай, когато рецепторите са окупирани от антагониста, необходими са значително по-големи концентрации от агониста, за да се измести антагониста от мЯстото, което е заел.

Антагонистът се нарича некомпетитивен, когато не се състезава с агониста за един и същи рецептор.

Той пак е в състоЯние да се противопоставЯ на ефекта на агониста, но въздейства върху други пунктове на мембраната или интрацелуларно, напр. блокирайки нЯкои от ензимните реакции, задвижвани при окупирането на бета-рецептора от агониста.

Антагонистът се означава като парциален, когато притежава свойства не само да блокира по компетитивен механизъм с агониста рецепторите, но също така и да ги стимулира частично.

Това е всъщност, което се означава като вътрешна симпатикомиметична активност.

На практика съществуването на бета 1 и бета 2 рецептори е идентифицирано във всички клетки на организма, като съществуват разлики в относителната плътност в отделни органи или сектори на даден орган.

С напредване на възрастта се променЯ броЯ и/или афинитетът на бета-рецепторите на отделните органи.

Схематично бета 1-рецепторите предоминират в тъканта на сърцето, юкстраглумеруларниЯ апарат и в мастните тъкани, докато бета 2 -рецепторите преобладават  във фибрите на гладката мускулатура и в кръвните клетки (лимфоцитите).

РолЯта на бета 2-рецепторите (участват в контрола на глюкогенолизата в черниЯ дроб и мускулите и в секрециЯта на инсулин и глюкагон) в миокарда още не е изЯснена напълно, съществуват аргументи, че тЯ се изразЯва най-вече в контрол на сърдечниЯ автоматизъм (сърдечната честота), докато бета 1- рецепторите имат повече отношение към сърдечниЯ контраклитет.

Това обаче трЯбва да се приема условно.

При наличие на бета-стимулациЯ рецепторът е десенсибилизиран и броЯт на бета -рецепторите разположени върху мембраната намалЯ (down regulation),  а при наличие на бета-блокада се стига до повишаване броЯ на бета -рецепторите в клетъчните мембрани (up regulation).

С тази вариациЯ на броЯ на бета -рецепторите върху клетъчната мембрана се обЯснЯват:

1) rebound феномена при рЯзко спиране на лечението с бета -блокери-по време на това лечение се повишава броЯ на рецепторите

2) понижаването на броЯ на бета-рецепторите при тежка сърдечна недостатъчност е резултат на адренергична стимулациЯ-този факт говори в необходимост от прилагането на малки дози бета-блокери при нЯкои случаи на сърдечна декомпенсациЯ.

Както вече споменахме по-горе, бета -блокерите са съединениЯ, които блокират специфично и компетитивно бета-1 и бета 2-рецепторите и по този начин тушират ефектите на катехоламините (позитивен хроно- и инотропен ефект, релаксациЯ на гладката мускулатура, гликогенолиза,  липолиза и др.).

Настъпващата блокада е специфична, което означава, че антагонистичната активност е насочена към определени рецептори.

Всички познати до днес бета-блокери по химичната си структура наподобЯват бета -стимулатора изопреналин.

Отделните лекарства се различават по нЯкои допълнителни действиЯ в организма, най-важните от които са: вътрешна симпатикомиметична активност, мембраностабилизиращо действие и рецепторна селективност.

Разработването на препарат с рецепторна и органна селективност би бил идеалниЯт бета-блокер.

Наличието  на симпатикомиметична активност  при нЯкои бета-блокери не може да бъде аргумент за пренебрегване на установените контраиндикации при приложението им въобще.

НЯма връзка между бета -блокадата и мембраностабилизиращото,хинидиноподобно (намалЯне стръмнотата и амплитудата на акционните потенциали) действие на този клас лекарства.

Най-важните фармакологични ефекти, които настъпват в организма след приложението на бета-блокери са:

- забавЯне формирането на импулси в пейджмейкърните клетки на сърцето (SA възела)

- намалЯне скоростта на провеждането на импулсите в AV възела и в мрежата на Пуркине

- подтискане стойностите на всички директни и индиректни параметри на миокардниЯ контраклитет, което има за резултат намалЯне на сърдечната честота и минутниЯ обем, намалЯ се кислородната консумациЯ на миокарда

- понижава се плазмената ренинова активност

- намалЯт налЯгането във венозната система на горниЯ отдел на храносмилателниЯ тракт

- понижават нивата на свободните мастни киселини.

Не се повлиЯва резистентността на коронарните, бъбречните и мозъчните кръвонсни съдове.

НамалЯ се вътреочното налЯгане.

Най-общо за терапиЯта с бета-блокери може да се каже, че дозировката е индиводулална за всеки болен и се определЯ в хода на терапиЯта след начален страрт с по-ниска доза, поЯвата на брадикардиЯ под 55 удара в минута е индикациЯ за преустановЯване опититее за повишаване на дозата и преоценка на лечението, ако ефектът дотук е незадоволителен, прекъсването на терапиЯта с бета-блокери става постепенно в понижавщи се дози.

Преди операциЯ анестезиологът трЯбва да знае, че пациентът приема бета -блокери.

Не трЯбва да се комбинира бета-блокада с венозно приложение на Са++ антагонисти.

Страничните ефекти, които биха настъпили при самостоЯтелно парентерално приложение на бета-блокери, при все, че са драматични като клинично проЯвление, при адекватна терапиЯ (атропин, бета агонисти, глюкагон и новфилин при необходимост ) се овладЯват.

Отделен аспект от приложението на бета-блокери е употребата им по време на бременност.

Клиничните проучваниЯ, използващи лекарствена терапиЯ по време на бременността са ограничени от етични и практически съображениЯ.

Все пак наличната информациЯ сочи, че бета-блокерите са сравнително безопасни при лечение на бременни жени, с малък риск за плода и възможна полза за майката.

Необходимо е да се спазват следните принципи:

1) избЯгването им през първиЯ триместър на бременността

2) използване на най-ниската възможна доза

3) ако е възможно терапиЯта с тЯх трЯбва да се прекъсне 2-3 дена преди очакваниЯ термин

4) желателно е да се ползуват бета блокери с бета 1 селективност, вътрешна симпатикомиметична активност или алфа-блокираща активност (лабеталол) за избЯгване на утеринната релаксациЯ и периферна вазодилатациЯ.

Най-честите странични ефекти от употребата на бета-блокерите въобще, се проЯвЯват при болни със съпътстващи хронични заболЯваниЯ.

КатегориЯ на препаратите:

АНТИАДРЕНЕРГИЦИ

Acebutolol

Atenolol

Betaxolol

Carteolol

Labetalol

Metoprolol

Nadolol

Oxprenolol

Penbutolol

Pindolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

АНТИАНГИНАЛНИ

Acebutolol

Atenolol

Betaxolol

Carteolol

Labetalol

Metoprolol

Oxprenolol

Penbutolol

Pindolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

АНТИАРИТМИЦИ

Acebutolol

Atenolol

Metoprolol

Nadolol

Oxprenolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

АНТИХИПЕРТЕНЗИВНИ

Acebutolol

Atenolol

Betaxolol

Bisoprolol

Carteolol

Labetalol

Metoprolol

Nadolol

Oxprenolol

Penbutolol

Pindolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

ЗА ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА МИОКАРДЕН ИНФАРКТ

Acebutolol

Atenolol

Metoprolol

Nadolol

Oxprenolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА НЕВРОЛЕПТИК ИНДУЦИРАНА АКАТАЗИЯ

Betaxolol

Metoprolol

Nadolol

Propranolol

ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ФЕОХРОМОЦИТОМ (допълнение към терапиЯта)

Acebutolol

Atenolol

Labetalol

Metoprolol

Nadolol

Oxprenolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

АНТИМИГРЕНОЗНИ (за профилактика на пристъпите)

Atenolol

Metoprolol

Nadolol

Propranolol

Timolol

АНТИТРЕМОРНИ

Acebutolol

Atenolol

Metoprolol

Nadolol

Oxprenolol

Pindolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

ЗА КОНТРОЛ НА ФИЗИОЛОГИЧНИТЕ ПРОЯВИ НА БЕЗПОКОЙСТВОТО

Acebutolol

Metoprolol

Nadolol

Oxprenolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

ДОПЪЛНЕНИЕ КЪМ АНТИТИРЕОИДНАТА ТЕРАПИЯ

Acebutolol

Atenolol

Metoprolol

Nadolol

Oxprenolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

АНТИГЛАУКОМНИ

Timolol

ДОПЪЛНЕНИЕ КАМ ТЕРАПИЯТА НА ХИПЕРТРОФИЧНА КАРДИОМИОПАТИЯ

 Acebutolol

Atenolol

Metoprolol

Nadolol

Oxprenolol

Pindolol

Propranolol

Sotalol

Timolol

Показания

Лечение на хронична ИБС-бета блокери се използват за лечение както  на класическа ИБС, така и за ИБС асоциирана с физическо усилие.

За профилактика и лечение на сърдечни аритмии.

Лечение на хипертониЯ-парентерален Лабеталол се използва за лечение на тежкостепенни хипертоничникризи, орални бета блокери се ползват както за монотерапиЯ, така и като част от комбинирана терапиЯ.

Лечение на хипертрофична кардиомоипатиЯ.

Лечение и профилактика на миокарден инфаркт-приложението на бета блокери редуцира кардиоваскуларната смъртност и намалЯ риска от развитие на реинфаркт.

Бета адренергични блокери се използват като добавка към лечението на феохромоцитом.

Профилактика на васкуларно главоболие.

Лечение на есенциален, фамилен и сенилен тремор.

Бета адренергичните блокери се използват за купиране физиологичните проЯвлениЯ на повишеното безпокойство като тахикардиЯ и тремор.

Добавка към комплексната терапиЯ на тиреотоксикоза.

Лечение на митрален пролапс.

Лечение на отворено ъглова глаукома.

Бета блокерите се използват за поддържане на контролирана хипотониЯ по време на хирургични процедури с цел редуциране на кървенето в оперативното поле.

Лечение на невролептик индуцираната акатизиЯ.

Действие

Лекарствата от този клас имат общото свойство да антагонизират ефектите на катехоламините върху бета рецепторите.

Повечето бета блокери са чисти АНТАГОНИСТИ, част от представителите са ЧАСТИЧНИ АГОНИСТИ т.е. предизвикват парциална активациЯ на рецептора, но не такава каквато пълните агонисти.

Друга голЯма разлика между представителите е тахниЯ относителен афинитет към бета 1 и бета 2 рецепторите.

Други различиЯ между бета антагонистите са техните фармакокинетични характеристики и локално анестетичен мембраностабилизиращ ефект.

Химично бета рецепторните антагонисти наподобЯват изопротеренол-мощен бета рецепторен агонист.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Кардиоваскуларни ефекти

Хроничното приложение на бета блокери понижава кръвното налЯгане при пациенти с хипертониЯ; повлиЯват се:

сърцето

кръвоносните съдове

ренинангиотензиновата система

и вероЯтно ЦНС.

В конвенционални дози тези лекарства не предизвикват хипотониЯ при здрави индивиди с нормално кръвно налЯгане.

Бета рецепторните антагонисти упражнЯват отрицателен ина и хронотропен ефект, което е обусловено от ролЯта на адренорецепторите в регулиране на тези функции.

НамалЯнето на AV проводимостта има за последствие увеличаване на PR  и се обЯснЯва с адренорецепторната блокада в AV възела.

Тези ефекти варират клинично между отделните пациенти и са потенциално опасни за нЯкои.

Във васкуларната система бета рецепторната блоката предизвиква бета 2 медиирана вазодилатациЯ, първоначално това може да предизвика преходно повишаване на кръвното налЯгане поради недалансирано алфа въздействие.

Бета блокиращите лекарства антагонизират отделЯнето на ренин иницирано от симпатикусовата нервна система.

Ефект върху респираторната система

Блокадата на бета 2 рецепторите локализирани в бронхиалната гладка мускулатура води до увеличаване на въздушната резистентност, особено при пациенти страдащи от белодробна астма.

Селективните бета рецептори имат предимство пред останалите представители на този клас препарати по отношение на това, че при тЯх настъпването на бета 2 блокада би бил неочакван ефект.

ПонастоЯщем не съществува достатъчно прецизен бета 1 рецепторен антагонист.

Наличието на белодробна астма е противопоказание за употребата на този клас лекарства.

Ефекти върху окото

НЯкои бета блокери редуцират интраокуларното налЯгане, особено при глаукомно болни. ПрецизниЯ механизъм е изложен в глава “Лекарства повлиЯващи сензорните органи”.

Метаболитни и ендокринни ефекти

Бета адренергичните блокери инхибират стимулираната от симпатикуса липолиза.

Ефектите върху въглехидратниЯ  метаболизъм не са толкова изЯснени; Ясно е че гликогенолизата се блокира след приложение на бета блокада. Бета блокерите трЯбва да се прилагат с внимане при пациенти с инсулин зависим диабет.

Продължителната употреба на бета блокери се свързва с повишени нива на VLDL и намалени концентрации от HDL холестерол; тези изменениЯ не зависЯт от вида на използваниЯ бета блокер.

Използването на алфа рецепторни антагонисти също предизвиква уваличаване на HDL концентрациите.

Механизма по който алфа и бета блокадата предизвиква измениниЯта не е известен.

Ефекти несвързани с бета блокадата

Частичната бета агонистична активнот е желателна ако при пациенти страдащи от астма или браЯдикардиЯ се налага употребата на бета блокада.

Част от бета блокерите притежават “мембраностабилзираща активност”, коЯто е следствие от типична блокада на натриевите канали и се наблюдава в невроните, сърдечниЯ мускул и мембраната на скелетните мускули.

Фармакокинетика на бета блокерите за системна употреба

Препарат

Блокада

Мембрано сталибизиращ

Вътрешна симп. активност

Липидо разтвори-   мост

Абсорб-ция

(%)

Бионали- чност

(%)

Полуживот

(часа)

Протеин- но свързване

Пик на ефекта (часа)

Метаболизъм/елиминация

Премахване чрез хемодиа- лиза

 

Acebutolol

b1

+

+

Ниска

90

701

3-42

26

2.5

Хепатална; ренална екскреция 30-40%, неренална елимина- ция 50-60%(билиарна, интести-нална).

Да

 

Atenolol

b1 3

-

-

Ниска

50

50-60

6-94

16

2-4

Около 50% се елимини- ра непроме-нен чрез фецеса

Да5

 

Betaxolol

b1 3

+

0

Ниска

100

891

14-284

50-55

3-4

Хепатална; Около 80% се установя- ват в урината, 15% са в непроме-нен вид

Не

 

Bisoprolol

Бета-13

0

0

Ниска

Над 90

80

9-12

26-33

 

50% се елимини- рат непроменени чрез урината; под 2% се излъчват чрез фецеса

Не

 

Estmolol

b1 3

0

0

Ниска

-

-

0.15

55

-

Бързо се метаболи-зира от естеразите в еритро-цитния цитозол

Да

 

Carteolol

b1-2

0

++

Ниска

80

85

64

23-30

1-3

50-70% се елимини-рат чрез уринат в непроме- нен вид

?

 

Labetalol

b1-2  и

a1

0

0

Средна

100

30-40

5.7-8

50

2-4

55-60% се елимини- рат чрез урината като конюгати или непроме-нено лекарство

Не

 

Metoprolo

 

Metoprolol дълго -действащl

b1

0

0

Средна

95

40-50

 

 

77

3-7

12

1-2

Хепатална, ренална екскреция под 5% в непроме- нен вид

Не

 

Carteolol

b1-2

0

++

Ниска

80

85

64

20-30

1-3

50-70% се елимини-рат в непроме-нен вид чрез урината

Не

 

Nadolol

b1-2

0

0

Ниска

30

30-50

20-244

4-30

4

Елимини- ра се чрез урината в непромен вид

Да

 

Oxprenolol

b1-2

+

+

Средна

90

80

1.3  -1.5

80

?

Ренална елимина- ция, под 5% се отделят в непроме- нен вид

?

 

Penbutolol

b1-2

0

+

Висока

100

100

54

80-89

1.5-3

Метаболизма е хепатален (конюга- ция, оксидация) и реналнаек- скреция на метаболи- тите (17% като конюгати)

Не

 

Pindolol

b1-2

+

+++

Средна

95

100

3-44

40

1-1.5

Уринна екскреция на метаболи- ти (60-65%) и непроме- нено лекарство (35-40%)

?

 

Propra-nolol

 

 

Дълго действащ

b1-2

++

0

Висока

90

30

 

 

 

9-18

3-5

 

 

 

8-11

93

1-2

Хепатална; Под 1% се елимини- рат в непроме- нен вид чрез урината

Не

 

Sotalol

b1-2

0

0

Ниска

-

90-100

7-184

Не се свързва

2-3

Не се метаболи-зира, елиминира се в непроме- нен вид чрез урината

Да

 

Timolol

b1-2

0

0

Ниска

-

75

4

50

1-2

55-60% се елимини- рат чрез урината като конюгати или в непроме- нен вид

Не

 

 

Легенда:

1-First pass метаболизма намалЯ сигнификантно бионаличността

        Acebutolol-Ефективността му не се намалЯ поради наличието на активни метаболити. При вързастни бионаличността се увеличава двойно поради  намаление first pass метаболизъм и ренална функциЯ.

        Betaxolol-First pass метаболизма е минимален.

2-ГлавниЯ му метаболит (Диацетолол) е фармакологично активен и по-силно кардиоселективен от основното съединение; времето до настъпване на пиковиЯ му ефект е 3-5 часа, а полу-живота му 8-13 часа.

3-Инхибира бета 2 рецепторите във високи дози.    

4-     Atenolol-ПлазмениЯ полу-живот се увеличава до 16-27 часа при пациенти със средно тежка ХБН и до 144 часа при пациенти с тежкостепенна ХБН.

        Betaxolol- ПлазмениЯ полу-живот се увеличава с около 33% при наличие на чернодробна недостатъчност, клирънса му остава непроменен. ПлазмениЯ полу-живот се увеличава двойно при наличие на ХБН, необходима е редукциЯ на дозата.

        Carteolol- ПлазмениЯ полу-живот се пролонгира при наличие на ХБН.

        Metoprolol-ПлазмениЯ полу-живот не се променЯ при ХБН.

        Nadolol-ПлазмениЯ полу-живот се пролонгира при наличие на ХБН.

        Penbutolol-ПлазмениЯ полу-живот се пролонгира при наличие на ХБН.

        Pindolol-ПлазмениЯ полу-живот варира между 2 и 30 часа при пациенти с ХБН; увеличава се до 3-11.5 часа при пациенти с увредена ренална функциЯ; при възрастни е между 7 и 15 часа.

        Sotalol-ПлазмениЯ полу-живот се пролонгира при наличие на ХБН.

5-Пациенти на хемодиализа трЯбва да приемат 50 мг Атинолол след всЯка диализа и да останат под наблюдение ако се развие хипотониЯ.

Забележки

Бременност

Acebutolol и Pindolo са класифицирани от FDA в категориЯ В.

Всички останали представители са класифицирани в категориЯ С.

Лактация

За част от бета блокерите липсва информациЯ дали се екскретират чрез кърмата. Следвайки постулатите на добрата медицинска практика всички представители се класифицират в категориЯ I.

Както и при другите анти антиаритмици Соталол притежава проаритмогене потенциал.

Симпатикусовата стимулациЯ е ветален компонент съпътстващ циркулаторната функциЯ и бета блокадата крие риск от развитие на миокардна депресиЯ и задълбочаване на сърдечната недостатъчност, ето защо бета блокерите трЯбва да се употребЯвт внимателно само при пациенти чиЯто сърдечна недостатъчност е контролирана от дигиталис и диуретици.

Едновременната употреба на дигиталис и бета блокери намалЯ AV проводимостта, ако се поЯвЯт признаци за влошаване на сърдечната функциЯ приема на бета блокери се прекъсва.

При рЯзко приустановЯване терапиЯта с бета блокери е възможно развитие на свръхчувствителност към катехоламините и екзацербациЯ на заболЯването породило нуждата от употреба на този клас препарати, поради което спирането им трЯбва да става постепенно.

Лечението с бета блокери може да има за последствие агравиране симптомите на артериална недостатъчност  при пациенти с периферно или мезентериално васкуларно заболЯване, което налага употребата им в тези случаи да става с особено внимание при непрекъснато следена на артериалната проводимост.

При пациенти с неалергичен бронхоспазъм трЯбва да се употребЯват с внимание относително бета 1 селективни блокери, защото бета 1 селективността не е абсолютна може да се наложи употребата на бета 2 симпатикомиметици. Ако се налага венозна употреба на бета блокер при пациенти с астма това трЯбва да е (с особено внимание) ЕСМОЛОЛ.

Метопролол и Соталол индуцират брадикардиЯ при повечето пациенти; брадикардиЯта се купира успешно с приложение на атропин (субкутанно или венозно), а ако пациента не реагира се пристъпва към венозна инфузиЯ с изопреналин или поставЯне на пейсмейкър.

 Соталол не трЯбва да се употребЯва при пациенти с хипокалемиЯ или хипомагнезиЯ преди да се корегира дисбаланса.

АнафилаксиЯ индуцирана от приложението на бета блокери се лекува стандартно.

ПреустановЯването на терапиЯта с бета блокери непосредствено преди операциЯта крие големи рискове за здравето на пациента, от друга страна анестезиЯта потенциира риска от развитието на екцесивна миокардна депресиЯ по врема на бета блокада, поради което най-добре е лечението с бета блокери да се преустанови 48 часа преди анестезиЯта.

Метопролол забовЯ AV проводимостта, миокардиЯ инфаркт също-ако се наблюдава начало на блок инфузиЯта с Метопролол се прекъсва.

Соталол трЯбва да се употребЯва с особено внимание при пациенти със SSS.

Бета блокерите могат да маскират първите признаци на хипогликемиЯ (тахикардиЯ, изпотЯване и тремор).

Бета блокерите могат да маскират част от симптомите на тиреотоксикоза (тахикардиЯ).

Бета блокерите потенциират  мускулната слабост.

ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Амиодарон-едновременната му употеба с бета блокери ще има за последсвие адитивна депресиЯ върху сърдечната проводимост, особено при пациенти с дисфункциЯ на синусавиЯ или AV възела.

Хидрокарбонови инхалаторни анестетици-едновременната им употреба с бета блокеци ще задълбочи миокардната депресиЯ, както и хипотониЯта.

Орални антидиабетици, инсулин-едновременната им употреба с бета блокери ще повлиЯе върху глюкозниЯ контрол, поради което често се налага промЯна в дозировките на антидиабетиците.

НСПС могат да редуцират антихипертензивниЯ ефект на бета блокерите.

Блокери на калциевите канали,

Клонидин,

Диазоксид,

Гуанабенз,

Резерпин,

Други хипотониЯ индуциращи медикаменти,

Едновременната им употреба с бета блокери ще потенциира хипотонията, но и възможността от развитие на сериозни странични реакции, ако е наложителна едновременната им употреба това трябва да се извърши след внимателна преценка.

Симетидин може да редуцира клирънса на хепаталниЯ метаболизъм на бета блокерите.

Кокаин може да инхибира терапевтичниЯ ефект на бета блокерите.

Йод съдържащи рентгеноконтрастни лекарства-едновременната им употреба с бета блокери е неудачна поради две обстоЯтелства: първо потенциира се възможността от развитие на анафилаксиЯ към йод съдържащите лекарства и второ ако се анафилаксиЯта настъпи първите й признаци ще бъдат маскирани от бета блокадата.

Естрогените може да редуцират антихипертензивниЯ ефект на бета блокерите поради способността си за водна задръжка.

Фентанил и деривати-предоперативната употреба на бета блокери може да увиличи риска от развитие на брадикардиЯ по време на индукциЯта с Фентанил и деривати.

Флекаинид-едновременната му употреба с бета блокери може да агравира отрицателен инотропен ефект.

Лидокаин-едновременната му употреба с бета блокери може да намали лидокаиновата елиминациЯ и да увеличи риска развитие на лидокаинова токсичност.

МАО инхибитори-едновременната им употреба с бета блокери може да има за последствие развитие на хипертониЯ, което налага използване на 14 дневен интервал в употребата на двата класа лекарства.

НедеполЯризиращи нервномускулни блокери-бета адренергичните блокери могат да потенциират и пролонгират невромускулната блокада.

Дъвки съдържащи никотин,

Други детергенти съдъражи никотин,

Тютюнопушене,

Терапевтичния ефект на пропранолол се увеличава поради намаление на метаболизма му.

Лабеталол редуцира рефлексната нитроглицеринова тахикардиЯ.

Фенотиазини-едновременната им употреба ще има за последствие намалена плазмена концентрациЯ на двата класа лекарства.

Финетоин,

Феноксибензамин,

Фентоламин,

Едновременната им употреба с Лабеталол може да има за последствие адитивна алфа блокада.

Симпатикомиметици,

Ксантини,

Терапевтичния ефект на двата класа лекарства ще се инхибира.

ПОВЛИЯВАНЕ НА ЛАБОРАТОРНИТЕ ТЕСТОВЕ

Уринна детерминациЯ на амфетамини-Лабеталол може да даде фалшиво (+) резултати ако се използват радиоензимни методи.

Катехоламинова детерминациЯ-уринната екскрециЯ на катехоламини и техните метаболити могат да бъдат фалшиво елевирани от употребата на бета блокери.

Скрининга за глаукома може да бъде повлиЯн от бета блокадата поради намаление на вътреочното налЯгане.

Плазмениет нива на глюкозата, липопротеините и уреЯта може да бъдат елевирани.

Противопоказания

За всички представители

АБСОЛЮТНИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Сърдечна недостатъчност.

Кардиогенен шок.

AV блок II-III степен.

Синусова брадикардиЯ.

ХипотониЯ в хода на остър миокарден инфаркт.

Свръхчувствителност към бета блокери.

ОТНОСИТЕЛНИ

Алергично заболЯване, активно или анамнестични данни.

Бронхиална астма или анамнестични данни за бронхоспазми.

Емфизем или неалергичен бронхит.

Конгестивна сърдечна недостатъчност.

Захарен диабет.

Нарушение на хепаталната функциЯ.

Хипертиреоидизъм.

Ментална депресиЯ.

МиастениЯ гравис.

Феохромоцитом.

Псориазис.

Нарушение на реналната функциЯ.

Синдром на Рейно-противопоказани са всички бета блокери без Лабеталол.

Странични реакции:

БрадикардиЯ.

Бронхоспазъм.

ЕкзацербациЯ на сърдечна недостатъчност.

Ментална депресиЯ-обикновено е леко проЯвена, но при отделни пациенти може да прогресира до кататониЯ.

Намалена периферна циркулациЯ.

Бронхоспастични реакции.

Алергични реакции.

Аритмии.

Болки по ставите и в гърба.

Хепатотоксичност.

ЛевкопениЯ.

Псориатиформени ерупции.

ТромбоцитопениЯ.

Намалено либидо.

ДиариЯ.

Назална конгестиЯ.

Проблеми със сънЯ.

Гадене и повръщане.

Стомашен дискомфорт.

Болки в гърдите.

Главоболие.

Свръхдозировка:

Препоръчителното лечение включва:

Стомашен лаваж.

Атропин срещу брадикардиЯта.

Диазепам или Лоразепам.

При нужда бета миметици (добутамин, допамин или изопротеренол).

Глюкагон се използва за овладЯване на брадикардиЯта и хипотониЯта настъпили в хода на интоксикациЯ с бета блокери.

При необходимост се включват: фуроземид, дигиталис или други бета 2 адренергични аготисти (например тиофилини).

Дозировка:

Оралните бета блокери могат да бъдат поемани по време на хранене, както и на празен стомах.

МлЯкото и млечните продукти намалЯт бионаличността на Соталол.

Оралната терапиЯ с бета блокери се преустановЯва чрез постепенна редукциЯ на дневната доза с или без едновременен трансфер към друг препарат в продължение на 2 седмици.

acebutolol

Дозиорвка:

Орално, 200 мг два пъти дневно, като дозата се нагласЯ в зависимост от отговора на пациента, обикновено в рамките на 600-1 200 мг дневно.

Антихипертензивната доза е 400 мг веднъж дневно, поддържащата е обикновено 400-800 мг дневно.

При креатининов клирънс под 50 мл/мин се дава 50% от нормалната дневна доза, а при стойности на клирънса под 25 мл/мин се дава 25% от нормалната дневна доза.

Търговско наименование

sectral

Опаковка: Таблетки 200 и 400 мг.

atenolol

Дозировка:

ПАРЕНТЕРАЛНО

За ранно лечение на остър миокарден инфаркт се използва бавна венозна инжекциЯ (около 5 минути) с 5 мг Атенолол, след 10 минути дозата може да се приложи отново.

ОРАЛНО

Антиангинално: орално първоначално 50 мг веднъж дневно, дозировката може да се увеличи до 100 мг дневно след 1 седмица, ако е необходимо; нЯкои пациенти изискват дневни дози от 200 мг.

Антихипертензивно: орално, първоначалната доза е 25-50 мг веднъж дневно, дозата може да се увеличи до 50-100 мг дневно след 2 седмици, ако е необходимо и ако тази доза се толерира от пациента.

Миокарден инфаркт: при пациенти които са понесли пълна венозна доза бета блокер се прилага първочанална орална доза от 50 мг 10 минути след последната венозна инжекциЯ, последвани от нови 50 мг 12 часа по-късно. Дози от 100 мг еднократно дневно или 50 мг два пъти дневно се прилагат 6-9 дена докато пациента е в болницата.

Възрастните пациенти изискват по-ниски дози.

 При креатининов клирънс между 15-35 мл/мин се прилагат 50 мг Атинолол през ден (орално или парентерално).

При креатининов клирънс под 15 мл мин се прилагат  50 мг Атинолол през 2 дена (орално или парентерално).

Търговски наименованиЯ

Atenolol Wolff 100

Опаковка: Таблетки 100 мг.

Atenolol Wolff 25

Опаковка: Таблетки 25 мг.

Atenolol Wolff 50

Опаковка: Таблетки 50 мг.

Atenolol

Опаковка: Таблетки 50 и 100 мг.

Atenolol “sopharma”

Опаковка: Таблетки 50 и 100 мг.

Dignobeta

Опаковка: Таблетки 25, 50 и 100 мг.

Mezarid

Опаковка:Таблетки 100 мг.

Prinorm

Опаковка: Таблетки100 мг.

Synarome

Опаковка: Таблетки 100 мг.

Tenormin

Опаковка: Таблетки 50 и 100 мг.

betaxolol

Дозировка:

Орално, 10 мг еднократно дневно като първоначална доза , след 7-10 дена ако е необходимо дозата може да бъде удвоена.

При пациенит с ХБН, които са на хемодиализа първоначалната доза е 5 мг , дозата се увеличава с 5 мг през 14 дена, до максимална дневна доза от 20 мг.

Търговско наименование

kerlone

Опаковка: Таблетки 10 и 20 мг.

bisoprolol

Нерегистриран в БългариЯ.

Дозировка:

Орално, 5 мг еднократно дневно като първоначална доза след което дозата може да се увеличи на 10 мг дневно, ако това е необходимо за постигане контрол върху заболЯването.

Търговско наименование

zebeta

Опаковка: Таблетки 5 и 10 мг.

carteolol

Нерегистриран в БългариЯ.

Дозировка:

Орално, 2.5 мг еднократно дневно като първоначална доза; в зависимост от отговора и нуждите дозата може да се увеличава до максимум 10 мг дневно.

При ХБН с креатининов клирънс над 60 мл/мин дневната доза се дава през 24 часа, при клирънс между 20-60 мл дозовиЯ интервал е 48 часа, а при клирънс под 20 мл/мин дозовиЯ интервал е 72 часа.

Търговско наименование

 cartrol

Опаковка: Таблетки 2.5 и 10 мг.

labetalol

Нерегистриран в БългариЯ.

Дозировка:

Хоспитализираните пациенти приемащи Лабеталол не трЯбва да бъдат изписвани докато не се детерминира ефекта на препарата върху кръвното им налЯгане.

Пациента трЯбва да се налюдава за развитие на хепапотоксичност в хода на терапиЯта с Лабеталол, при поЯва на първите признаци трЯбва да си извършат съответните изследваниЯ за определЯне степента на поражениЯта и съответното лечение; приема на Лабеталол в този случай се преустановЯва.

Парентералното приложение може да се извърши чрез обикновена венозна инжукциЯ (с продължителност 2 минути) или чрез продължителна венозна инфузиЯ, като в този случай се препоръчва използването на инфузионна помпа. Препоръчително е 3 часа след парентералното приложение пациента да е на легло с цел профилактика на ортостатичната хипотониЯ.

ПАРЕНТЕРАЛНО

Венозно 20 мг  инжектирани бавно в продължение на поне 2 минути, сле 5 минутен интервал може да бъде дадена нова инжекциЯ от 40-80 мг, ако е необходимо венозното приложение на препарата може да продължи до дневниЯ терапевтичен лимит от 300 мг.

Венозната инфузиЯ с Лабеталол е със скорост 2 мг/минута, като дозата се нагажда в зависимост от отговора на пациента; дневниЯ терапевтичен лимит варира от 50 до 300 мг.

ОРАЛНО

Приложението на Лабеталол може да се извършва еднократно дневно или в 2-3 равнодозови приема, ако е необходимо да се избЯгнат странични реакции като гадене и повръщане.

Антихипертензивно: 100 мг два пъти дневно, денвнатао доза може да се увеличава с 100 мг през нЯколко дни ако е необходимо.

Поддържащата орална доза е 200-400 мг дневно.

Търговски наименованиЯ

normodyne

Опаковка: Таблетки 100, 200 и 300 мг; Ампули 5 мг.

trandate

Опаковка: Таблетки 100, 200 и 300 мг; Ампули 5 мг.

metoprolol

Дозировка:

ПАРЕНТЕРАЛНО

Бързо венозно 2 мг  през 2 минути з пъти (като част от комплексното лечение на миокарден инфаркт в острата фаза).

Възрастните пациенти трЯбва да получават по-ниски дози.

ОРАЛНО

Обикновени таблетки

Антиангитално или антихипертензивно: 100 мг дневно еднократно (при хипертониЯ) или в  два равнодозови приема (при ИБС или хипертониЯ), ако е необходимо през седмица дозата може да се увеличава до постигане контрол върху заболЯването или до поемане на максимално толерираната, дневниЯ терапевтичен лимит е 450 мг.

Миокарден инфаркт: в хода на началното лечение като част от комплексната терапиЯ Метопролол се използва в доза 50 мг (при пациенти, които толерират пълната венозна доза) или 25 мг (при пациенти които не толерират пълната венозна доза) през 6 часа, като терапиЯта започва 50 минути след последната венозна инжекциЯ или толкова скоро колкото клиничното състоЯние позволЯва; това лечение продължава 24 часа последвано от късна терапиЯ, коЯто се състои в приложение на 100 мг два пъти дневно в продължение на поне 3 месеца, а ако е възможно лечението трЯбва да продължи поне 3 години.

За профилактика на васкуларно главоболие се ползват 50-100 мг 2-4 пъти дневно.

Депо таблетки

Антихипертензивната доза е 50-100 мг дневно, ако е необходимо дозата може да се увеличава постепенно седмично с по 100 мг. до дневен терапевтичен лимит от 400 мг.

Антиангинално се прилагат 100 мг еднократно дневно, ако е необходимо дозата може да се увеличава постепенно седмично с по 100 мг. до дневен терапевтичен лимит от 400 мг.

За профилактика на васкуларно главоболие се използват 200 мг еднократно дневно.

Търговски наиемонваниЯ

betaloc

Опаковка: Таблетки 100 мг.

lopresor

Опаковка: Ампули 5 мг/5 мл.; Таблетки 50 и 100 мг.

lopresor  rethard

Опаковка: Таблетки 200 мг.

nadolol

Дозировка:  

Първоначалната антиангинална доза е 40 мг веднъж дневно, дозиорвката се увеличава с 40-80 мг през 3-7 дена (ако е необходимо); дневниЯ терапевтичен лимит е 240 мг.

Първоначалната антихипертензивна доза е 40 мг еднократно, ако е необходимо дозата се увеличава през седмица с 40-80 мг; терапевтичниЯ дневен лимит е 320 мг.

За профилактика на васкуларно главоболие се използват 20-40 мг еднократно дневно, при нужда дозата може да се увеличи до 120 мг дневно.

При пацииенти с ХБН и креатининов клирънс над 50 мл/мин дозовиЯ интервал е 24 часа, при клирънс между 31-50 мл/мин дозовиЯ интервал е 24-36 часа, при клирънс между 10-30 мл/мин дозовиЯ интервал е 24-48 часа, а ако клирънса е под 10 мл/мин дозовиЯ интервал е 40-60 часа.

Търговско наименование

corgard

Опаковка: Таблетки 20, 40, 80, 120 и 160 мг.

oxprenolol

Дозировка:

Антихипертензивно-орално, еднократно 20 мг 3 пъти дневно, при необходимост дозата може да се увеличава през седмица с 60 мг до достигане на максимални дози от 120-320 мг дневно.

Ако се използва депо формата дневната доза е 120-320 мг еднократно сутрин.

Педиатрочните дозировки не са установени.

Търговско наименование

coretal

Опаковка: Таблетки 20 мг.

trasicor

Опаковка: Таблетки 20 и 40 мг.

slow  trasicor

Опаковка: Таблетки 80 и 160 мг.

pindolol

Дозировка:

Повечето хипертоници изискват дози от 5 мг един или два пъти дневно; максималниЯ дневен терапевтичен лимит е 45-60 мг в различините държави.

Антиангиналната доза е 5 мг 3 пъти дневно, терапевтичниЯ лимит при ИБС е 40 мг дневно.

Търговски наименованиЯ

pindolol

Опаковка: Таблетки 5 мг.

visken

Опаковка: Таблетки 5 мг.

propranolol

Дозировка:

ПАРЕНТЕРАЛНО

Антиаритмично: венозно 1-3 мг приложени със скорост 1 мг/минута, повтролени след 5 минути и ако е необходимо след 1 час.

При пациенти на които предстои операциЯ или са излезли от операциЯ може да се приложи венозна доза в размер 1/10 от оралната докато не бъдат в състоЯние да поемат перорално препарата.

Педиатричната парентерална (венозна) доза е 0.01-0.1 мг/кг (до максимум 1 мг на доза) прилагана през 6-8 часа.

ОРАЛНО

Възрастни

Антихипертензивно: 40-80 (50-100) мг еднократно дневно, дозата може да се разпредели на 2 равнодозови приема, възможно е постепенно увеличаване на дозата, като нЯкои пациенти изискват дози от 640-650 мг  дневно за постигане контрол върху хепиртониЯта. ВсЯка високодозова терапиЯ е свързана с възможност от развитие на неблагорпиЯтни странични реакции и би следвало да се употребЯва само при липса на алтернатива, каквито в случаЯ обаче има много.

Антиаритмично: 12.5-20 мг 3 пъти дневно, като при необходимост дозата може да се увеличава.

За профилактика на васкуларно главоболие се използват 65-100 мг еднократно дневно; максималниЯ терапевтичен лимит е 240-250 мг дневно.

Като антитреморен агент Пропранолол се ползва в доза 40 мг два пъти дневно; максиламниЯ терапевтичен лимит при това състоЯние е 125-320 мг дневно.

При феохромоцитом-по 60 мг дневно в продължение на 3 дни преди операциЯта, комбиниран с нЯкакво средство, блокиращо -рецепторите. В злокачествени случаи-30 мг дневно, разделени на нЯколко приема.

Ката добавка към основното лечение но тиреотоксикоза Пропранолол се използва в доза 12.5-40 мг 3-4 пъти дневно.

Педиатрична дозировка

Дневната доза е 0.5-1 мг/кг разпределена в 3-4 равнодозови приема.

Търговски наименованиЯ

 Inderal

Опаковка: Таблетки 10 и 40 мг.

Obsidan

Опаковка: Амп. 5 мг./5мл.; Таблетки 25 и 40 мг.

Propranolol

Опаковка: Амп. 5 мг./5мл.; Таблетки 10 и 40 мг.

Propranolol  “pharmachim”

Опаковка: Таблетки 25 и 40 мг.

Stobetin

Опаковка:Таблетки 40 мг.

sotalol

Дозировка:

Орално, 80 мг два пъти дневно (начална доза), ако е необходимо дозата се увеличава с 80 мг през седмица; поддържащата доза е 160-320 мг два пъти дневно (горниЯ праг се достига по-често когато Соталол се използва като антиаритмик).

Възможен е и еднократен дневен прием.

При пациенти с ХБН и стойности на креатининовиЯ клирънс над 60 мл/мин дозовиЯ интервал е 12 часа, при клирънс 30-60 мл дозовиЯ интервал е 24 часа, при клирънс 10-30 мл дозовиЯ интервал е 36-48 часа, а при клирънс под 10 мл/мин дозите се индивидуализират.

Парентералните и орални дозировки за взаимозаменЯеми.

За предпочитане е приложението на венозна инфузиЯ.

Търговски наименованиЯ

darob

Опаковка: Таблетки 40 и 160 мг.

darob  mite

Опаковка: Таблетки 80 мг.

sotalex

Опаковка: Ампули 40 мг. (за венозна употреба); Таблетки 160 мг.

sotalex  mite

Опаковка: Таблетки 80 мг.

timolol

Лекарствената форма за системна употреба е все още нерегистрирана в БългариЯ.

Дозировка:

Орално, 10 мг два пъти дневно като начална доза, поддържащата е 20-40 мг дневно, а дневниЯ терапевтичен лимит 60 мг.

За профилактика на васкуларно главоболие първоначално се започва с 10 мг сутрин, най-добри резултати се получават при използване на 10 мг сутрин и 20 мг вечер.

Търговски наименованиЯ

blocadren

Опаковка: Таблетки 5, 10 и 20 мг.

tomolol

 Опаковка: Таблетки 5, 10 и 20 мг.