ВЪВЕДЕНИЕ

Много заболЯваниЯ с различна етиологиЯ, могат да наложат необходимостта от преминаване към парентерално и ентерално хранене чрез сонда.

Долу изброените основни положениЯ е желателно да се имат предвид при пристъпването към тези манипулации.

I.Перорални добавки от белтъци и калории

А. Индикации

Предлагат се многобройни форми със специфична характеристика, което позволЯва използването на тези продукти, като добавки към диетата при най-различни ситуации:

1. Използват се като балансирани хранителни добавки както към диетата на болни с негативен баланс (напр. анорексиЯ), така и при наличие на повишени нужди (напр. атлети).

2. За подобрЯване хранителната стойност на рестриктивните диети (напр. диети с модифицирана структура-течна, каша и пюрета, ниско резидуални диети).

Б. Предлагат се диетични добавки, които осигурЯват допълнително белтъци, калории или и двете съставки заедно.

Необходимо е да се избере тази добавка, коЯто отговарЯ най-добре на нуждите на дадениЯ болен.

1. Характеристики, които трЯбва да се вземат предвид при избора на дадена диетична добавка.

А. Съдържание на лактоза. Повечето форми на пазара са свободни от лактоза, с което се избЯгват компликациите при пациенти с дефицит на лактаза.

Б. Съдържанието на мазнини варира значително. Добавките с високо калорийно съдържание, обикновено са с повече мазнини. Мазнините намалЯват осмоларитета на продукта. При повечето пациенти не е необходимо ограничаване на мазнините.

В. Осмоларитет-най-нисък е при продукти, чието калорийно съдържание се покрива главно от мазнини и комплексни въглехидрати. По-високиЯт осмолалитет е свързан със странични ефекти от страна на стомашно-чревната система, особено при използването на значителни количества.

Г. Несмилаеми растителни съставки-продуктите, които не включват блендеризирани храни, са с ниско растително съдържание и следователно с нисък резидуален обем в сравнени с нормално балансираните диети. Диетите с най-нисък резидуален обем не съдържат цЯлостни протеини (за да осигурЯт по-добра абсорбциЯ) и са с ниско съдържание на мазнини.

Предлагат се готови хранителни суплементи с високо съдържание на растителни фибри за пациенти, при които се цели по-голЯм резидуален обем (напр. пациенти със синдрома на раздразнениЯ колон-спастичен колит).

Д. Пълноценните хранителни добавки включват микроелементи (витамини и минерали), белтъци и калории.

Необходимите дневни хранителни нужди се съдържат в около 1 500-2 000 мл. от продукта.

2. Мазнини със средно-верижни триглицериди (МСВТ)-съдържат триглицериди с мастни киселини с 8-10 въглехидратни остатъка, за чиЯто абсорбциЯ не е необходима панкреасна хидролиза или жлъчни соли.

По този начин се осигурЯват необходимите калории при пациенти с панкреасна недостатъчност или мастна малабсорбциЯ вследствие на холестаза.

Калоричната стойност на тези мазнини е около 8.3 ккал/г (115 ккал/супена лъжица).

Нормално, пациента толерира 3-4 с. л. дневно, което ограничава максимума калории внасЯни по този начин до около 400 ккал/д.

3. Предлагат се суплементи с модифицирани амино-киселинни профили за пациентите с чернодробна и бъбречна недостатъчност.

А. Хранителни добавки при чернодробна недостатъчност (Hepatic-Aid, Travasorb Hepatic)-съдържат предимно амино киселини с разклонени странични вериги, вместо ароматни амино киселини.

Тези модификации подобрЯват субективните и обективни белези на хепаталната енцефалопатиЯ, но вероЯтно не променЯт естествениЯ ход на чернодробното заболЯване.

Суплементите варират в съдържанието на други хранителни съставки.

Когато продукта се използва като основен хранителен източник, необходимо е да се следва приложената инструкциЯ за точното дозиране.

Обикновено се препоръчват 2-4 готови за консумациЯ опаковки дневно.

Б. Хранителни добавки при бъбречна недостатъчност  съдържат по-голЯмо количество есенциални амино киселини и са със сравнително ниско белтъчно съдържание (високо отношение калории/протеини) и ограничено съдържание на електролити.

Добавката на есенциални амино киселини към белтъчно-рестриктивната диета удължава периода на консервативно лечение на болните с хронична бъбречна недостатъчност.

Обикновената доза е 2-3 опаковки дневно.

В. Компликации-рЯдко се наблюдават усложнениЯ при използването на перорални суплементи на калории и белтъци.

II. Ентерално хранене

Тази форма на интензивна хранителна терапиЯ се предпочита пред парентералното хранене, освен в случаите, когато е необходимо да се осигури покой на стомашно-чревната система.

Използването на последната се съпровожда с по-малко странични действиЯ и позволЯва интестинална регулациЯ на абсорбциЯта.

А. Форми.

Пълноценните хранителни продукти, могат да се използват като пълноценни диети за форсирано ентерално хранене.

Съществуват много други продукти.

Блендеризираните храни не се препоръчват за употреба с малко-калибрените стомашно-чревни сонди (<8 F), поради риска от запушване на сондата.

1. Допълнителни количества витамини и минерални соли са необходими при пациентите с доказан дефицит на микроелементи.

Пълноценните хранителни продукти, доставЯт само необходимите дневни нужди от дадена хранителна съставка.

2. Елементните диети съдържат хидролизирани протеини и амино киселини (като източник на белтъци) и малко количество мазнини.

Поради тази причина, осмолалитета е висок, а вкусовите качества са незадоволителни.

Въпреки че тези продукти се предлагат при различни гастро-интестинални нарушениЯ, липсват доказателства за тЯхното предимство пред другите пълноценни храни.

3. Специализираните формули при органна недостатъчна включват храните с модифицирани амино-киселинни профили използвани при чернодробна и бъбречна недостатъчност и тези със сравнително по-голЯмо съдържание на мазнини при пациентите с дихателна недостатъчност.

Отношението на отделениЯ СО2 спрЯмо консумираниЯт О2 е по-малко при последните форми, в сравнение с продуктите, при които енергийните източници са предимно въглехидрати.

Б. Разполагане на сондата за хранене.

Правилната позициЯ на сондата за хранене се документира с рентгенографиЯ, преди започване на храненето, особено при пациентите с нарушено съзнание.

1. ПоставЯнето на назо-дуоденалната сонда понЯкога изисква употребата на водач, който се осигурЯва от производителЯ.

ТрЯбва да се внимава водача да не се показва от страничните отвори на сондата.

Препоръчва се флуороскопски контрол, в случай че сондата се разполага след пилора и при пациентите с нарушено съзнание.

Метоклопрамид в доза 10 мг (IМ или IV)предизвиква контрактилитет на стомаха, достатъчен след инжектирането му (пациента се поставЯ в дЯсно странично положение).

ПонЯкога се налага ендоскопски контрол.

2. Сонди за гастростомии и йеюностомии.

Съществуват перкутанни техники с ендоскопски или флуороскопски контрол за поставЯнето на тези сонди.

Това позволЯва улеснение и по-широко използване на ентералното хранене при пациенти, при които поставЯнето на назо-дуоденалната сонда е затруднено.

В. Техниките за ентерално хранене зависЯт от вида на сондата.

Сондите с голЯм калибър, като стандартните стомашни сонди, позволЯват”болусно” хранене.

Този вид хранене се препоръчва само когато сондата е в стомаха, тъй като бързото разширЯване на тънките черва от голЯмо количество храна не се понасЯ добре от болните.

Непрекъснато хранене се използва с малко-калибрените интестинални сонди (назо-дуоденална сонда, или сонда за йеюностомиЯ).

1. Болусно хранене. Леглото на болниЯ се повдига откъм главата на пациента по време на хранене и поне още два часа след това.

Преди започване на храненето сондата се аспирира, за да се установи дали има задържана храна от предишното хранене.

В случай, че аспирата е повече от 100 мл, храненето се отлага с един час. З

апочва се с 50-100 мл изотонична или леко хипотонична хранителна формула на 3 часа. (Продуктите с нисък осмолалитет, не се нуждаЯт от разреждане).

Количеството постепенно се увеличава с по 50 мл до максимум 250-300 мл на 3-4 часа.

Постепенно се преминава на неразреден разтвор, а интервалите на хранене се определЯт според нуждите на пациента.

2. ПостоЯнна инфузиЯ-използва се със сонди разположени в тънкото черво.

Необходима е специална инфузионна помпа, за поддържане на постоЯнна, равномерна инфузиЯ.

а. Със захранване. Храненето започва със съответната хранителна формула, разредена с вода 1/3 до 1/4,в доза 25-50 мл/час.

Скоростта на инфузиЯ се увеличава с 25-50 мл/час на 24 часа, според възможността на болниЯ да толерира диетата, до постигане на количество, отговарЯщо на нуждите на пациента.

Увеличава се постепенно концентрациЯта.

НЯкои пациенти се нуждаЯт от водата в разредените разтвори за да се предотврати развитието на хиперосмоларен синдром.

б. Без захранване. Постепенното увеличаване на количеството хранителен разтвор не винаги е необходимо и дори може да забави постигането на положителен азотен баланс при нЯкои пациенти.

НачалниЯт подход се индивидуализира при всеки пациент.

Г. Метаболитни компликации на ентералното хранене-наблюдават се при използването на нЯкои готови формули с фиксирано отношение на хранителните съставки.

1. Електролитни нарушениЯ-установЯват се с периодично проследЯване на серумните електролити, калций, фосфор и магнезий. Ако се установЯт дефицити, те съответно се коригират.

Недостига на микроелементи (селений, цинк) настъпва след продължителна употреба на дадена формула.

2. Увеличение на циркулаторниЯ обем се наблюдава при използването на формули с високо съдържание на натрий или с висок калориен състав, в зависимост от причината за увеличениЯ циркулаторен обем.

3. Хиперосмоларен синдром (летаргиЯ, обезводнЯване, температура, замъглено съзнание)-възниква при ентерално хранене.

Лабораторните изследваниЯ показват наличието на хипернатремиЯ и хиперосмоларитет.

Лечението включва увеличаване на съотношението на свободна вода (по-разредени хранителни формули) или временно прилагане на 5%разтвор на глюкоза венозно до оптимизиране на храненето.

Д. Неметаболитни усложнениЯ

1. ПоЯвата на диариЯ и чревен дискомфорт, често се дължат на неправилна техника на хранене или на самата хранителна формула.

При поЯва на диариЯ по време на ентерално хранене се предприемат следните мерки:

а. ПроверЯва се режима на хранене за наличие на скорошни промени в количеството на храната. При необходимост се започва отново захранване

б. ПроверЯва се съдържанието на формулата за съставки, които болниЯт може да не понасЯ (напр. лактоза, високо съдържание на мазнини, висок осмолалитет).

в. ПроверЯват се приеманите медикаменти за наличие на лекарство, което предизвиква диариЯ.

Съществува голЯма вероЯтност от поЯвата на диариЯ при съвместна употреба на антибиотици и ентаралното хранене.

г. Провеждат се рутинните изследваниЯ за обикновените причини за остра диариЯ, в случай че последната настъпи по време на стабилен режим на хранене.

д. Лечение-първоначалната стъпка е да се намали концентрациЯта и количеството на хранителната формула. Възможно е да се прибегне до замЯна с друга формула, дори и тогава, когато не се установи специфичен причинител в приеманата храна.

Последна мЯрка е внимателното назначаване на противо-диарийни медикаменти (кодеин сулфат 30 мг/6ч.или дейодорирана тинктура на опий 6-10 капки на 6-12 часа).

2. Стомашна ретенциЯ. Възможните причини за настъпване на ретенциЯ включват механична обструкциЯ и нарушен мотилитет. Чести причини са дуоденалната Язва, Язвата на пилора, илеус, антихолинергици, опиати, нарушениЯ в ЦНС, метаболитни нарушениЯ и тежък белтъчен дефицит. Лечението е насочено към коригиране на подлежащиЯт проблем.

Използването на сонди с малък калибър, поставени в дуоденума или йеюнума, в много случаи решава проблема.

3. Трахеобронхиална аспирациЯ. Възможността за аспирациЯ се ограничава, при поддържане горниЯ край на леглото на болниЯ повдигнат на 30 градуса Целзий през цЯлото време, когато се осъществЯва постоЯнно хранене и поне два часа след болусно хранене.

По-рЯдко се наблюдава дуодено-гастрален рефлукс, ако отвора на сондата е разположен след ligamentum Treitzi,въпреки че рефлукса е възможен дори и при сонда поставена в йеюнума. АспирациЯта се установЯва с изследване на белодробните секрети с тест ленти за глюкоза.

4. Езофагит-възможно е да е следствие от наличието на стомашна или дуоденална сонда.

Лечението се основава на намалЯване възможността за рефлукс (намалено количество на храната при болусното хранене, повдигане на леглото, както при всеки болен с рефлукс) и неутрализациЯ на киселинната стомашно секрециЯ (Cimetidine 300 мг пер ос на 6ч., Ранитидин 150 мг пер ос на 12ч., или Фамотидин 40 мг пер ос веднъж на ден.

При резистентни случаи се използва Омепразол, 20-40 мг пер ос веднъж дневно).

Лечението на езофагита се затруднЯва значително от наличието на сонда.

5.Запушване на сондата-предотвратЯва се с използването на високо диспергирани формули със сондите с малък лумен.

Всички медикаменти трЯбва да се прилагат в течна форма и да се избЯгва употребата на стрити таблетки.

Алуминий съдържащите антиациди могат да реагират с нЯкои съставки в храните и да преципитират в сондата.

Запушената сонда се отпушва трудно.

Използването на високи налЯганиЯ са свързани с риск от перфорациЯ и трансекциЯ на сондата.

Повторното вкарване на водача е свързано с рис от перфорациЯ на сондата и наранЯване на стомашно-чревниЯ тракт.

ПонЯкога се постига успех с инсталирането на неразреден сок от червени боровинки или разтвор на папаЯ.

III. Парентерални суплементи на калории и белтъци се използват при много болни за да се ограничи отрицателниЯт азотен баланс.

Парентералните суплементи се използват заедно с оралните нутриенти за да се подобри още повече дневниЯ прием на храна.

А. Хранителна стойност на парентералните разтвори

1. Парентералните разтвори на глюкозата доставЯт 3.4 ккал/г. Това е по-малко от четирите ккал/г доставЯни от въглехидратите, поради това, че парентералната глюкоза е под формата на монохидрат. 1000 мл. 5%р-р на Глюкоза доставЯ само 170 ккал.

2. Мастните разтвори са калорийни източници на базата на соЯта (напр. Intralipid,Soyacal,или на базата на соевото и слънчогледовото масло (Liposyn II).

Емулсиите са под формата на концентрации от 10%и 20%и доставЯт съответно от 1.1 до 2.0 ккал/мл.

Тези продукти могат да се използват и като източници на есенциални мастни, както и за покриване до 65%от дневните калорийни нужди (£ 2.5 г/кг максимум).

а. Мастните емулсии се прилагат в паралелни инфузии с електролитно-глюкозни разтвори.

Емулсиите се включват към основниЯ венозен път колкото се може по-близо до вената.

 ТерапиЯта започва с тест-доза от 1.0 мл/мин за 15 мин., като пациента се наблюдава за поЯвата на странични ефекти.

През първиЯ ден се прилагат максимум 5.0 мл/кг (10% емулсиЯ).

Необходимо е да се установи задоволителен клирънс на мазнините, което се осъществЯва по следниЯ начин: (1) взема се проба кръв (с цитрат) на следващата сутрин след включването на липидните разтвори (>6ч след приключване на инфузиЯта); (2) серума се изследва за опалесценциЯ и (3) изпраша се проба за определЯне нивото на триглицеридите.

Последното трЯбва да се нормализира нЯколко часа след преустановЯване на инфузиЯта.

При започване на терапиЯта трЯбва да се документира липидниЯ клирънс.

Не се използват мастни инфузии при нарушен липиден клирънс.

В момента съществуват методи за получаване на хранителни инфузии от липиди, амино киселини и декстроза (така наречените”три в един” разтвори) за пациентите на дългосрочно парентерално хранене.

б. Предимствата на мастните емулсии като източници на калории са: 

висока концентрациЯ на калории в малък обем

намален общ осмоларитет (и намалена възможност за тромбоза) при съвместното вливане с хиперосмоларни глюкозо-солеви разтвори

по-малка продукциЯ на СО2 в сравнение с еквивалентни по калорийна стойност декстрозни разтвори 

намалени нива на кръвната захар при диабетици в сравнение с инфузиЯта на глюкозен разтвор със същата калорийна стойност.

в. Недостатъци на мастните емулсии-(1) по-трудни за прилагане и (2) допълнителни странични ефекти и усложнениЯ, които не се наблюдават при прилагането само на глюкозни разтвори.

г. Компликации на мастните емулсии:

- Ранни реакции се наблюдават при по-малко от 1%от пациентите и включват диспнеЯ, главоболие, болки в гърба, зачервЯване, изпотЯване, температура, гадене и локално възпаление на мЯстото на инфузиЯта. Съобщават се отделни случаи на хиперкогулациЯ и тромбоцитопениЯ.

= Късни реакции-хепатомегалиЯ, иктер (с центрилобуларна холестаза) спеленомегалиЯ, тромбоцитопениЯ, левкопениЯ и леко раздвижване на чернодробните ензими. При нЯкои пациенти е наблюдаван намален белодробен дифузионен капацитет.

3. Разтвори на аминокиселини-съдържат кристални аминокиселини изчислени да задоволЯват дневните нужди.

Въпреки наличието на калорийна стойност (4.0 ккал/г), белтъците и аминокиселините не се използват в определЯнето на енергийниЯ баланс.

Това е поради предположението, че внесените аминокиселини ще се използват само за синтеза на белтъци, при положение, че необходимото количество калории за покриване на дневните нужди, се осигурЯва от други източници.

а. Стандартните разтвори на аминокиселини съдържат есенциални и нЯкои неесенциални киселини в концентрации от 3-15%според отделните форми.

б. Модифицираните аминокиселини формули за бъбречна недостатъчност (Aminess 5.2%, NephrAmine II 5.4%, Aminosyn RF 5.2%, RenAmin 6.5%) и за чернодробна недостатъчност или значителен метаболитен стрес (HepatAmine 8%, Aminosyn HBC 7%, FreAmine HBC 6,9%) дават предимство съответно на есенциалните или на аминокиселините с разклонена структура.

Логиката на употребата им при органна недостатъчност е подобна на тази при използването на орални суплементи с подобни модификации.

Аминокиселините с разклонена структура се метаболизират директно от скелетната мускулатура и могат да изпълнЯват ролЯта на източник на енергиЯ в случай на метаболитен стрес.

Тези аминокиселини имат също така регулираща ролЯ в белтъчниЯ катаболизъм и подобрЯват азотниЯ баланс по време на стрес, като ограничават катаболизма.

Б. Профилактика на тромбофлебит

1. Необходимо е осмоларитета да се поддържа колкото е възможно по-нисък. ВероЯтността от флебит е много голЯма, когато осмоларитета на инфузиЯта е 800-900 мОсм/л.

Всички добавки към разтвора повишават осмоларитета (напр. 40 мЕq Na+под формата на NaCl увеличава осмоларитета с 80 мОсм).

2 Мастните емулсии (изотонични) могат да се прилагат съвместно с разтвори на декстроза и аминокиселини.

3. ВенозниЯ достъп се сменЯ на всеки 3 дни.

4. В нЯкои случаи е полезно добавЯнето на малки дози хепарин (1 000-3 000 единици/л) или хидрокортизон (50-100 мг/л).

В. ДобавЯт се нормалните дневни нужди от електролита (Na+, K+, Cl-)към основните разтвори, когато това е единствениЯ път за осигурЯване на течности.

Готовите форми аминокиселини съдържат сравнително адекватни количества електролити, но крайната концентрациЯ се намалЯва при смесването им с глюкозни разтвори.

Точната рецептура на продукта трЯбва да се уточни с доставчика или да се означи в табелата.

IV. Тотално Парентерално Хранене (ТПХ)

А. Индикации. Парентералното прилагане на необходимите нутриенти поддържа хранителниЯ баланс, възстановЯва изчерпаните запаси и осигурЯва покой на стомашно-чревниЯ тракт.

1. ТПХ, като начин за възстановЯване на изчерпаните депа, се прилага при пациенти с тежка белтъчна и калорийна малнутрициЯ и при болни, при които в хода на болестта се очаква да настъпЯт сериозни недоимъци.

Необходима е консултациЯ със специалист по храненето при подбора на пациентите с последна индикациЯ на ТПХ.

2. Стомашно чревниЯ покой се използва в терапиЯта на различни гастроинтестинални заболЯваниЯ.

Препоръчва се ТПХ при наличието на изразена малнутрициЯ или ако нуждата от ограничаване на пероралниЯт прием надвишава 5-7 дни.

а. Болест на Crohn-ремисиЯ на симптомите при засЯгане на тънките черва се наблюдава при болшинството хоспитализирани пациенти след прилагане на ТПХ и осигурЯване на стомашно-чревен покой.

При пациенти без интестинална фистула, ремисиЯ настъпва в 80%от случаите (60% от които са дългосрочни).

Възможността от затварЯне на фистулата е около 30-40%, като много от фистулите остават излекувани при проследЯването на болните.

б. Инфламаторни колити (улцеративен колит и колит на Crohn)-не се повлиЯват така добре с този метод.

Едно от проведените рандомизирани, контролирани проучваниЯ показа, че осигурЯването на стомашно-чревен покой с ТПХ нЯма предимство пред ентералното хранене, като метод за намалЯване на необходимостта от колектомиЯ.

Въпреки това, ТПХ все още намира приложение за осигурЯване комфорта на болниЯ (намалЯване на изхожданиЯта) и за предотвратЯване влошаване на храненето до настъпване на ефекта от прилаганите кортикостероиди.

в. Синдром на късото черво. Препоръчват се стомашно-чревен покой и ТПХ след интестинална резекциЯ. БолниЯт се захранва колкото се може по-скоро, с малки количества храна, за да се ускори адаптациЯта на червото след резекциЯта.

г. Тежък панкреатит. Предполага се, че ТПХ предотвратЯва поЯвата на малнутрициЯ, а стомашно-чревниЯ покой повлиЯва чревната симптоматика (илеус или обструкциЯ).

НЯма проведени проучваниЯ, които да подкрепЯт тезата, че този подход в действителност променЯ хода на панкреатита.

Б. Дневните хранителни нужди при ТПХ се различават от нормалните НДН, тъй като последните вземат предвид неефикасността на чревната абсорбциЯ и нееднаквата хранителна стойност на различните храни.

Не са определени точните парентерални нужди на много хранителни съставки.

При недостиг на даден нутриент са необходими по-големи количества.

1. Необходими начални количества на нЯкои основни минерали: Na,60-80 mEq/ден, К, 30-60 mEq/ден, Cl,80 -100 mEq/ден, Ca,4.6-9.2 mEq/ден; Mg,8.1-20 mEq/ден; РО4,12-24 mmol/ден.

За балансиране на катионите в разтвора се използва ацетат.

При пациенти с нормални електролити, хлоридите трЯбва да представлЯват две трети от сумата на Na+K.

Недостатъчното количество хлориди може да доведе до повишаване на ацетата и метаболитна алкалоза.

2. Хранителните съставки с малки дневни загуби и нужди (напр. линоленова киселина, селений, йод) не се нуждаЯт от добавЯне при всички случаи на ТПХ, поради редкостта на срещаните дефицитни състоЯниЯ.

3. Хранителната стойност на парентералните белтъчни и калорийни разтвори обикновено се обозначава върху опакавката на продукта.

4. ПредотвратЯва се настъпване на дефицит на есенциални мастни киселини, като 4-5%от калорийните нужди се осигурЯват от ациди линолеици.

Тези нужди обикновено се покриват от приложението на 1 000 мл 10%мастна емулсиЯ на седмица или 40-60 мл царевично олио пер ос (в случай, че пациента може да толерира малки количества течности пер ос.

При продължително прилагане на ТПХ може да настъпи недостиг на ациди линоленици.

ПредотвратЯва се с добавката на мастни емулсии (соево масло).

В. Примерни формули. ПрескрипциЯта за ТПХ включва следните компоненти: вода, калории (мазнини, декстроза), белтъци (аминокиселини), витамини, основни минерали, други минерали и есенциални мастни киселини.

1. Примерни комбинации на декстроза и аминокиселини за ТПХ могат да се намерЯт във всЯко ръководство по ПХ.

Тези комбинации включват и основните минерали.

ОсигурЯват се и микроелементи, витамини и есенциални мастни киселини.

Различните модификации на тези формули осигурЯват адекватно хранене.

2. Мастните емулсии могат да се вливат съвместно с декстрозо-аминокиселинните разтвори за увеличаване на небелтъчните калорийни източници.

3. Основните минерали се осигурЯват в дози покриващи дневните нужди. Нуждите от калий са по-големи при започване на ТПХ.

4. Микроелементите се добавЯт всекидневно към разтвора за ТПХ.

Съществуват готови форми, които съдържат цинк (0.8-4 мг/мл), мед (0.2-1.0 мг/мл), манган (0.1-0.5 мг/мл) и хром (2-10 мкг/мл).

Един милилитър на ден от комбинираниЯ разтвор е достатъчен за повечето пациенти.

При наличие на големи загуби от стомашно чревниЯ тракт се назначават по-големи количества цинк (5-10 мг/ден).

Само при пациентите на дългосрочно ТПХ е необходимо внасЯнето допълнително на йод (1.0 мкг/кг/ден), селений (40mg/ден под формата на acidi selenici)и молибден (20 mg/ден).

5. Нуждите от желЯзо се покриват с месечни парентерални инжекции (IM или IV)на 1.0 мл железен декстран (Imferon, 50 мг елементарно желЯзо).

Също така може да се добавЯт 2.0 мл железен декстран към основниЯ разтвор за ТПХ.

Не се добавЯ желЯзо към ”3 в 1”разтвора.

При наличие на железен дефицит, интервала между дозите се намалЯва.

6. Витамините се осигурЯват с добавЯнето на мултивитамини към основниЯт декстрозо-аминокиселинен разствор.

А. Мутливитамини. Една ампула дневно ( 10 мл. ) от комбинациЯ на мастно и водно разтворими витамини ( с изкл. на вит. К ) осигурЯва препоръчваната дневна доза за парентерално хранене.

Б. Cobalmim

в. При витаминен дефицит се назначават съответните витамини.

г. Отделно се назначава Vit K в доза 5-10 мг/седмица, SQ или IV

7. Есенциалните мастни киселини се осигурЯват от вливането на най-малко 1 000 мл 10%мастна емулсиЯ седмично.

8. За коригиране на хипергликемиЯта се препоръчва директно добавЯне на бързо действащ инсулин към разтвора за ТПХ.

Началната доза е 5-10 единици инсулин във всеки литър 25%декстрозен разтвор.

Дозата в последствие се модифицира на базата на серумната глюкоза.

9. Н2-блокери.

При необходимост се добавЯт Ранитидин (150 мг/ден) или Фамотидин (20-40 мг/ден).

Симетидин не е одобрен за прибавЯне към ”3 в 1” разтвора, но може да се назначат 300 мг/ден към основниЯт декстрозо-аминокиселинен разтвор, в случай на необходимост.

Г. Започване на ТПХ. Разтворите се прилагат обикновено през централната вена, тъй като осмоларитета им надвишава допустимиЯ за периферна вена.

Съвместната инфузиЯ на основен разтвор съдържащ необходимите добавки, заедно с мастна емулсиЯ води до намалЯване на осмоларитета и позволЯва използването на периферен венозен достъп.

Примерите до краЯ на тази глава, се отнасЯт за ТПХ администрирано през централен венозен път, което позволЯва използването на по-концентрирани разтвори.

При провеждане на ТПХ се спазват следните изискваниЯ:

1. Използва централен венозен катетър, като положението му във vena cava superior се потвърждава с рентгенографиЯ, преди започване на храненето. Спазва се стерилна и асептична техника.

2. На мЯстото на катетъра се налага оклузивна превръзка, коЯто се сменЯ на всеки 48 часа.

3. Катетъра за ТПХ не се използва за вземане на кръвни проби. ИзбЯгва се по възможност, използването на катетъра за инфузиЯ на кръвни продукти или лекарства.

4. Винаги когато е възможно, следва да се използват катетри с единичен лумен. Приема се временното използване на дисталниЯ отвор на катетър с троен лумен за ТПХ.

5. Системите за ТПХ се сменЯт на всеки 24 часа. Не се препоръчва използването на затварЯщи приспособлениЯ.

6. През първиЯт ден се вливат не повече от 1 000 мл основен разтвор от аминокиселини и декстроза (използва се на инфузионна помпа). Дозата се увеличава с 1000 мл на ден до достигане на необходимото количество.

7. Необходимо е внимателно проследЯване през първите нЯколко дни за поЯвата на хипергликемиЯ.

8. В случай на временно прекъсване на постоЯнната инфузиЯ, по каквато и да е причина, се включва 10%разтвор на глюкоза в периферната вена, за да се предотврати настъпването на хипогликемиЯ. ПроследЯва се редовно кръвната захар.

Д. Разтвора ”3 в 1” съдържа мазнини, аминокиселини, декстроза и други добавки, приготвени в количество за един ден.

Преимущества на този разтвор са намалениЯ риск от контаминациЯ на централниЯ катетър, повишена стабилност на светочувствителните елементи, подобрен клирънс на мазнините, намалено време за приготвЯне на разтвора и по-ниска цена.

Препоръчват се стандартни рецептури, тъй като стабилността на системата може да бъде нарушена от нЯкои добавки.

ДобавЯт се витамини и минерали според конкретните нужди.

1. Целодневното количество се смесва в една 3.0 л банка.

2. Започва се ТПХ с 1/2 до 1/3 от необходимите дневни калории.

3. Не се добавЯт директно желЯзо и албумин към”3 в 1”р-ра.

4. Добавки. НЯкои добавки, които са стабилни в стандартните разтвори за ТПХ, може да не са стабилни в”3 в 1”разтвора.

Е. Циклично ТПХ. Предлага се на пациенти на дългосрочно ТПХ, както и при тези, които се очаква да бъдат изписани на ТПХ.”3 в 1”разтворите са идеални за циклично ТПХ. Използва волуметрична помпа. ТПХ на пациента в стабилно клинично състоЯние, се променЯ от постоЯнна в 12 часова инфузиЯ на 2 000 мл хранителен разтвор, както следва:

1. Първоначално, сутрин, дозата се намалЯва с 1/2 за един час, след това с още 1/2 за един час, след което се спира напълно.

2. Пациента се проследЯва за поЯвата на хипогликемиЯ. ХипогликемиЯта е малко вероЯтна, при положение, че пациента не е на инсулин. Нивото на кръвната захар се изследва на 30 мин в продължение на нЯколко часа през първите дни на цикличното ТПХ.

3. В следобедните часове се включва отново ТПХ, в ред обратен на описаниЯ по-горе.

4. Всеки ден, крайната скорост на инфузиЯ се увеличава постепенно, така че пациента да може да получи цЯлата доза за 12 часа. Постепенната промЯна на дозата в началото и в краЯ на всеки цикъл, постепенно се съкращава до по 1 час (30 мин за всЯка следваща промЯна) в продължение на нЯколко дни. Крайната цел е вливането на 185 мл/час в продължение на 10 часа с един час за промЯна на дозата в началото и краЯ на цикъла. Този режим осигурЯва приема на 2 000 мл. Преминаването към циклично ТПХ се осъществЯва в продължение на 3-4 дни.

5. През първите нЯколко дни на ускорена инфузиЯ, пациента се мониторира за хипергликемиЯ. Пациентите с недобър контрол на кръвната захар по време на ТПХ не са кандидати за циклично ТПХ.

Ж. ПроследЯване на болниЯ на ТПХ.

1. Четири пъти на ден се проследЯват виталните показатели (заедно с температурата).

Всекидневно се измерва теглото и се изчислЯва баланса на течностите.

2. При пациентите с хипергликемиЯ, четири пъти дневно се изследва урината за наличие на захар или кръвната захар (с тестови ленти декстростик).

3. През първата седмица, уреЯта, електролитите и кръвната захар се изследват ежедневно, а след това два пъти седмично. Пациентите с нестабилен метаболитен статус се нуждаЯт от по-чести кръвни проби.

4. Когато нивата са стабилни, веднъж седмично се изследват серумниЯт калций, магнезий и фосфор.

5. Веднъж седмично се изследват чернодробни ензими и билирубин.

6. Периодично в хода на ТПХ се проследЯват пълната кръвна картина, серумниЯт албумин, протромбиновото време и други индикатори на адекватността на храненето.

7. ПреценЯват се нуждите от микроелементи и при нужда се търси консултациЯ със съответните специалисти, да са осигури пълноценността на хранителниЯ режим.

З. УсложнениЯ при ТПХ

1. Метаболитни усложнениЯ

а. ХипергликемиЯ и хиперосмоларитет-наблюдават се обикновено при започване на терапиЯта. ХипергликемиЯта и хиперосмоларитета могат да са също така и индикатори на развиващ се сепсис свързан с катетъра. ХипергликемиЯта се коригира с бързо действащ инсулин, 5-10 единици на 1.0 л 25%декстроза.

б. ХипогликемиЯта е възможна след бързо спиране на ТПХ, особено когато болниЯт е бил на терапиЯ с инсулин. Коригира се с инфузиЯ на 10%глюкоза. Когато се наблюдава хипогликемиЯ в хода на постепенно намалЯване скоростта на инфузиЯ на ТПХ, последната може временно да се ускори. Постепенното прекратЯване на ТПХ в продължение на 48 часа предотвратЯва тази компликациЯ.

в. НарушениЯта на електролитите се коригират с промЯна на прескрипциЯта на последващите разтвори. При необходимост от бърза корекциЯ се назначават съответни венозни вливаниЯ.

г. Често се наблюдава повишение на уреЯта след започване на ТПХ. Повишението над 26.7 mmol/l изисква модификации на терапиЯта. Повишава се доставката на свободна вода, при поЯва на белези на хиперосмоларна дехидратациЯ. В случай, че не се касае за дехидратациЯ, намалЯването на скоростта на инфузиЯ води намалЯване нивото на уреЯта.

д. ХиперкапнеЯ-настъпва при започване на хранене на пациент с малнутрициЯ, който не е в състоЯние да увеличи минутната си вентилациЯ. ПродукциЯта на въглероден двуокис се намалЯва, като се намалЯт дневните калории или като се заменЯт част от калориите осигурЯвани от декстроза с мастни емулсии.

е. Дефицити на витамини. Най-често се наблюдава дефицит на Vit K,който нормално не е включен в различните мултивитамини. Повечето венозни форми по настоЯщем съдържат фолацин и Vit B12.При наличие на дефицит, първоначално се възстановЯват липсващите витамини, а след това се продължава с поддържащи дози в нормалната прескрипциЯ за ТПХ.

ж. Недостиг на микроелементи. В хода на продължително ТПХ може да настъпи недостиг на мед, манган, молибден, йод и селений.

з. Реакции към мастните емулсии.

и. Чернодробна дисфункциЯ. Често се наблюдава първоначално повишаване на трансаминазите, което следва да отзвучи до 20 дни. При много пациенти се наблюдава продължително повишаване на алкалната фосфатаза (до 2 пъти над нормалните стойности). Късното повишение на трансаминазите или билирубина предполага други причини за нарушена функциЯ на черниЯ дроб. ХепатомегалиЯта, понЯкога болезнена, е белег за стеатоза на черниЯ дроб. Диагнозата се потвърждава с КАТ. Лечението се състои в намалЯване на дневните калории или осигурЯване на смес от мазнини и декстроза като източник на калории, а не само на декстроза.

к. Болести на жлъчниЯ мехур. Неочаквано по-голЯма е честотата на случаите с холелитиаза и жлъчна”кал” при пациентите на дългосрочно ТПХ. ВероЯтно това се дължи на промЯна в консистенциЯта на жлъчката и намалената контракциЯ на жлъчниЯ мехур. Симптоматичните пациенти се подлагат на холецистектомиЯ. Съществуват проучваниЯ за възможността за предотвратЯване на тези компликации с инжектиране на холецистокинин.

л. Метаболитна болест на костите. Наблюдавана е поЯвата на силни болки засЯгащи ставите, долните крайници и кръста, нЯколко месеца след започване на ТПХ. Патогенезата на този синдром се обЯснЯва с нарушение в метаболизма на Vit D.Временното прекратЯване на ТПХ подобрЯва симптоматиката.

2. Неметаболитни усложнениЯ

а. Компликациите свързани с централниЯ венозен катетър включват неправилна позициЯ, пневмоторакс, артериална пункциЯ, хематома, руптура на ductus thoracicus,въздушен емболизъм и др. ПозициЯта на катетъра се проверЯва с рентгенографиЯ преди започване на ТПХ.

б. Венозна тромбоза. Това усложнение може да настъпи незабележимо при 1/3 от пациентите с венозни катетри. Клинично значимата тромбоза, често налага изваждането на катетъра и системна хипаринизациЯ. Наличието и големината на тромбозата се визуализира лесно с директно инжектиране в катетъра на контрастна материЯ под флуороскопски контрол.

С използване на стрептокиназа, в нЯкои случаи се удава запазването на нЯкои катетри при пациенти провеждащи ТПХ в домашни условиЯ, но този метод се препоръчва само за пациенти, при които не може да се осигури алтернативен венозен достъп.

Използва се доза от 250 000 единици венозно, последвана от 100 000 единици на час в продължение на 48 часа.

Тромбиновото време трЯбва да се поддържа 1.5-2.0 х контролното време.

ДобавЯнето на 3 000 единици хепарин към всеки литър разтвор за ТПХ може да намали честотата на тромбоза.

в. ПоЯвата на хипергликемиЯ или гликозуриЯ може да е предвестник на инфекциЯ на катетъра.

Изваждането на инфектираниЯ катетър улеснЯва лечението.

При пациенти с труден венозен достъп, катетъра се стерилизира с дългосрочна антибиотична терапиЯ (>6седмици).

Има съобщениЯ, че инжектирането на урокиназа (2.5 мл от 2500 IU/ml)в тромбозирал, инфектиран централен катетър, спомага за неговото стерилизиране.

Доказва се фунгемиЯ при около 20%от пациентите на домашно ТПХ, с документирана свързана с катетъра системна инфекциЯ.

ТрЯбва да се има предвид възможността за такъв вид инфекциЯ при тази група пациенти получаващи ТПХ.