АДРЕНОКОРТИКОСТРЕРОИДИ

 

Глюкокортикостероиди

Въведение

Възпалението е отговор на организма към агресиЯ от страна на елемент, чужд за него.

Агресорът-причинител може да бъде твърде различен: бактерии, вирус, паразит, чуждо тЯло, травма, инхалиран чужд протеин.

Отговорът на организма на агресиЯта е твърде комплексен феномен, чиЯто сложност се дължи на участието на кръвоносните съдове.

Те участвуват в този феномен със сериЯ активни промени: разтЯга се съдовата стена и нахлуват фагоцитите и други клетки, специализирани да се придвижват към мЯстото на агресора.

При много от случаите реакциЯта на тъканите се усложнЯва от намесата на алергичен отговор, когато клетките и другите съдови съставки реагират специфично срещу нЯкои субстанции, разпознати като чужди: последниЯт тип реакциЯ възниква, когато чуждиЯт агент е белтък.

Острата възпалителна реакциЯ, локализирана на нивото на агента агресор, може да се демонстрира твърде характерно: например кожата се подува, зачервЯва се, става топла и болезнена.

Очевидно е наподобЯването на вътрешен огън, оттук старото емпирично обЯснение с наименованието "inflammatic".

В стремежа си за опростЯване и за по-голЯма Яснота на изложението възпалението може да се определи като процес, възникващ единствено във васкуларизираната тъкан: след като е налице възпалителна реакциЯ, плазмената течност и кръвните клетки се натрупват на мЯстото на наранЯването.

Биологичното значение на възпалението е, че то се ЯвЯва като реакциЯ на защита.

След като възпалителната реакциЯ може да бъде предизвикана от какъвто и да е агент-агресор, по същество това е една спонтанна реакциЯ срещу външен агресор и за коЯто не е необходим феноменът спомен.       

Алергичната реакциЯ включва в процеса същите клетки, същите медиатори, но възниква, когато има спомен в организма за даден агент-агресор.

По време на тази първа среща независимо от това, дали е имало или не възпалителна реакциЯ, организмът запазва спомен за агресора и това индуцира синтезата на имуноглобулин Е.

При втората среща агентът-агресор е разпознат като чужд и механизмите, които се задействуват, клетки и медиатори, са същите, както и при първата среща; териториЯта на действието може да бъде различна, но биохимичните и клетъчните механизми са същите.

Противовъзпалителни стероиди и нестероиди

Комплексността на феномена възпаление забавЯ опознаването на задвижващите се при него клетъчни механизми.

Опознаването на биохимичните и клетъчните механизми, включени в него, идва по пътЯ на изЯснЯване действието на противовъзпалителните средства.

Приложението на последните дълго време е ставало по емпиричен подход, тъй като механизмът им на действие не е бил изЯснен.

Така например аспиринът е бил прилаган от краЯ на ХIХ век, а механизмът му на действие става известен едва един век по-късно.

Кортикостероидите имат по-нова историЯ, като тЯхното терапевтично, полу-емпирично приложение започва през 1948 година.

Всъщност за първи път те са приложени след като наблюдениЯта са показали, че по време на бременност при жените никога не се наблюдават обострЯниЯ на хронични заболЯваниЯ.

Първите опити за приложение на половите хормони са дали отрицателен резултат и идеЯта, че други хормони се задвижват по време на бременността и че това става с участието на глюкокортикоидите, оправдава приложението на последните.

Ефектът от тЯхното приложение още в началото е бил фрапантен и започва включването им в терапиЯта на различни патологични състоЯниЯ, между които и възпалението.           

Механизмът на действие на стероидите е бил все още съвсем неизвестен.

Първите опити за изЯснЯване клетъчното действие на глюкокортикоидите са били предприети нЯколко години по-късно.

Те упражнЯват своето действие почти при всички етапи на възпалението: клетъчната миграциЯ, вазопермеабилитета, потискане освобождаването на лизозомните ензими, на супероксидните аниони.

При повечето от тези разработки се съобщават данни за биологичниЯ ефект на глюкокортикоидите, без да се стига до изЯснЯване на тЯхното биохимично или клетъчно действие.

Само при една от разработките е съобщено, че глюкокортикоидите потискат освобождаването на лизозомните ензими и създава хипотезата, че тези ензими действуват като укрепват лизозомниЯ сак чрез феномена на мембранното стабилизиране.

Всъщност всички мембрани са съставени от фосфолипиди, в които са включени молекули холестерол; сходството между холестерола и стероидите допринасЯ за лансиране на хипотезата, че стероидите изместват холестерола в мембраната, включват се на негово мЯсто и по този начин водЯт до стабилизиране на мембраната, правЯт Я непроницаема.

Оттогава тази хипотеза остава като догма и това е пречка за едно по-задълбочено проучване върху механизма на действие на глюкокортикоидите.

Въпреки това тЯхното приложение се разширЯва, независимо то тежките странични ефекти, и въпреки ненапълно изЯснениЯ им механизъм на действие. Аспиринът и другите сродни медикаменти са опознати по същиЯ начин: емпирично приложение, голЯм терапевтичен успех без изЯснен биохимичен механизъм на действие и наличие на странични ефекти, подобни на тези при глюкокортикоидите.

През 1971 година три научни екипа са съобщили, че аспиринът и сродните му медикаменти са противовъзпалителни, тъй като са способни да потискат формирането на липидните медиатори, известните отдавна простагландини, като потискат ензима циклооксигеназа, отговорен за трансформирането на техниЯ прекурсор архидоновата киселина в простагландини.

Тези фундаментални изследваниЯ, допринасЯщи за изЯснЯване на възпалителните реакции и на медикаментите с противовъзпалително действие, са дали широк простор на изследваниЯта за изЯснЯване взаимовръзката между механизмите на възпалението и за съсредоточаване проблема за възпалителната реакциЯ около липидните медиатори на възпалението.

Медиатори на възпалението

Във възпалението се въвличат клетки, съставки на плазмата и клетъчните продукти, които влизат във взаимодействие помежду си и с околните тъкани; всички молекули, участвуващи във възпалителната реакциЯ независимо от техниЯ плазматичен или клетъчен произход се наричат медиатори на възпалението.

Всеки от тези медиатори играе определена ролЯ.

Трудно е да се прецени значението на всеки медиатор поотделно, тъй като се касае за една каскадна реакциЯ, каквато е възпалението.

Между множеството медиатори основни са: кинините, вазоактивните амини, свободните радикали, многобройните ензими, протеолитиците, лизозомните ензими, нЯкои ензими на коагулациЯта, циркулиращите протеини, както и протеините на острата фаза, нЯкои фактори на комплемента и други.

Противовъзпалителните стероидни и нестероидни средства притежават свойството да потискат възпалителната реакциЯ по механизъм, определЯщ на медиаторите централна ролЯ.

Тези свойства на противовъзпалителните средства позволЯват да се открои централната и премордиална ролЯ на фармакологичните активни липиди-име, което се покрива с понЯтиЯта простагландини и левкотриени, всички произхождащи от мембранните фосфолипиди.

ТЯхната обща характеристика е, че те се получават от мембранните фосфолипиди след активиране на мембраната.

От фосфолипидите произхожда арахидоновата киселина, коЯто впоследствие става субстрат на циклооксигеназата и липоксигеназата, от които впоследствие се получават респективно простагландините и левкотриените.

Всички тези фармакологично активни липиди, веднъж формирани, напускат клетката и активират други клетки.

Те след като бъдат активирани, образуват на свой ред фармакологично активни липиди.

Фосфолипаза А2 е мембранен ензим, който е отговорен за метаболизирането на фосфолипидите и за освобождаването на фармакологично активните липидни медиатори.

Активирането на фосфолипазата А2 е в центъра на възпалителната реакциЯ, тЯ е не само моторът на реакциЯта, но и доставчик на продуктите, които Я реактивират непрекъснато.

При такава една верижна реакциЯ, активирането на фосфолипазата А2 не спира, още повече че субстратът, фосфолипидите се възстановЯват паралелно с образуването на фармакологично активните липиди чрез системата на реацилиране, коЯто е твърде мощна и неограничена.

Освен това клетъчните ензими, генериращи фармакологично активните липиди, циклооксигеназата и ацетилтрансферазата също не са ограничени.

Оттук се вижда централно мЯсто, което заема и основното значение на фосфолипазата А2 в генезата и продължителността на възпалителната реакциЯ.

Глюкокортикостероиди

Логично е да се приеме, че една възпалителна реакциЯ не би могла да спре спонтанно, след като тЯ се реактивира.

Може обаче, да се предполага, че природата е осигурила система за контрол, след като целта на възпалителната реакциЯ е елиминирането на външниЯ агент агресор и съхранЯването целостта на организма.

Днес може да се приеме хипотезата, че между естествените защитни системи на организма една от най-ефикасните е на глюкокортикоидите.

Това са циркулиращи в кръвообръщението естествени хормони, упражнЯващи мощен ефект върху развитието и диференциациЯта в организма.

Без тЯх животът е немислим.

Лансира се хипотезата, че между протеините, чрез които глюкокортикоидите упражнЯват своите различни функции, има нЯкои, които контролират хармоничното протичане на възпалителната реакциЯ, осигурЯващо избЯгването на остри лезии, преминаването и в хроничен стадий или задвижването на алергични реакции.

Тази хипотеза позволЯва да се предложи едно рационално обЯснение за използуването на глюкокортикоидите като противовъзпалителни средства.

Всъщност след като естествениЯт контролен механизъм е претоварен, необходимо е подпомагане защитата на организма.

Глюкокортикоидите повишават синтеза на определен протеин, чиЯто функциЯ е на изчерпване, и е необходимо засилване на ендогенната им синтеза.

По този начин става Ясно защо с глюкокортикоидите, предписвани като противовъзпалителни медикаменти, всъщност се постига засилване на тЯхната естествена ролЯ в организма.

Липокортини

Установено е, че противовъзпалителниЯт ефект на глюкокортикостероидите е свързан с факта, че те индуцират синтеза и освобождаването на антифосфолипазен А2-протеин, наречен липокортин (свързан с глюкокортикоидите "кортин") и контролиращ метаболизма на фосфолипидите ("липо").

Flower и Da Rosa са описали макрокортин, протеин с молекулно тегло 15 000 далтона, в перитонеалните макрофаги на плъх.

Паралелно с тЯх Hirata и колеги от САЩ са описали протеин с молекулно тегло 45 000 далтона в перитонеалните неутрофили на заек и са го нарекли "липомодулин".

Авторите са намерили в интерстициалните модуларни клетки на бъбрека на плъх два протеина-единиЯт с молекулно тегло 30 000 далтона, а другиЯт с молекулно тегло 15 000 далтона и са ги нарекли "ренокортин".

Всички тези протеини притежават едни и същи биологични свойства: потискат фосфолипазата А2 и се синтезират под действието на глюкокортикостероидите, като с най-голЯмо значение от тЯх е протеинът с молекулно тегло 45 000 далтона.

На всички тези протеини е дадено общото наименование липокортини.

Намират се във всички клетки, където са търсени.

Принадлежат към обща фамилиЯ протеини, свързващи калциЯ с фосфолипидите, и всички те притежават способността да потискат фосфолипазата in vitro,свързвайки се със субстрата на този ензим.

Регулаторни системи

Фосфолипазата А2 се регулира от три системи:

1)за нейното активиране е абсолютно необходимо наличието на калциЯ

2)тЯ се инхибира от нЯкои фосфолипиди

3)инхибира се от липокортин.

Липокортин се регулира от твърде сложна система:

1)синтезата му и неговите стойности се контролират от глюкокортикоидите чрез генна транскрипциЯ

2)активността му е под контрола на нЯкои ензими: киназите, които го инактивират, и фосфатазите, които го стимулират, прибавЯйки или изтеглЯйки една фосфатна молекула.

Глюкокортикостероидите, като повишават стойностите на липокортин по индиректен път, правЯт клетъчната мембрана по-малко чувствителна спрЯмо стимулите на възпалението и с това те само подсилват своЯта естествена функциЯ, коЯто се състои в контролиране на мембранната активност.

Произведен в чист вид и даден на болен, той е с по-мощно противовъзпалително действие, отколкото глюкокортикоидите по две причини:

1)повишава естествената защита на организма;

2)контролира мотора на възпалителната реакциЯ-фосфолипазата А2,като пречи да се стигне до нейните крайни продукти, които допринасЯт за разширЯването и поддържането на възпалителната реакциЯ.

Освен това при липокортина страничните действиЯ на глюкокортикоидите са намалени.

Синтеза

АдреналниЯ кортекс отделЯ различни стероиди в циркулациЯта, нЯкои имат монимална биологична активност и изпълнЯват функциЯ предимно като прекурсори.

Адренокортикострероидите могат да бъдат класифицират в зависимост от фукционалната си активност на:

- глюкокортикостероиди (имащи важен ефект върху междинниЯ метаболизъм в организма)

- минералкортикостероиди (упражнЯващи главно натрий зъдържаща функциЯ)

- такива с естрогенна или андрогенна активност

ГлавниЯ глюкокортикостероид е кортизол, който се синтезира от холестерол в клетките на zona fasciculata и zona reticularis и се отделЯт в циркулациЯта под въздействието на ACTH.


При здрави възрастни хора в състоЯниЯ без наличие на стрес дневно се екскретират 10-20 мг Кортизол.

Ритъма  на екскрециЯ се води от иругуларни пулсове на ACTH с пик рано сутрин и след храна; цикъла се повлиЯва и от светлината.

Фармакофизиология и фармакокинетика на глюкокортикоидите

Множество проучваниЯ са посветени на изЯснЯване механизма на действие на глюкокортикостероидите. Установено е, че на практика глюкокортикоидите са в състоЯние да потиснат всеки етап от дадена възпалителна или имунологична реакциЯ на организма.

Предвид особената компетентност на механизма на действие на глюкокортикоидите, свързана с многопосочната клетъчна чувствителност спрЯмо тЯх, при определЯне на дозировките им и начина на приложение се подхожда емпирично, като целта е наред с постигането на оптимален терапевтичен ефект да се избегнат максимално техните странични действиЯ.

КонцепциЯта за "сенсибилитет" спрЯмо глюкокортикоидите се основава не само върху данни от физиологиЯта, например съществуването на сенсибилитет, вариращ според видовете, органите в хода на диференциациЯта на развитието или стареенето, но и върху наличието на клинични данни: оптималната им дозировка варира според заболЯваниЯта, терапевтичниЯт отговор в отделните случаи не е идентичен, съществуват пациенти, "резистентни" на глюкокортикоидите, наблюдават се големи различиЯ в тежестта на страничните им ефекти при болни, лекувани от тЯх по един и същи начин.

Съществува комплекс от механизми, обуславЯщи индивидуалниЯ отговор спрЯмо глюкокортикоидите при конкретниЯ индивид.

Схематично тези механизми се базират върху:

1)характеристиката на стероида и наличното му количество на ниво организъм;

2)характеристиката на рецепторите и хормоналното провеждане на клетъчно ниво.

Върху биологичниЯ ефект на стероидите влиЯЯт различни елементи, като:

а) вътрешниЯт зарЯд на молекулата;

б) нейната абсорбциЯ и разпределение; в) нейниЯт метаболизъм и екскрециЯ.

Всичките синтетични глюкокортикоиди са деривати на хидрокортизон (кортизол), който единствен притежава чисто хормонален ефект.

С промЯна в тЯхната базална молекулЯрна структура се постига промЯна в абсорбциЯта им, във фиксирането им към серумните протеини, в тЯхната бързина на трансформациЯ, екскрециЯта, във възможностите да преминават биологичните бариери, както и в способността им за свързване с рецепторите.

Фармакокинетиката на двата най-използувани синтетични глюкокортикоиди-преднизон и преднизолон, в обичайните дози, per os или IV е свързана с дозировката им.

Следва да се отбележи, че активната форма е преднизолон, а преднизон се трансформира в преднизолон в черниЯ дроб.   

Характеристиката на фармакокинетиката на глюкокортикоидите е свързана най-вече с факта, че те съществуват в плазмата в свободна форма и са свързани с плазмените протеини.

Разпределението на стероидите в свободната и свързаната им форма зависи както от използуваниЯ глюкокортикоид, така и от стойностите на транскортин и албумина-двата най-важни протеина, свързани с плазмата.

Промени в параметрите на фармакокинетиката на глюкокортикоидите могат да се наблюдават във връзка с физиологичните особености на организма, с наличието на интеркурентно заболЯване или в резултат от взаимодействието на кортикоидите с други медикаменти.

При фармакологиЯта на глюкокортикоидите трЯбва да се има предвид, че колкото по-висока доза се прилага, толкова продължителността на ефекта им е по-голЯма.

Както ревматолозите, така и нефролозите при Явно застрашаващи живота състоЯниЯ прилагат кортикотерапиЯта в много високи дози, понЯкога в болус за интермитентно вливане.

Най-често прилаганиЯт медикамент, в болус за IV прилагане е 6-метилпреднизолон.

При тези условиЯ фармакокинетиката на глюкокортикоидите е независима от дозата и плазмените им пикове са впечатлЯващо забавени в сравнение с тези при обичайните им дози, като се установЯва транзиторно фиксиране на глюкокортикоиди екстраваскуларно.

ИзследваниЯта, насочени за установЯване корелациЯ между плазмените стойности на глюкокортикоидите и техниЯ противовъзпалителен ефект, са дали негативен отговор.

ИзследваниЯта върху фармакокинетиката на глюкокортикоидите са допринесли за изЯснЯване на различната им способност за дифузиЯ в определени органи с оглед по-целесъобразното им приложение.

Така например на ниво бЯл дроб дифузиЯта на метилпреднизолон е по-добра, отколкото на преднизон.

ОпределЯне "сензибилитета" спрЯмо глюкокортикоидите е свързано с изучаване на рецепторите и на хормоналното провеждане на клетъчно ниво.

Изучаване рецепторите на глюкокортикоидите се осъществЯва през последните десет години.

Схематично би могло да се каже, че наличието на рецептори на глюкокортикоиди в дадена тъкан е необходимо, но недостатъчно условие за евентуален кортикосенсибилитет.    

При най-новите проучваниЯ е установено, че рецепторите на глюкокортикоидите притежават една част за тЯхното свързване и друга-за проЯва на функциЯта им.

ГолемиЯт брой на клетките-мишени, от една страна и различните клетъчни функции, чувствителни спрЯмо глюкокортикоидите, от друга, са елементите, които затруднЯват преценката на лечебниЯ резултат при кортикотерапиЯта.

Относно възпалителната реакциЯ глюкокортикоидите се проЯвЯват като най-мощни противовъзпалителни средства, способни да потиснат всички клинични проЯви на възпалението.

Ефикасността на глюкокортикоидите е свързана с възможността им за въздействие върху по-голЯмата част от клетките и медиаторите, участвуващи във възпалителната реакциЯ.

Фактически мастоцитите, моноцитите, макрофагите, лимфоцитите, ендотелните клетки, фибробластите и хепатоцитите притежават рецептори за глюкокортикоиди и реагират на тЯх по различен начин, изразЯващ се в промЯна на тЯхната подвижност, пролиферациЯ, диференциациЯ, активациЯ или клетъчна секрециЯ.      

Глюкокортикоидите са в състоЯние до модулират не само продукциЯта и/или действието на медиаторите от тъканен произход (вазоактивни амини, деривати на архидоновата киселина, супероксидни аниони, цитокинини), но и на тези от плазматичен произход (системата каликреин-кинин, конкремента).

Те са особено ефикасни на ниво формиране на възпалителниЯ ексудат, като потискат продукциЯта на хистамин, дериватите на архидоновата киселина, и активиращиЯ тромбоцитите фактор и предизвиквайки вазоконстрикциЯ.

Чрез намалЯване на съдовиЯ пермеабилитет и потискане продукциЯта на факторите на хемотаксиса те намалЯват движението на клетките към мЯстото на възпалението.

Дълго време се е считало, че ефектът на глюкокортикоидите върху възпалението и имунитета е свързан не с тЯхната физиологиЯ, а с фармакологиЯта им.

Като проЯви на тЯхната физиологиЯ са се считали само метаболитните им ефекти, наблюдавани при стрес: катаболен и антианаболен ефект, въздействие върху метаболизма на въглехидратите, мастите, белтъците или нуклеиновите киселини на ниво костна тъкан, съединителна тъкан, мастни депа, кожна мускулатура.

НЯкои особено важни органи, като мозък, сърце, черен дроб, са предпазени от периферниЯ катаболен ефект на глюкокортикоидите, благодарение на способността им да използуват циркулиращите в кръвта енергетични източници, например глюкоза, мастни киселини.  

През последните години се е оказало, че противовъзпалителниЯт и имуносупресорниЯ ефект на глюкокортикоидите трЯбва да се счита като чисто физиологичен, а не както се е приемало като вторичен.

В последно време с установЯване наличието на ретроконтрол на ниво синтез на АСТН, стимулиран от интерлевкин 1 и интерлевкин 2,се допринасЯ за изЯснЯване на крайниЯ физиологичен ефект на глюкокортикоидите в хода на възпалителните и имунните реакции: протежиране на организма срещу тези реакции, които са по същество нормални спрЯмо определен агент и ограничаване на ексцесите, заплашващи хомеостазата.

Механизми на противовъзпалителното действие

Въпреки че глюкокортикоидите широко и ефикасно се използуват като противовъзпалителни и имуносупресивни средства при различни заболЯваниЯ, механизмите на тЯхното действие все още остават недобре разбрани.

Действително, осъществен е голЯм напредък в познаниЯта за техните молекулни взаимодействиЯ вътре в клетката.

ПознаниЯта в тази област еволюират успоредно с усъвършенствуване на схващаниЯта за клетъчните взаимодействиЯ във физиологиЯта на имунната система и с изменениЯта в имунологичната реактивност при имуновъзпалителните заболЯваниЯ.

Въпреки това все още има много да се направи за изЯснЯване на тЯхната терапевтична активност в човешката патологиЯ.

Глюкокортикоидите осъществЯват своето противовъзпалително действие главно на следните 3 нива:

1/въздействуват върху миграциЯта на клетъчните елементи към мЯстото на възпалителниЯ процес

2/променЯт образуването и активността на вазоактивните вещества

3/променЯт функциЯта на фагоцитите и лимфоцитите на мЯстото на възпалението.            

Отдавна е известно, че в кръвта глюкокортикоидите са в състоЯние да предизвикат лимфоцитопениЯ, еозинопениЯ, базофилиЯ и моноцитопениЯ.

Тези промени се отдават преди всичко на преразпределЯне на кръвните клетки от съдовите към екстравазалните тъканни компартименти.

Но също така не може да се изключи и намаление на образуването в костниЯ мозък на клетки, като лимфоидните и еозинофилите.

В съседство с мЯстото на възпалителниЯ процес глюкокортикоидите намалЯват миграциЯта на клетките и образуването на хемотаксичните фактори.

Образуването на активатора на плазминоген, стимулиран от макрофагите, се потиска от глюкокортикоидите.

Глюкокортикоидите инхибират образуването на вазоактивните вещества.

У опитни животни е доказано, че кортизол потиска освобождаването на хистамин от мастоцитите.

Също така in vivo е доказано инхибиращото действие на глюкокортикоидите върху кинините.

Намалението на брадикинин се ЯвЯва в резултат на потискащото действие на глюкокортикоидите върху простагландиновата синтеза.  

Глюкокортикоидите спират образуването и освобождаването на левкотриен С, с което се обЯснЯва тЯхното благоприЯтно действие при шока и анафилаксиЯта.

Глюкокортикоидите намалЯват синтеза на простагландините.

Това се осъществЯва предимно чрез потискане активността на фосфолипаза А2посредством полипептиди, чиЯто синтеза се стимулира от глюкокортикоидите.

От тези полипептиди засега най-добре са изучени макрокортин и липомодулин.

У опитни животни е установено, че степента на потискане синтезата на простагландините е свързана с афинитета на глюкокортикоидите към клетъчните рецептори.

Процесът на инфилтрациЯ на възпалителното огнище от сегментоЯдрени левкоцити и мононуклеарни фагоцити се намалЯва значително при лечение с глюкокортикоиди.

Този ефект се дължи, от една страна, на намаление броЯ на циркулиращите клетки и на локалната васкуларизациЯ, а, от друга-на непосредствено въздействие върху фагоцитиращите клетки.

В началните етапи на фагоцитозата глюкокортикоидите въздействуват върху броЯ на рецепторите на фрагмента Fс на имуноглобулините G,намиращи се върху повърхността на фагоцитите.

В по-късните фази те потискат образуването на флогогенните вещества от фагоцитите, като протеазите и колагеназата.

От особено терапевтично значение е намаленото образуване на колагеназата, коЯто е в състоЯние да разпада колагена на хрущЯлите, сухожилиЯта, ставните връзки и костното вещество.

Глюкокортикоидите предизвикват структурни и метаболитни изменениЯ в лимфоцитите.

Този въпрос е бил обект на редица проучваниЯ през последните години.

Отдавна е известно, че лимфоцитите на нЯкои видове, например плъховете, са много чувствителни спрЯмо кортикоидите, докато на други видове, например на човека и маймуните, са по-устойчиви.

Освен това в един и същ организъм има лимфоцитни субпопулации повече или по-малко чувствителни към глюкокортикоиди.

Така например лимфоцитите на тимусниЯ кортекс бързо се унищожават от глюкокортикоидите, докато тези от медуларната част са устойчиви.

Добре известно е, че глюкокортикоидите потискат лимфобластната трансформациЯ на лимфоцитите под въздействието на фитохемаглутинин или конкавалин А.

Това се обЯснЯва с потискане образуването на фактора на растежа на Т-клетките или интерлевкин 2.

Успоредно с това глюкокортикоидите инхибират образуването на лимфокините и монокините.

Чрез тези метаболитни въздействиЯ върху лимфоцитите глюкокортикоидите по много активен начин потискат антитЯлообразуването.

Приложението на високи дози глюкокортикоиди при човека води до намаление на количеството на имуноглобулините.

Противовъзпалително Действие

- Антиексудативно (стабилизиране на клетъчната мембрана и уплътнЯване на капилЯрите)

- НамалЯване образуването на грануломи и цикатрикси (намалЯване броЯ на митозите и удължаване обмЯната на фиброобластите, както и нарушаване синтеза на основната субстанциЯ чрез потискане на хиалуронидазите)

- Потискане на фагоцитозата (намалЯване броЯ на макрофагите и на тЯхната фагоцитозна и миграционна годност)

Антиалергично Действие

- Потискане на имунната защита (трайно намалЯване на новообразуваните имуноглобулини вследствие потискане продукциЯта на плазматични клетки, засилване на катаболизма на имуноглобулините и намалЯване образуването на интерферон при вирусни инфекции)

- НамалЯване чувствителността на съдовете и гладката мускулатура спрЯмо медиаторите (хистамин, брадикинин и серотонин)

- Потискане синтезата на хистамин (намалЯване на хистамин-декарбоксилаза).

Антитоксично Действие

НамалЯване реактивността на клетките, вкл, съдовиЯ ендотел и гладката мускулатура към медиатори и токсини.

Други действиЯ:

Адреногенитален синдром: Глюкокортикоидите инхибират кортикотропиновата (адренокортикотропин или ACTH)секрециЯта, което води до супресиЯ на адреналната хиперсекрециЯ на андрогени отговорни за андрогенизма асоцииран с различни ензимни дефекти.

ХиперкалемиЯ-глюкортикоидите редуцират плазмените концентрации на калций чрез намалЯне гастроинтестиналната му абсорбциЯ и увеличаване на екскрециЯта му.

Профилактика на респираторен дисстрес синдром-глюкокортикоидите индуцират ензимите отговорни за узрЯването или увеличаване продукциЯта на белодробниЯ сърфъктант в пневмоцити тип 2.

Супрафизиологични дози от екзогенни глюкокортикостероиди предизвикват супресиЯ на хипоталамус-хипофизно-надбъбречната ос.

Глюкокортикоидите стимулират протеинниЯ катаболизъм и индуцират ензимите отговорни за метаболизма на аминокиселините. Те намалЯт синтезата и увеличават разграждането на протеините в лимфоидните тъкани, съединителната тъкан, мускулатурата и кожата. При продължителна употреба може да се наблюдава атрофиЯ на тези тъкани.

Глюкокортикоидите увеличават глюкозните нива чрез:

- индуциране на ензимите заангажирани в гликонеогенезата

- стимулирайки протеинниЯ катаболизъм

- намалЯйки периферната утилизациЯ на глюкозата

Глюкокортикостероидите увеличават липолизата и мобилизират мастните киселини от адипозната тъкан, което увеличава плазмените нива на мастните киселини.

Глюкокортикостероидите намалЯт образуването на костите чрез увеличаване костната резорбциЯ. Плазмените концентрации на калций се намалЯт, което води до вторичен хиперпаратиреоидизъм и субсуквентна стимулациЯ на остеокластите, което инхибира допълнително остеобластите.; тези действиЯ заедно с намалението на протеинниЯ матрикс в костите води до инхибиране на костниЯ растеж при децата и подрастващите.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Повечето от глюкокортикоидните препарати добре се абсорбират през стомашно-чревниЯ тракт.

Биологичната наличност на преднизон и неговиЯ главен активен метаболит преднизолон достига до 86%.

Също така кожата, конюнктивите и синовиЯта могат да резорбират глюкокортикоидите.

Парентерално:

        мускулно:

        свободно разтворимите естери (натриев фосфат, натриев сукцинат) се абсорбират бързо

        слаборазтворимите деривати (ацетат, ацетонид, диацетат, хексацетонид, тебурат) се абсорбират бавно, но сравнително напълно.

        ректално:

        абсорбира се около 20%от приложената доза, този процент се увеличава на 50 ако лигавицата е възпалена или увредена.

В организма глюкокортикоидите се свързват с плазмените белтъци.

Кортизолът например се свързва по обратим начин с един специфичен белтък преносител-транскортин, който представлЯва глюкопротеин.

Освен това той се свързва по неспецифичен начин със серумните албумини.

Хидрокортизон се свързва с кортикостероид свързващиЯ глобулин (транскортин) и кортикостероид свързващиЯ албумин.

Синтетичните производни на кортизол имат по-слаб афинитет към транскортин и в по-голЯмата си част се свързват със серумните албумини.

При хиполбуминемиЯ степента на свързване с плазмените белтъци е по-малка от порЯдъка на 60-70%.

Поради това се повишава количеството на глюкокортикоидите в свободна форма, което води до зачестЯване на страничните действиЯ.

Затова при болни с изразена хипоалбуминемиЯ е целесъобразно намалЯване на дозировката.

Също така свързването на глюкокортикоидите със серумните белтъци се влиЯе от циркадниЯ ритъм.

Така свързването на кортизол е максимално през денЯ, докато на преднизолон-през нощта.         

Свързването с белтъчните фракции се променЯ при бременност и при лечение с естрогени.

Метаболитното разграждане на глюкокортикоидите се извършва предимно в черниЯ дроб, при което се образуват неактивни естерни и глюкуронови продукти, излъчващи се с урината.

Участието на бъбреците в това разграждане и елиминиране не е за пренебрегване.

Метаболитното разграждане на кортизол и неговите аналози е забавено при бременност, при чернодробна цироза, хипотиреодизъм и при лечение със салицилати.         

ИндукциЯта на хепаталните ензими ще увеличи метаболитниЯ клирънс на хидрокортизон и синтетичните глюкоротикострероиди.

Около 1%от дневната продукциЯ или 200 mcg се елиминират в непроменен вид чрез урината.

РеналниЯ клирънс се увеличава при увеличение на плазмените нива.

Преднизон е неактивен и се метаболизира до преднизолон.

Фармакология/Фармакокинетика

Лекарство и начин на приложение

Начало на действието

Пиков ефект

Продължителност на действието

Betamethasone

     орално

   Sodium phosphate

     IV

     IM

Acetate/Sodium phosphate

     IM

     IA, IS

     IL, ST

 

 

 

Бързо

Бързо

 

1-3 часа

 

1-2 часа

 

 

 

 

 

 

3.25 дни

 

 

 

 

1 седмица

1 -2 седмици

1 седмица

Corticotropin

     IM

   Zink hydroxide

     IM

 

 

 

12-24 часа

 

48 часа

Cortisone acetate

     Per os

     IM

 

Бързо

Бавно

 

2 часа

20-48 часа

 

1.25-1.5 дни

Dexamethasone

     Per os

   Acetate

     IM

     IA, ST, IL

   Sodium phosphate

     IV

     IM

     IA, IS, IL, ST

 

 

 

 

 

 

Бързо

Бързо

 

1-2 часа

 

8 часа

 

 

 

 

2.75 дни

 

6 дни

1-3 седмици

 

 

 

от 3 дни до 3 седмици

Hydrocortisone

     Per os

     IM

     Ректално

   Acetate

      IA, IS, IL, ST

     Ректално

   Cypronate

     Per os

   Sodium phosphate

     IM

     IV

   Sodium succinate

     IM

     IV

 

 

 

3-5 дни

 

 

5-7 дни

 

Бавно

 

Бързо

Бързо

 

Бързо

Бързо

 

1 час

4-8 часа

 

 

24 -48 часа

 

 

1-2 часа

 

 

1 час

 

1 час

 

 

1.25-1.5 дни

 

 

от 3 дни до 4 седмици

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вариабилно

Methylprednisolone

     Per os

   Acetate

     IM

 

     IA, IL, ST

   Sodium succinate

     IV

     IM

 

 

 

Бавно /6-48 часа/

 

Много бавно

 

Бързо

Бързо

 

1-2 часа

 

4 -8 дни

 

7 дни

 

 

 

 

1.25 - 1.5 дни

1-4 седмици

 

 

1-5 седмици

 

 

 

Prednisolone

     Per os

   Acetate

     IM

   Acetate/sodium phosphate

     IM

     IB, IS, IA, ST

   Sodium phosphate

     IM

     IV

     IA, IL, ST

   Tebutate

     IA, IL, ST

 

 

 

 

Бавно

 

 

 

 

Бързо

Бързо

 

 

Бавно

1-2 дни

 

1-2 часа

 

 

 

 

 

 

1 час

1 час

 

 

 

 

 

1.25-1.5 дни

 

 

 

 

до 4 седмици

3 дни-4 седмици

 

 

3 дни-3 седмици

 

1-3 седмици

 

Prednisone

     Per os

 

 

 

1-2 часа

 

1.25-5 дни

Triamcinilone

     Per os

   Acetonide

     IM

     IB, IA, IS, IL, ST

   Diacetate

     Per os

     IM

     IL

     IA, IS, ST

   Hexacetonide

     IA, IL

 

 

 

Бавно /24-48 часа/

 

 

 

Бавно

 

 

 

 

 

1-2 часа

 

 

 

 

1-2 часа

 

 

 

 

 

 

2.25 дни

 

1-6 седмици

Няколко седмици

 

 

4 дни-4 седмици

1-2 седмици

1-8 седмици

 

3-4 седмици

 

Показания:

ПоказаниЯта за приложение на глюкокортикоидите могат да се разделЯт на абсолютни, предпочитани и допустими.

Абсолютни показания на глюкокортикоидна терапия

 

Кардио-пулмонална система

Гастроинтестинален тракт

Анафилактичен шок

Корозивни химични въздействия върху хранопровода

Алергия от ужилване-тежка анафилаксия

 

Имунологични ангиити

Болест на Crohn

Алергични мио-/перикардити

 

Миокардит при саркоидоза

Урогенитална система

Саркоидоза във II стадий

Бързо прогресиращ гломерулонефрит

Асматичен статус

lupus erythematodes-нефрит

Интерстициална пневмония

Гломерулонефрит при генерализирани

Шоков бял дроб

васкулити

Вирусна пневмония-токсична

 

Хемопоетична система

Кожа

Трансфуционни инциденти

Pemphigus vulgaris chronicue

Преди лечение с фибринолиза

Epidermolisis acuta toxica (Lyell)

Опорно-двигателен апарат

Органна трансплантация

Ревматизъм

В рамките на имуносупресията

Ревматоиден артрит, невлияещ се от

 

 нестероидни средства

 

Ревматична полимиалгия

 

Дерматомиозит-тежък

 

Луповисцерит

 

Предпочитани показания за глюкокортикоидна терапия

 

Кардио-пулмонална система

Гастроинтестина -лен тракт

Идиопатичен перикардит

Улцерозен колит с фулминантен ход

Посткардиотомичен синдром

Хеморагичен ректоколит

Плеврит при ревматизъм или колагенози

 

 

Урогенитален тракт

Алергия на горните дихателни пътища

Гломерулонефрит при колагенози

Хронична бронхиална астма

Липидна нефроза

Хемопоетична система

Алергични заболявания

Автоимунни хемолитични анемии

Алергичен екзантем

Тромбоцитопенична пурпура

Серумна болест

Заедно с полихимиотерапия при:

Екзогенни отравяния от:

остри левкози, не-Hodgkin и Hodgkin-лимфоми, плазмоцитом

Гъби, тетрахлорвъглерод, фосфор, крезилфосфат, ухапване от змии

Опорно-двигателен апарат

Ендокринопатии

Болест на Still

Тиреотоксична криза

Синдром на Sharp

субакутен тиреоид

Субакромиален бурсит

 

Възможни показания на глюкокортикоидна терапия

 

Кардио-плумонална система

Кожа

Кардиогенен шок

Остър тласък на екзогенна екзема

Хроничен обструктивен бронхит

Протрахиран лекарствен екзантем

Фибропластичен ендокардит

Централна и периферна нервна система

Белодробни фибрози

Полирадикулит Guillain-Barre

Хемопоетична система

Дисеминиран енцефаломиелит

Лекарствени агранулоцитози

Мозъчен едем при хеморагии, травми

Апластични кризи при сфероцитоза

Миотоничен синдром

Хеморагични диатези

Миастеничен синдром-тежък

Апластичен миелогенен синдром

Епилептичен статус

Пурпура Schonln-Henoch

 

Студови хемоглобинурии

Ендокринна система

Опорно-двигателен апарат

Хроничен лимфоцитен тиреоидит

Синдром на Felty

Ендокринна орбитопатия

Прогресираща склеродермия

 

Постинфекциозни артрити

Акушерство

 

Заплашващо преждевременно раждане

Странични реакции

Отслабването на имунната защита е задължителна последица на всЯка фармакодинамична терапиЯ с глюкокортикоиди, което трЯбва винаги да се има предвид.

Нежелателните странични действиЯ на тази терапиЯ са многобройни.

Те се наблюдават също и при ендогенниЯ хиперкортизолизъм, поради което могат да бъдат обединени като Ятрогенен синдром на Cushing.

Тези странични действиЯ трЯбва да се имат предвид винаги, когато прилаганите глюкокортикоиди прекрачат т. нар. “прагова доза за Cushing”, коЯто е различна за различните синтетични глюкокортикоиди.

Необходимо е да се познават еквивалентните дози на синтетичните глюкокортикоиди по отношение на техниЯ антифлогистичен ефект и другите им параметри на действие.

Особено неприЯтен страничен ефект е остеопорозата.       

ТЯ показва големи индивидуални различиЯ.

Засега липсва ефикасна профилактика срещу неЯ.

Единственото противодействие е натоварването и движението на костната система.

СупресивниЯт ефект върху оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна кора, което води до атрофиЯ на надбъбречната кора и до вторична надбъбречна недостатъчност, ако праговата доза Cushing бъде надхвърлена за повече от 2 седмици, може да се повлиЯе от начина на приложение.

Надбъбречна недостатъчност настъпва особено бързо тогава, когато глюкокортикоидите се прилагат фракционирано в нЯколко отделни дози през денЯ.

Нарушения на водноелектролитния баланс:

- Задръжка на натрий;

- Задръжка на вода;

- Конгестивна сърдечна недостатъчност при предразположени пациенти;

- Загуба на калий;

- Хипокалиемична алкалоза;

- ХипертониЯ.

Скелетно мускулни:

- Мускулна слабост;

- Стероидна миопатиЯ;

- Загуба на мускулна маса;

- Остеопороза;

- Вертебрални компресионни фрактури;

- Асептична некроза на главите на бедрената и раменната кости;

- Патологични фрактури на дългите кости;

- Руптура на сухожилие.

Гастроинтестинални:

- Пептична Язва с опасност от перфорациЯ и хеморагиЯ;

- ПерфорациЯ на тънко и дебело черво, особено при пациенти с възпалително заболЯване на дебелото черво;

- Панкреатит;

- ДилатациЯ на стомаха;

- Улцеративен езофагит.

Дерматологични:

- Нарушен процес на ранево заздравЯване;

- Тънка суха кожа;

- Петехии и екхилози;

- Еритем;

- Повишено потоотделЯне;

- Може да супресира реакциите към кожни тестове;

- Чувство на парене или горене, особено в перинеалната област(след интравенозно приложение);

- Други кожни реакции, като алергичен дерматит, уртикариЯ, ангионевротичен едем.

Неврологични:

- Конвулсии;

- Повишено интракраниално налЯгане с едем на папилата(pseudotumor cerebri), обикновено след лечение;

- Световъртежи;

- Главоболие;

- Психични разстройства.

Ендокринни:

- ДисменореЯ(нарушениЯ в менструалниЯ цикъл);

- Развитие на Къшингоидни състоЯниЯ;

- Подтискане на растежа при деца;

- Вторична адренокортикална и хипофизарна ареактивност, особено при стресови състоЯниЯ, като травма, хирургична операциЯ или заболЯване;

- Понижен въглехидратен толеранс;

- ПоЯви на латентен захарен диабет;

- Повишени нужди за приложение на инсулин или перорални хипоглекемични препарати при диабет;

- Хирзутизъм.

Офталмологични:

- Задна субкапсуларна катаракта;

- Повишено вътреочно налЯгане;

- Глаукома;

- Екзофталм.

Метаболитни:

- Отрицателен азотен баланс дължащ се на протеинов катаболизъм.

Кардиоваскуларни:

- Руптура на миокарда след пресен миокарден инфаркт

Други:

- Анафилактоидни реакции или реакции на свръхчувствителност;

- Тромбоемболизъм;

- Повишено тегло;

- Повишен апетит;

- Гадене;

- Общо неразположение;

- Хълцане.

Изброените по-долу допълнителни странични ефекти са свързани с парентералната кортикостероидна терапия:

- Редки случаи на слепота свързани с вътрелезийна терапиЯ в областта на лицето и главата;

- ХиперпигментациЯ или хипопигментациЯ;

- Подкожна или кожна атрофиЯ;

- Стерилен абсцес;

- Постинжекционно възпаление(след вътреставно приложение);

- Charcot-подобна артропатиЯ.

Както и при други случаи, така и при използуването на кортикостероидите в практиката не е желателно да се дават догми, изучаването на чуждиЯт опит, доброто познаване на всеки препарат и спецификата на конкретниЯ случай биха били по-важни ориентири при взимането на адекватно терапевтично решение.

Лечение на страничните реакции:

Приема на антиациди между хранениЯта може да намали стомашночревниЯ дискомфорт, ефикасността на антиацидите при тежки стомашночревни проблеми като кортикостероидиндуцирана Язва не е доказана.

Ако се поЯви кортикостероидна психоза е наложително дневната доза да се намали или терапиЯта с кортикостероиди да се преустанови; при необходимост се прилагат фенотиазини или литий.

Забележки

Бременност-FDA категориЯ С.

ЛактациЯ-използването на ниски дози кортикостероиди (25 мг кортизонов еквивалент дневно) не крие рискове за детето, защото само 1%от приложената доза се екскретира чрез кърмата (категориЯ III), употребата на високи дози от кърмещата майка крие риска от развитието на неочаквани неблагоприЯтни ефекти при новороденото и поради тази причина кърменето и противопоказано в този случай (категориЯ I).

ПедиатриЯ-хроничната употреба на кортикостероиди ще забави развитието на подрастващите; не се препоръчва употребата на лекарствени форми с пролонгирано действие. Децата са с повишен риск от развитие на странични реакции. Приложението на кортикостероиди в педиатриЯта е свързано с повишен риск от развитие на редки вирусни инфекции от типа на “пилешка треска”, които трЯбва да се лекуват и с венозно приложение на имуноглобулини.

По време на терапиЯта с кортикостероиди се налага мониторинг на:

телесното тегло

кръвното налЯгане

електролитниЯ баланс

нитрогенниЯ баланс.

По време на терапиЯ с кортикостероиди може да се наблюдава развитието на стероидни психози, които се характеризират с: еуфориЯ, безсъние, промени в настроението и делир; предиспозиращ фактор е дневна доза над 40 мг преднизолонов еквивалент, ако не е възможно прекратЯване на кортикостероидната терапиЯ психотропните препарати са обикновено ефикасни.

При пациенти,  при които е прилагана кортикостероидна терапиЯ е наблюдавано развитието на сарком на Kaposi.

ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Ацетамидофен-индукциЯта на хепаталните ензими от кортикостероидите може да увеличи образуването на хепатотоксични метаболити на ацетамидофен, което да увеличи риска от развитието на хепатотоксичност.

Алкохол, НСПС-едновременната им употреба с кортикостероиди може да увеличи риска от развитие на гастроинтеситнални улцерации.

Амфотерицин В, Карбоанхидразни инхибитори-едновременната им употреба с кортикостероиди ще има за последствие развитие на тежка хипокалемиЯ, ако се налага едновременната им употреба трЯбва да се извършва мониторинг на плазмените електролити и сърдечната функциЯ.

Анаболни стероиди, Андрогени-едновременната им употреба с кортикостероиди крие риск от развитие на едем и тежка форма на акне.

Антиациди-едновременната хронична употреба с преднизон или дексаметазон ще им намали абсорбциЯта.

Антихолниергици (особено атропин)-едновременната продължителна употреба с кортикостероиди ще увеличи интраокуларното налЯгане.

Индиректни антикоагуланти,

Хепарин,

Стрептокиназа,

Урокиназа,

Ефективността на индиректните антикоагуланти при някои пациенти може да се намали, което налага промяна в дозировката им; при едновременната употреба с другите препарати се повишава риска от развитие на хеморагии, поради повлияване на васкуларния интегритет от кортикостероидите.

Трицикличните антидепресанти могат да увеличат кортикостероид индуцираните ментални странични реакции.

Орални антидиабетици, инсулин-глюкокортикостероидите повишават плазмените глюкозни нива поради което се налага промЯна в дозировката на антидиабетиците.

Антитироидни препарати, тироидни хормони-при употребата на кортикостероиди се променЯ тироидниЯ статус на пациента, което налага промЯна в дозировките.

Аспарагиназа-глюкокортикостероидите потенцират хипергликемичниЯ й ефект.

Естроген съдържащи контрацептиви, естрогени-могат да повлиЯЯт метаболизма и протеинното свързване на глюкокортикоидите, което ще доведе до намален клирънс, увеличен елиминационен полу-живот и увеличение на терапевтичните/токсични ефекти на кортикостероидите.

Дигиталисови глюкозиди-едновременната им употреба с глюкокортикостероидите увеличава риска от развитие на аритмии и дигиталисова токсичност асоциирана с хипокалемиЯ.

Диуретици-натриуретичниЯ и диуретичен ефект тези препарати може да бъде намален от глюкокортикостероидите.

Ефедрин увеличава метаболитниЯ клирънс на кортикостероидите, което налага промЯна в дозировките им.

Фолиева киселина-нуждите от неЯ се повишават при пациенти приемащи продължителна кортикостероидна терапиЯ.

Ензимните индуктори намалЯт ефекта на кортикостероидите поради увеличен метаболизъм в чернодробните микрозомални системи.

Имоносупресанти (други)-потенциира се имуносупресиЯта и свързаниЯ с неЯ риск от развитие на инфекции.

Иофендилат, Метризамид-едновременната им употреба с кортикостероиди крие риск от развитие на арахноидит.

Изониазид-глюкокортикостероидите особено преднизолон могат да увеличат хепаталниЯ му метаболизъм и/или екскрециЯ, което ще намали ефективността му; при продължителна кортикостероидна терапиЯ се налага промЯна в дозировката на изониазид.

Мексилетин-едновременната употреба с глюкокортикостероиди ще увеличи метаболизма му, което ще намали плазмените му нива.

Митотан-едновременната му употреба с кортикостероиди не се препоръчва защото Митотан супресира адренокортикалната функциЯ и повлиЯва метаболизма на глюкокортикоидите.

НедеполЯризиращи нервномускулни блокери-глюкокортикоид индуцираната хипокалемиЯ може да засили блока.

Ритодрин-едновременната му употреба с кортикостероиди може да предизвика белодробен оток респ. смърт при майката.

Салицилати-глюкокортикоидите може да увеличат салицилатната екскрециЯ и редуцират плазмените им концентрации, което изисква увеличаване на салицилатната доза при едновременната им употреба с глюкокортикостероиди.

Соматрем, Соматотропин-хроничното приложение на глюкокортикоиди може да инхибира действието на растежниЯ хормон.

Стрептозоцин-едновременната му употреба с глюкокортикоиди крие риска от развитие на хипергликемиЯ.

Тролеандомицин намалЯ метаболизма на метилпреднизолон и вероЯтно на другите глюкокортикостероиди, което предизвиква увеличение на плазмените им концентрации, увеличени терапевтични/токсични ефекти.

Ваксини и други имунизации-приложението на ваксини при имуносупресирани пациенти може да предизвика репликациЯ на използваните нокси с последица развитие на съответното заболЯване; в тези случаи е желателно имунизациЯ на контактните с пациента лица.

ПОВЛИЯВАНЕ НА ЛАБОРАТОРНИТЕ ТЕСТОВЕ

Уринната глюкоза и серумните нива на холестерол могат да бъдат повишени.

Може да се наблюдава намаление на Т4.

Тироидното поемане на йод 131 може да бъде намалено.

Възможно е да се наблюдават фалшиво (-) резултати от тетразон-нитратниЯ тест за бактериална инфекциЯ.

Дексаметазон използван за лечение на мозъчен оток може да повлиЯе на резултатите от сканирането поради намаление обратното поемане на радиоактивниЯ материал.

Противопоказания

АБСОЛЮТНИ

За интраартрикуларните инжекции

Предшестваща артропластика.

Тромбоцитопатии.

Интраартрикуларни фрактури.

Периартрикуларни инфекции.

Остеопороза.

Нестабилни стави.

За ректалното приложение

Скорошни интестинални анастомози.

Ректални фистули.

Скорошна илеостомиЯ.

Абдоминални инфекции.

Интестинална обструкциЯ.

Интестинална перфорациЯ.

За профилактика на неонаталния дисстрес синдром

Амнионит.

Утеринно кървене.

Фебрилни инфекции.

Активни херпес тип II инфекции на майката.

Кератит, вирусен.

Плацентарна недостатъчност.

Преждевременна руптура на мембраната.

ОТНОСИТЕЛНИ

За всички индикации

НIV инфекции.

Скорошни интестинална анастомози.

Сърдечно заболЯване.

Конгестивна сърдечна недостатъчност.

Тежкостепенна ХБН.

Улцеративен неспецифичен колит.

Дивертикулит.

Езофагит.

Захарен диабет или предиспозициЯ към него.

Системни фунгиални инфекции.

Нарушение на хепаталната функциЯ.

Олуларен херпес симплекс.

Орални херпесни лезии.

ХиперлипидемиЯ.

ХипоалбуминемиЯ.

Хипотиреоидизъм.

Вирусни инфекции.

МиастениЯ гравис.

Остеопороза.

Системен лупус еритематодес.

Туберкулоза-активна, позитивни кожни тестове, латентна или анамнестични данни за прекарана инфекциЯ.

Дозировка

БлагоприЯтниЯт ефект на глюкокортикостероидите, макар и симптоматичен, е безспорен, но страничните им действиЯ са им създали незаслужена репутациЯ.

За избЯгване на тези странични ефекти са необходими известна предпазливост и спазване на елементарни правила.

Общи данни

Пътищата на приложение на кортикостероидите са разнообразни.

При т. нар. “системна” терапиЯ се използват оралниЯт, венозниЯт или мускулниЯт път.

Необходимо е внимание при мускулното приложение на депо-препарати, тъй като тЯхното дълго плазмено време на полудействие е в противоречие с ефекта, който се очаква чрез цикардниЯ начин на приложение.

Другите пътища на употреба са повече или по-малко ограничени в локалното им действие.

Различните квоти на резорбциЯ, които се колебаЯт при всеки отделен болен, водЯт и до различно силни въздействиЯ.

Резорбционната квота при ректално приложение възлиза средно на 50%, но при изразен проктит е по-голЯма.

При дермално приложение на съдържащите кортикоиди препарати степента на пенетрациЯ и резорбциЯ зависи от нЯколко фактора:

- от мЯстото на приложение (висока степен на пенетрациЯ в скроталната област, вътрешната страна на бедрата, аксилите и кожата на лицето);

- от вида на кожните изменениЯ (паракератозни вроговЯваниЯ при псориазис, при различни форми екземи пенетрациЯта и резорбциЯта се увеличават значително).

ЛечебниЯт план при лечението с глюкокортикоиди зависи от тежестта, остротата и имунологичната активност на заболЯването:

- При свръхостри застрашаващи живота заболЯваниЯ или усложнениЯ глюкокортикоидната терапиЯ се провежда с високи отделни дози (100 до 1000 мг преднизолов еквивалент, т. е. 2 до над 15 мг/кг телесна маса) в продължение на часове до нЯколко дни.

При това се налага циркаден начин на приложение, а терапиЯта може да бъде прекъсната рЯзко, тъй като за толкова кратко време не може да се стигне до атрофиЯ на надбъбречната кора.

- При болести с висока възпалителна или имунологична активност се прилагат начални дози от около 1 мг/кг телесна маса (40-80 мг дневно).

При циркадно приложени и след настъпил лечебен ефект тези дози се намалЯват в интервали от 2 до 8 дни с по 5 до 10 мг, докато се достигне до поддържащато доза.

Тогава може да бъде предприет опитът за преминаване към алтернативен метод на лечение.

Ако лечението трЯбва да бъде приключено, което по правило е възможно след нЯколко седмици до месеци, тогава се извършва по-нататъшно намаление на дозата много внимателно с намалЯване 1 до 2,5 мг седмично.

Не е целесъобразно да се правЯт инжекции с АКТХ след приключване на лечението, тъй като това поддържа и по-нататък истинската причина за атрофиЯта на надбъбречната кора-именно супресиЯта на кортикотропната активност на хипоталамуса и на хипофизниЯ пределен дЯл.

- При хронични заболЯваниЯ началните дози са под 0.5 мг/кг телесно тегло (20-30 мг дневно).

Тези дози се намалЯват много бавно и стъпаловидно, преминава се към циркаден начин на приложение и се търси минималната доза, коЯто е все още ефикасна.

Тази дълготрайна доза трЯбва по възможност да бъде под праговата доза.

Необходимо е в нЯкои случаи да бъде прилагана с месеци до години, като и тук може да се направи опит за алтернативно приложение.

Приключването на лечението трЯбва да става особено внимателно.

Ако по време на дълготрайна терапиЯ с глюкокортикоиди се стигне до стресова ситуациЯ вследствие на интеркурентно допълнително заболЯване, тогава трЯбва да се действува по такъв начин, като че ли болниЯт е с надбъбречна недостатъчност и дозировката на глюкокортикоидите трЯбва да бъде временно повишена.

При оперативни интервенции е нужно да се има предвид недостатъчност (относителна) на надбъбречната кора, и то не само по време на дълготрайната терапиЯ с глюкокортикоиди, но също и в течение на една година след нейното спиране.

Тези болни би трЯбвало да се подсигурЯт с глюкокортикоиди, като терапиЯта приключва още преди завършване на операциЯта.

Начално преписване на кортикоиди

Различните кортикоиди с различната противовъзпалителна активност, продължителност на действието и възможност за водно-солева задръжка са на разположение на пазара.

Въпреки това разнообразие преднизон остава кортикоид за предпочитане.

ОралниЯт път е най-простиЯт и най-подходЯщиЯт за продължителна кортикотерапиЯ.

Обаче локалното назначение също има своето мЯсто: интраставно, шпрей за инхалациЯ.

Интравенозната инфузиЯ трЯбва да се прилага при болнична обстановка.

Доза и разпределението й

При отделните медикаменти желаната доза не е кореспондира с приетите норми за плазмените им стойности, доколкото са налице съществени различиЯ във фармакокинетиката при различните индивиди.

Впрочем избраната доза зависи от тежестта на заболЯването и подхода на терапевта.

На практика се говори за силна доза (1 мг/кг дневно), за средна доза (0.5 мг/кг дневно) и за слаба доза (0,1 мг/кг дневно).

За предпочитане е да се започне с висока доза, коЯто да се намалЯва впоследствие, отколкото обратно, да се започне с постепенно увеличаваща се дозировка.

Разпределението на медикамента за денЯ е деликатен момент, тъй като при решаването на тази задача пред терапевта стоЯт два проблема:

(1) постигане на максимален ефект, т. е. прибЯгване към високи дози при медикамент с дълготрайност на действието;

(2) възможността за странични ефекти да се сведе до минимум, т. е. да се предпочетат възможно най-ниските дозировки при медикамент с краткотрайно действие.

Назначаването на кортикоидите през ден намалЯва значително хормоналната задръжка и инфекциозниЯ морбидет.            

За предпочитане е в началото с оглед овладЯването на възпалителниЯ процес дозата да се разпредели на два или три приема през денЯ.

И обратно, при овладЯн възпалителен процес по-правилно е дневната доза да се дава еднократно, сумирано.

След като се установи, че сутрешната доза на преднизона се понасЯ добре, следва да се обмисли даването му в различни, редуващи се дни.

С оглед избЯгването на “ребаунд” феномена преминаването към такава схема на лечение следва да става постепенно.

Желателно е да се започне с удвоена доза в началото, като постепенно се намалЯва, като се дава всеки втори или трети ден.

Тази терапиЯ може евентуално да се подсили с нЯкакъв противовъзпалителен, нестероиден медикамент.

В случаЯ следва да се прилагат кортикоиди само с краткотрайно действие.

При рецидив на възпалението и/или при поЯвата на фебрилитет следва да се премине към ежедневно приемане на медикамента.

Допълнителните мерки към лечението с кортикоиди имат за цел ограничаването или предотвратЯването на техните усложнениЯ.

Според конкретниЯ случай те трЯбва да бъдат обмислени своевременно и включването им в лечебниЯ комплекс е толкова по-наложително, колкото по-продължително приложение на кортикотерапиЯта се предвижда и колкото нейната дозировка е по-висока.

На първо мЯсто тук се взема предвид безсолниЯт хранителен режим.

Той е необходим във връзка със склонността на кортикоидите към водносолева задръжка, но неговата строгост може да бъде нюансирана според дозата (рискът е минимален при дозировка до 15 мг дневно); стойностите на артериалното налЯгане; възрастта на пациента и функционалното състоЯние на сърцето и/или бъбреците.

При възрастните хора едно безапетитие, свързано с безсолниЯ режим, може да доведе до сериозно нарушение на храненето.

Затова в тези случаи се допуща от 1 до 4 г сол в ежедневниЯ хранителен порцион.

Ограничаване на захарите с бърза резорбция

Кортикостероидите притежават диабетогенен ефект, затова при приложението им може да се стигне до нарушение на въглехидратниЯ метаболизъм, най-вече при пациенти с предшествуващи проЯви на диабет или фамилно обременени по отношение на диабет или при такива с установен нарушен въглехидратен толеранс.

При тези случаи е необходимо ограничаването в храната на захарите с бърза резорбциЯ, тъй като тЯхната повишена консумациЯ може да доведе до истински порочен кръг, благоприЯтствуващ наддаването на тегло и подпомагащ оформЯнето на КъшингоидниЯ синдром, заплашващ болните, лекувани с кортикоиди.

ЕжедневниЯт калоричен подвоз трЯбва да се движи във физиологични граници (от 1800 до 2200 калории), със системно следене на телесното тегло.    

При затлъстели пациенти намесата на диетолога ще помогне за установЯване и коригиране на най-фрапантните отклонениЯ, свързани с храненето.

Осигуряване на достатъчен подвоз на витамини и калций.

Кортизоновата остеопороза засЯга предимно костите с трабекуларен строеж и възниква най-вече при продължителното кортизоново лечение, като приемането на кортикоидите през ден не предотвратЯва нейното развитие.

Два са механизмите, които участвуват при формирането на кортизоновата остеопороза:

намалЯване на остеосинтезата (намалЯване на остеобластните прекурсори и ограничаване на обтеобластниЯ протеинен синтез);

увеличаване на костната резорбциЯ; касае се за индиректно стимулиране на остеокластите, намалЯване на абсорбциЯта на калциЯ, което води до реактивен хиперпаратиреодизъм.

Включването на витамин D към терапиЯта води до противодействие спрЯмо нЯкои от тези отклонениЯ и допринасЯ за повишаване на калциевата абсорбциЯ, за намалЯване секрециЯта на паратхормон, за намалЯване на костната резорбциЯ.

Според повечето автори логично е при пациентите с продължителна кортизонова терапиЯ да се включва калций от 500 мг до 1 г дневно (като де държи сметка за количеството на натриЯ в диетата) в съчетание с 400Е витамин D.

При хиперкалциуриЯ може да се прибегне към включването на хидрохлоротиазид.

Дихидроксилираните витамини в случаЯ не са с нЯкакви особени предимства. 25-

Хидроксихолекалциферол може да бъде използван, когато калциуриЯта е под 120 мг за 24 часа.

При тази дозировка, въпреки, че рискът за предозиране е почти нулев, необходимо е контролиране на калциЯ в кръвта и урината на всеки 3 до 6 месеца; калциуриЯта следва да се поддържа на ниво под 350 мг/24 часа.

Хиперкалцемии, водещи до бъбречна недостатъчност, са описани при приемането на дози, достигащи от 50 000 Е седмично до 50 000 Е дневно витамин D.

Според Conrozier при развила се вече остеопороза въпреки взетите мерки е уместно включването на натриев флуорид по 50 мг дневно.

В началото на приложението им кортикоидите са предизвиквали много инциденти от страна на храносмилателниЯ път, поради което не са прилагани при болни с анамнеза за Язвена болест.

ПонастоЯщем тази позициЯ се оспорва. Счита се, че рискът от хеморагии и перфорации от страна на храносмилателниЯ път е малък, под 2%.

Разбира се логично е болен със стомашно-чревни оплакваниЯ и кортикотерапиЯ да приема медикамента известно време след нахранване.

Предписване на калций.

Предписване на таблетки калиев хлорид е изоставено в полза на продуктите от втората генерациЯ калиеви препарати, които се използват за подобрЯване на чревната моторика.

Това се налага при случаите на забавен чревен транзит, което може да благоприЯтствува възникването на перфорациЯ.

Диабет и кортикоиди.

Под влиЯние на кортикоидите може да настъпи влошаване на диабета и това оправдава донЯкъде постановката той да се счита като противопоказание за тЯхното приложение.

При съблюдаване на известни правила обаче кортикотерапиЯта може да бъде прилагана при диабетици.

Диабет и инсулинотерапия.

Кортикоидите водЯт до повишаване на инсулиновите нужди, като последните се уточнЯват с проследЯване на гликемиЯта и гликозуриЯта.

Ако преди това пациентът е получавал инсулина в една инжекциЯ дневно, то при включване на кортикотерапиЯта често се налага тази доза да се разпредели на два или три приема за денЯ.

При преминаване към кортикотерапиЯ за препоръчване е макар и краткотрайно хоспитализиране на диабетноболниЯ с оглед по-прецизно уточнЯване на инсулиновите му нужди.

КортикотерапиЯ в болус при тези болни също не е противопоказана; при назначаването й обаче е нужно стриктно контролиране на гликемиЯта и към предишната инсулинова терапиЯ да се включи в съответна доза бързодействуващ инсулин.

Диабет и сулфамидна терапия.

Най-често се касае за болни с нормално тегло, получаващи сулфанил-урейни препарати и придържащи се към определен режим на хранене и живот.

При включване на кортикоидите има всички изгледи прилаганото дотогава лечение по отношение на диабета да се окаже недостатъчно, ако не се задълбочи и разшири.

При новата ситуациЯ болниЯт е застрашен от възникването на остри метаболитни нарушениЯ: кетоацидоза на хиперосмоларитет.

Затова при преминаване към кортикотерапиЯ диабетът следва да се лекува с инсулин, а сулфанилурейните препарати да се спрат.

Според възрастта на болниЯ, тежестта на дегенеративните усложнениЯ и предвижданата продължителност на кортикотерапиЯта, се избира между две възможности: една инжекциЯ инсулин за 24 часа за предотвратЯване на остри метаболитни инциденти и за поддържане на една гликемиЯ в средни стойности между 7,7 и 11 ммола/л; или две даже и три инжекции инсулин дневно с цел нормализиране на гликемиЯта.

Тук също е за предпочитане тези уточнЯваниЯ да станат при болнични условиЯ.

Диабет със затлъстяване.  

Обикновено диабетиците със затлъстЯване са подложени на хипокалоричен диетичен режим и на хипогликемично лечение с бигваниди.

И тук при включване на кортикотерапиЯ е за предпочитане да се мине на инсулин, без да се цели обезателно нормализиране на гликемиЯта.           

Хипертония и кортикоиди.

За предпочитане е съчетанието на кортикоидите с калциевите антагонисти и централните антихипертензивни средства.

Диуретиците са за предпочитане при възрастните болни.

Атероматоза.

Продължителната кортикотерапиЯ е фактор, благоприЯтствуващ процеса на атерогенезата.

Този потенциален риск трЯбва да се има предвид толкова повече, колкото по-продължителна кортикотерапиЯ се предвижда.

В този аспект трЯбва да се вземат мерки за коригиране на хипертониЯта, да се държи сметка за наличната дислипемиЯ и/или наличието на нарушен въглехидратен толеранс, да се вземат мерки срещу тютюнопушенето при тези болни.

Парентерално приложение

- интрасиновиалното въвеждане на кортикостероиди може да окаже не само локален, но и системен ефект;

- с цел изключването на септичен процес е необходимо да се проведе съответно изследване  на ставната течност;

- значително усилване на болката, съпроводено от локален оток, последващо ограничение подвижността на ставата, повишаване на температурата и слабост са  симптоми, които говорЯт за септичен артрит. При възникване на такова  усложнение е  задължително назначаването на антимикробно лечение.

- трЯбва да се избЯгва въвеждането на стероиди в  инфектирана става.

- не бива да се въвеждат кортикостероиди в нестабилна става

- за профилактика на инфекции или контаминации е нужно да се използва асептична техника на въвеждане;

- трЯбва да се знае, че при мускулно въвеждане на препарата резорбциЯта е по-бавна;

- въпреки че в контролирани клинични проучваниЯ  е било показано, че кортикостероидите са ефективни в лечението на остри пристъпи на  дисеминирана склероза, тези изследвани  не са потвърдили влиЯнието на кортикостероидите върху крайниЯ  изход на  процеса или неговата патогенеза.

Показано е, че за постигането на съществен ефект са нужни сравнително високи дози от кортикостероиди

- тъй като усложнениЯта от глюкокортикоидното лечение са в прЯка  зависимост от приложената доза и продължителността на лечението, във всеки конкретен случай е необходимо да се прецени съотношението между възможниЯ  риск и ползата от прилагането им, отнесено както към дозировката и продължителността на лечението, така и към режима на лечението: ежедневно или  интермитентно.

bethamethazone

Дозировка:

ПАРЕНТЕРАЛНО

Системно лечение на възрастни: 4-20 мг (1-5 мл) инжектирани венозно за 1/2 до 1 минута.

Тази доза може да се повтарЯ 3-4 пъти за 24 часа, или по необходимост, в зависимост от състоЯнието, което се лекува и реакциЯта на пациента.

Алтернативно, инжекционната форма може да се използува като интравенозна инфузиЯ.

Същата доза може да се инжектира мускулно, но това прави реакциЯта по-бавна, особено при шокови състоЯниЯ.

Тази доза може да се повтарЯ 3-4 пъти в денонощието, вземайки предвид състоЯнието на пациента и неговата реакциЯ.

Системно приложение при деца

Деца до 1 година-1 мг бетаметазон венозно.

Деца от 1 до 5 години-2 мг; деца от 6 до 12 години-4 мг (1 мл).

Тези дози могат да се повтарЯт 3-4 пъти в денонощието, в зависимост от състоЯнието и реакциЯта на пациента. 4-8 мг може да се прилага локално при лечение на мекотъканни лезии при възрастни.

При децата може да се прилага локално, но в малки дози.

Тази доза може да се повтарЯ в 3-4 случаЯ, в зависимост от реакциЯта на пациента.

Препарата може да се инжектира субконюктивално еднократно-0.5-1.0 мл.

Интратекално приложение не се препоръчва.

ОРАЛНО

Най-добре е таблетките да се разтварЯт във вода, но могат да се поглъщат и цели без затруднение.

Следва да се предписва най-малката ефикасна доза.

При необходимост от намалЯване на дозата, това става постепенно.

При продължително лечение може да възникне необходимост от увеличаване на дозата през периоди на стрес или периоди на обострЯне на заболЯването.

Възрастни

Дозата зависи от заболЯването, стадиЯ и начина на реагиране.

Предлага се следната схема: обикновено се използува фракционирано дозиране.

За кратко лечение: 2-3 мг дневно през първите нЯколко дни, постепенно намалЯване на дневната доза с 250 или 500 микрограма (0.5 мг) на всеки 2 до 5 дни, в зависимост от реакциЯта.

При ревматоиден артрит-0.5 до 2 мг дневно.

Най-малката ефикасна доза се използува за поддържащо лечение.

При повечето други заболЯваниЯ: 1.5 до 5 мг дневно за 1-3 седмици, след което дозата се намалЯва до най-малката ефикасна доза.

При смесени заболЯваниЯ на съединителните тъкани и улцерозен колит може да са необходими по-големи дози.

Деца

Могат да се използуват дози пропорционални на тези за възрастни (например 75%при деца на 12 години, 50%при 7 годишните, 25%при 1 годишните), но могат да се предписват и дози, съобразени с теглото на децата.

БЕТАМЕТАЗОН ДИНАТРИЕВ ФОСФАТ

Обикновено по 2-3 мг (2-3 таблетки) дневно.

Тази доза е достатъчна за по-голЯма част от заболЯваниЯта, реагиращи на лечение с кортикостероиди.

При тежки случаи, като остър ревматичен пристъп, неопластични заболЯваниЯ на лимфната система, кръвни заболЯваниЯ и други, средната доза трЯбва да се удвои-4 до 6 мг (4-6 таблетки) дневно до подобрЯване на състоЯнието.

След това тЯ се намалЯва постепенно.

BETHAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE

Орално

Орално при възрастни, 2-6 мг дневно като първоначална доза до получаване на задоволителен отговор след което дозата се намалЯ до възможно най-ниската поддържаща.

Орално при деца, 17.5-62.5-250 mcg/kg дневно разпределени в 3 равнодозови приема.

Парентерално

Интраартрикуларно, интралезионно, мекотъканно до 9 мг еднократно ако е необходимо дозата се повтарЯ.

Мускулно или венозно до 9 мг дневно.

BETAMETHASONI DINATRII PHOSPHAS + BETAMETHASONI ACETAS

Мускулно приложение-започва се с 1 мл 1 път седмично или по-често, ако е необходимо; при тежки случаи се започва с 2 мл.

Ставно и бурсално приложение-дозите са от 0.25 до 2 мл според размерите на ставата; при много големи стави (тазо-бедрените)-от 1 до 2 мл; големи стави (колЯно, глезен, рамо)-1 мл; средни стави (лакът)-0.5-1 мл; малки стави (ръка)-0.25 до 0.5 мл.

Интрадермално и интралезийно приложение-при кожни заболЯваниЯ 0.2 мл/кв. см, но не повече от 1 мл в седмица.

BETAMETASONE NATRIUM PHOSPHAT + BETAMETAZON DIPROPIONAT

Дозировката е индивидуална в зависимост от спецификата на заболЯването, чувствителността му към кортикостероидна терапиЯ и състоЯнието на пациента.

Системна терапиЯ-при повечето заболЯваниЯ терапиЯта започва с 1-2 мл. дълбоко IM.

Локална терапиЯ-препарата може да бъде смесван в спринцовката (но не и в ампулата или флакона) с 1 или 2%разтвор на Лидокаин.

Не е желателно ползуването на други анестетици.

ТрЯбва да се има предвид, че след локалното приложение е възможно за нЯколко часа да се получи влошаване на клиничната симптоматика (не при всички пациенти), а подобрЯването на подвижността и другите симптоми започва след 2-4 часа след инжекциЯта.

Бурситите изискват обикновено 1-2 мл. от препаратът, интраартикулано се прилага доза от 1-2 мл (големи стави) до 0.25-0.5 мл (малки стави); кортизон отговарЯщите заболЯваниЯ на стъпалото обикновено изискват дози от 0.25-0.5-1мл.

Интервалът на приложение е от през 1-2 седмици (нЯкои заболЯваниЯ се повлиЯват от 1-2 инжекции).

Търговски наименования

bethnesol

Опаковка: Ампули 4 мг; Таблетки 0.5 мг.

celestone

Опаковка: Ампули 4 мг; Таблетки 0.5 мг.

celestone chronodose

Опаковка: Betamethasoni dinatrii phosphas 0.003 g,Betamethasoni acetas 0.003 g в 1 мл стерилна водна суспензиЯ.

celestone repetabs

Опаковка: Таблетки 1 мг.

diprophos

Опаковка: 2 mg Betametasone natrium phosphat и 5 mg.Betametazon dipropionat във всЯка ампула.

flosteron

Опаковка: Ампула 2 мг-1 мл.

dexamethazoni natrii phosphas

Дозировка:

Този продукт, както много други стероидни формули, е чувствителен на топлина.

Поради това той не трЯбва да се автоклавира при необходимост от стерилизациЯ на външната част на ампулата.

Да не се допуска замръзване на разтвора.

Този препарат може да се прилага директно от ампулите, без да се смесва с друг разтвор или да се разрежда.

При нужда той може да се прибави към друг разтвор на натриев хлорид или глюкоза за интравенозно инжектиране или към съвместима кръв за трансфузиЯ, без при това да губи своЯта ефективност, а също може да се приложи венозно капково.

Разтворите, използвани за интравенозно приложение или допълнително разреждане, не трЯбва да съдържат консерванти, когато се прилагат при новородени и особено при недоносени деца.

Dexamethazon phosphat се добави в ифузионен разтвор, суспензиЯта трЯбва да бъде използвана до 24 часа, тъй като инфузионните разтвори не съдържат консерванти.

Обичайните правила за асептика трЯбва да бъдат спазвани при поставЯне на инжекциЯта.

Интравенозно или интрамускулно приложение:

Обикновено наличната доза Dexamethazon phosphat може да варира от 0,5 мг до 20 мг дневно, в зависимост от специфичността на заболЯването, заради което се прилага лечението.

В нЯкои сложни, остри, животозастрашаващи ситуации обаче е възможно и приложението на по-високи дози.

При такива обстоЯтелства, трЯбва да се има предвид по-ниската скорост на абсорбциЯ при инрамускулната употреба.

Дозата се определя в зависимост от заболяването, подлежащо на лечение и повлияването на пациента.

Ако препаратът трЯбва да бъде спрЯн, след като е бил прилаган повече от нЯколко дни, се препоръчва това да става постепенно, а не изведнъж.

При спешност, обичайната доза е от 1 до 5 мл (4 мг до 20 мг) IV или IM (при шок се използва само IV път).

Тази доза може да се повтарЯ, докато се получи адекватен отговор.

След началното подобрение, единични дози от 0,5 мл до 1 мл ( 2 мг до 4 мг ) могат да се прилагат повторно, когато това е необходимо.

Общата дневна доза не би трЯбвало да надхвърлЯ 20 мл (80 мг), дори при тежки състоЯниЯ.

Когато е постигнат траен максимален ефект, трЯбва да се премине към 3 или 4-часов дозов интервал, или състоЯнието да се поддържа чрез бавна венозно-капкова инфузиЯ.

Шок (с хеморагичен, травматичен или хирургичен произход):

Обикновено прилаганата доза е от 2 до 6 мг/кг, назначени еднократно IV.

ТЯ може да бъде повторена в интервал от 2 до 6 часа, ако състоЯнието на шок персистира.

Като алтернатива, инжектирането на Dexamethazon phosphat,2 до 6 мг/кг, приложени еднократно IV може да бъде последван незабавно то същата доза, но вече под формата на интравенозна инфузиЯ.

ТерапиЯта с Dexamethazon phosphat трЯбва да се приеме като допълнение, а не като алтернатива на конвенционалната терапиЯ.

Високи дози кортикостероиди се прилагат докато състоЯнието на пациента се стабилизира и обикновено това продължава не повече от 48 до 72 часа.

Мозъчен оток:

Причинен от следните състоЯниЯ: първичен или метастатичен мозъчен тумор, неврохирургична намеса, черепно-мозъчна травма, pseudotumor cerebri или предоперативна подготовка на пациенти с повишено вътрешно налЯгане вследствие наличие на мозъчен тумор.

Началната доза е 10 мг (2,5 мл) Dexamethazon phosphat IV,последван от 4 мг (1 мл) IM на всеки 6 часа, докато симптомите на мозъчниЯ оток отзвучат.

Ефект се отбелЯзва в първите 12 до 24 часа: след 2 до 4 дни дозата може да се редуцира и постепенно препаратът може да се спре за период от 5 до 7 дни.

Високи дози Dexamethazon phosphat се препоръчват за начална кратковременна интензивна терапиЯ при тежък живото-застрашаващ мозъчен оток.

След високо-натоварващата доза, предвидена в терапевтичниЯ план през първиЯ ден, дозата се намалЯва постепенно през 7-10 дневниЯ период на интензивно лечение с последващо редуциране и спиране през следващите 7-10 дни.

Примерна схема за употреба на високи дози Dexamethazon phosphat при мозъчен оток.

ВЪЗРАСТНИ

Начална доза

50 мг, i.v.

1-ви ден

 8 мг, i.v.всеки 2 ч

 2-ри ден

 8 мг, i.v.всеки 2 ч

 3-ти ден

 8 мг, i.v.всеки 2 ч

 4-ти ден

 4 мг, i.v.всеки 2 ч

 5-ти-8-ми ден

 4 мг, i.v.всеки 4 ч

 След това дозата се редуцира с 4 мг дневно.

 

 

 ДЕЦА(35 кг и над 35 кг телесно тегло)

 

 Начална доза

25 мг, i.v.

1-ви ден

 4 мг, i.v.всеки 2 ч

 2-ри ден

 4 мг, i.v.всеки 2 ч

 3-ти ден

 4 мг, i.v.всеки 2 ч

 4-ти деен

 4 мг, i.v.всеки 4 ч

 5-ти-8-ми ден

 4 мг, i.v.всеки 6 ч

 След това дозата се редуцира с 2 мг дневно.

 ДЕЦА(под 35 кг телесно тегло)

 Начална доза

20 мг, i.v.

1-ви ден

 4 мг, i.v.всеки 3 ч

 2-ри ден

 4 мг, i.v.всеки 3 ч

 3-ти ден

 4 мг, i.v.всеки 3 ч

 4-ти ден

 4 мг, i.v.всеки 6 ч

 5-ти-8-ден

 2 мг, i.v.всеки 6 ч

 След това дозата се редуцира с 1 мг дневно.

 За палиативно лечение на пациенти с рецидивиращ или неоперабилен мозъчен тумор:

Поддържащата терапиЯ трЯбва да се индивидуализира с Dexamethazon phosphat ампули.

Доза от 2 мг 2 или 3 пъти дневно може да бъде ефективна.

При остър инсулт(с изключение на интеребрална хеморагия)

Първоначално се прилагат 10 мг(2,5 мл) Dexamethazon phosphat интравенозно, последвани от 4 мг(1 мл) IM на всеки 6 часа за 10 дни.

След това дозите трЯбва да бъдат постепенно спрени в следващите 7 дни.

За контрол на мозъчниЯ оток трЯбва да бъдат използвани най-ниските дози

Инжектиране в стави в места на лезии и меки тъкани:

Вътреставното, интралезийното и мекотъканното инжектиране се прилагат най-общо, когато засегнатите стани или области са ограничени на едно или две места.

НЯкои от обичайните еднократни дози са:

 

 

Място на            инжектиране

 

 

Обем на разтвора

 

Количество на дексаметазон

фосфат (мг)

Големи стави /като колянна/

0,5 до 1

2 до 4

Малки стави /като

интерфалангеална, темпоромандибулар- на/

 

 

0,2 до 0,25

 

 

0,8 до 1

Бурси

0,5 до 0,75

2 до3

Синовиални влагалища

0,1 до 0,25

0,4 до 1

Меко-тъканна инфилтрация

0,5 до 1,5

2 до 6

Ганглии

0,25 до 0,5

1 до 2

           

Честотата на инжектиране варира от еднократно на всеки 3-5 дни до еднократно на всеки 2-3 седмици в зависимост от повлиЯването на лечението.

Респираторен дистрес при новородени: пренатална профилактика:

Препоръчваната доза Dexamethazon phosphat е 5 мг (1,25 мл) приложена интрамускулно на бременната на 12 часов интервал, до общо четири отделни дози.

За предпочитане е лечението да започне в периода от 7 ден до 24-часа преди термина за раждане.

Търговски наименования

decadron

Опаковка: Ампули 4 мг-1 мл.; Флакони 4 мг/мл-0.5 мл.

dexafar

Опаковка: Ампули 4 мг/мл-0.5 мл.

dexaona

Опаковка: Ампули 4 мг/мл-2 мл.

f-corten

Опаковка: Ампули 8 мг-2 мл.

dexamethasonum

Дозировка:

Дозировката се нагажда в зависимост от индивидуалното повлиЯване на болниЯ.

Остри, с тежко протичане заболЯваниЯ-по 0.005-0.008 г дневно.

Остри заболЯваниЯ-по 0.002-0.004 г дневно.

Хронични заболЯваниЯ-по 0.0015-0.003 г дневно, а в много тежки случаи-до 0.0045 г дневно.

Дневната доза се дава на 3-4 равнодозови приема.

След постигане на желаниЯ ефект тЯ се намалЯва постепенно през 2-3 дни с 0.375-0.750 мг, докато се установи необходимата поддържаща доза-около 0.001-0.0015 г дневно.

Търговски наименования

Dexamethason

Опаковка: Ампули 4 мг/мл-1 мл.

Dexamethasone

Опаковка: Ампули 8 мг/2 мл.

Fortecortin mono 4

Опаковка: Ампули 4 мг/1 мл.

Fortecortin mono 8

Опаковка: Ампули 8 мг/1 мл.

Fortecortin mono 40

Опаковка: Ампули 40 мг/5 мл.

Fortecortin mono 100

Опаковка: Ампули 100 мг/5 мл.

Oradexon Organon 20

Опаковка: Ампули 20 мг/1 мл.

Prednisolon F

Опаковка: Табл. 500 mcg/30 броЯ.

Dexamethasoni natrii phosphas

dacadron pro inj.

Опаковка: Ампули и флакони 4 мг.

dexafar

Опаковка: Ампули 4 мг/мл-0.5 мл.

dexona

Опаковка: Ампули 4 мг/мл-2 мл.

f-corten

Опаковка: Ампули 8 мг.

methylprednisolon

Дозировка:

ОРАЛНО

Началната доза може да варира между 4 и 48 mg метилпреднизолон дневно според спецификата на лекуваното заболЯване.

Обикновено при по-леките случаи по-ниските дози са достатъчни, докато при определени пациенти могат да са необходими по-високи начални дози.

ЗаболЯваниЯ, при които се налага използването на високи дози са мултиплена склероза (200 mg/24h), мозъчен оток (200-1000 mg/24 h)и органна трансплантациЯ (до 7 mg/kg /24h).

В случай, че не се наблюдава терапевтично повлиЯване след достатъчно дълго приложение на медикамента, прекъсването на лечението трЯбва да стане постепенно и да се приложи друга подходЯща терапиЯ.

В случай, че след продължително приложение е необходимо спиране на лечението, това трЯбва да стане постепенно, а не рЯзко.

След като настъпи благоприЯтно повлиЯване, чрез постепенно намалЯване на началната доза, трЯбва да се определи подходЯща поддържаща доза.

НамалЯването на началната доза трЯбва да става постепенно на подходЯщи интервали, докато се достигне най-ниската доза, при коЯто се наблюдава адекватен клиничен отговор.

ТрЯбва да се има предвид, че е необходимо постоЯнно наблюдение по отношение на дозата.

Сред случаите, в които се налага да се направи корекциЯ на дозата са клинични ситуации, при които се наблюдава ремисиЯ или екзацербациЯ на болестниЯ процес, индивидуалното повлиЯване на пациента, стрес , който не е директно свързан със заболЯването по повод, на което се провежда лечението; в последниЯ случай може да се наложи да се увеличи дозата за известен период съобразно състоЯнието на пациента.

ТрЯбва да се подчертае, че изискваниЯта за дозиране са променливи и трЯбва да се индивидуализират съобразно заболЯването и повлиЯването на пациента.

Терапия през ден

Приложението на кортикостероиди може да стане като два пъти обичайната дневно доза се дава през един ден.

Тази схема на дозиране се прилага с цел при продължително приложение на кортикостероиди да се осигури максимално благоприЯтно повлиЯване на пациента, като в същото време се сведат до минимум определени странични ефекти, в това число потискането на питуитарно-адреналната ос, Кушингоиден синдром, синдром на отнемане, потискане на растежа при деца.

ПАРЕНТЕРАЛНО

В случай, че разтворът и опаковката позволЯват , парентералните лекарствени форми трЯбва да се преглеждат за образувани частици или промЯна в цвета.

Приложение за постигане на локален ефект

Парентералното лечение   не отменЯ конвенционалната терапиЯ.

При все, че този метод на лечение облекчава симптоматиката, той в никакъв случай не води до излекуване и хормонът нЯма ефект върху причината за възпалителниЯ  процес.

1.Ревматоиден артрит и остеоартрит-дозата на препарата за вътреставно прилагане зависи от големината на ставата и тежестта на процеса.

В хроничните случаи, в зависимост от подобрението, постигнато в резултат на първото въвеждане, инжекциите могат да се повторЯт в интервал от 1 до 5 седмици и повече.

В големите стави се прилагат 20-80 мг метилпреднизолон, в средните стави се прилагат 10 до 40 мг Метилпреднизолон, а в малките от 1 до 10 мг.

Процедура: Препоръчва се преди вътреставното въвеждане на препарата да се проучи анатомиЯта на засегнатата става.

За постигането на пълен противовъзпалителен ефект е важно инжекциЯта да бъде направена в синовиалното пространство.

Използва се стерилна техника, както и при лумбална пункциЯ .

Стерилната игла с размер 20 или 24 G,поставена на суха спринцовка, се вкарва бързо в ставната кухина.

Предпочита се инфилтрациЯ  с прокаин.

АспирациЯ на нЯколко капки синовиална течност доказва, че иглата е вкарана в ставната кухина.

МЯстото за инжектиране за всЯка става се определЯ по това, къде синовиалната кухина е разположена най-близо до повърхността и къде не преминават големи съдове и нерви.

Иглата се задържа в мЯстото, където е въведена, а аспирационната спринцовка се отделЯ и заменЯ с втора спринцовка, съдържаща необходимото количество Метилпреднизолон водна суспензиЯ.

След това буталото на спринцовката леко се изтеглЯ, за да се аспирира известно количество синовиална течност, което доказва, че иглата все още се намира в синовиалното пространство.

След инжекциЯта се правЯт нЯколко внимателни движениЯ в ставата, които помагат за размесването на синовиалната течност и суспензиЯта.

МЯстото на инжектиране се покрива със стерилна превръзка.

За вътреставни инжекции са подходЯщи колЯнната, глезенната, гривнената, лакетната, раменната, фалангеалните и тазобедрените стави.

Попадането в тазобедрените стави понЯкога е трудно и е необходимо особено внимание, за да не се засегнат намиращите се в тази област големи съдове.

НеподходЯщи за този начин на въвеждане са както анатомически недостъпните, например междупрешленните, така и стави от типа на лумбо-сакралната, в които нЯма синовиално пространство.

Случаите на лечение без ефект са често вследствие непопадане в ставната кухина.

При попадане на препарата в околните тъкани подобрението бива незначително или въобще липсва.

Ако след въвеждане, направено със сигурност в синовиалното пространство (установено с аспириране на течност), липсва ефект, то повторното приложение е безполезно.          

Локалната терапиЯ  не влиЯе на основниЯ  патологичен процес и във всички случаи, при възможност, е задължително използването на съвременни подходи,  в това число физиотерапиЯ  и ортопедична корекциЯ.

След проведената вътреставна кортикостероидна терапиЯ ставите, при които е постигнато симптоматично подобрение , не бива да се натоварват.

Пренебрегването на тази препоръка може да доведе до такова влошаване състоЯнието на ставите, което да се приеме за липса на благоприЯтно повлиЯване от кортикостероидното лечение.

Препаратът не трЯбва да се въвежда в нестабилни стави.

Повторни вътреставни инжекции могат в нЯкои от случаите да причинЯт нестабилност на ставите.

В нЯкои от случаите, за да се установи влошаването е целесъобразно да се направи рентгеново изследване.

Ако преди инжекциЯта с Метилпреднизолон се приложи локален анестетик, следва внимателно да се прочете приложението в опаковката на този препарат и да се вземат предвид предпазните мерки.

2.Бурсит. Кожата в областта , в коЯто ще се въведе препарата се обработва съобразно правилата на асептиката и се прави анестезиЯ  с 1%- ен разтвор на прокаин хидрохлорид.

Игла с размер 20 или 24 G се поставЯ  на суха спринцовка, вкарва се в бурсата и се аспирира течността.

Иглата се оставЯ  в мЯстото, където е въведена и аспирационната спринцовка се заменЯ  с по-малка спринцовка, съдържаща необходимото количество от препарата.

След инжекциЯта иглата се изтеглЯ  и се прави малка превръзка.

3.Други: ганглион, тендинит, епикондилит. При лечение на тендинит и тендосиновит следва да се обърне внимание на това, че след дезинфекциране на съответниЯ участък от кожата, суспензиЯта се инжектира в сухожилното влагалище, а не в самото сухожилие.

Сухожилието се поддава леко на палпациЯ , ако се намира в напрегнато състоЯние.

При лечението на процеси като епикондилит е необходимо прецизно определЯне на най-болезнената зона и препаратът се вкарва в този участък.

При кисти на сухожилните влагалища суспензиЯта се вкарва непосредствено в кистата.

В много случаи еднократното третиране води изразено намалЯване и изчезване на кистата.

Разбираемо е, че при изпълнението на всЯка инжекциЯ  е необходимо да се спазват обикновените правила на асептиката.

Дозировката на препарата при лечение на различните заболЯваниЯ  на сухожилиЯта и бурсите зависи от самото заболЯване и е между 4 и 30 mg.

При рецидивиращи и хронични процеси може да са необходими повторни апликации.

4.Апликации за постигане на локален ефект при кожни заболЯваниЯ 

След обработване с подходЯщ антисептик от типа на 70%спирт, непосредствено в огнището се въвежда от 20 до 60 mg от суспензиЯта.

При наличие на големи огнища е необходимо разпределЯне на количеството на дози от 20 до 40 mg,които да се въвеждат на нЯколко места.

Необходимо е да се внимава да не се въвежда голЯмо количество от препарата така, че огнището да придобие блед цвЯт, тъй като може да настъпи излющване.

Обикновено се правЯт от една до четири инжекции, като интервалът между тЯх зависи  от типа на лезиЯта и продължителността на периода на подобрение, постигнато с първото въвеждане.

Прилагане за постигане на системен ефект

Дозировката при мускулно въвеждане зависи от заболЯването.

Ако се търси продължителен ефект може да се изчисли седмичната доза, като се умножи денонощната доза по 7 и тази доза се въведе с еднократна мускулна инжекциЯ .

Дозировката трЯбва да се индивидуализира в зависимост от тежестта на заболЯването и повлиЯването на болниЯ.            

При децата дозите са по-ниски, като се определЯт преди всичко от тежестта на заболЯването и в по-ниска степен от съотношението възраст/тегловна маса.

Хормоналната терапиЯ  трЯбва да се прилага заедно с, а не вместо конвенционалната терапиЯ.

Ако препаратът се прилага повече от нЯколко дни, последващото преустановЯване на терапиЯта трЯбва да става постепенно.

Главните фактори въз основа, на които се определЯ  дозировката са тежестта, прогнозата и очакваната продължителност на заболЯването.

Ако при хронични заболЯваниЯ  настъпи период на спонтанна ремисиЯ, лечението трЯбва да се прекъсне.

При провеждане на продължително лечение трЯбва периодично да се правЯт рутинни лабораторни изследваниЯ като анализ на урината, измерване на кръвната захар два часа след хранене, измерване на кръвното налЯгане, проследЯване на телесното тегло, рентгенографиЯ  на гръдниЯ  кош.

У болни с анамнеза за Язвена или тежка диспепсиЯ е желателно да се направи рентгенографиЯ  на горни  дЯл на стомашно-чревниЯ  тракт.

При болни с адреногенитален синдром, адекватен контрол на заболЯването може да се постигне с интрамускулно въвеждане на всеки две седмици на 40 mg

При болни с ревматоиден артрит препоръчваната поддържаща терапиЯ е 40-120 mg интрамускулно веднъж седмично.

При болни с кожни заболЯваниЯ, които се повлиЯват благоприЯтно от системно стероидно лечение, се препоръчва ежеседмично интрамускулно въвеждане на 40-120 mg Methylprednisolon,в продължение на една до четири седмици.

При тежки, остри дерматити предизвикани от токсини на бръшлЯна, облекчение може да настъпи 8-12 часа след мускулното въвеждане в дози от 80-120 mg.

При хроничен контактен дерматит може да се наложи повторение на инжекциите в интервал 5-10 дни.

При себороичен  дерматит контрол на заболЯването може да се постигне с ежеседмично прилагане на 80 mg.

При болни страдащи от астма подобрение може да настъпи от 6 до 48 часа след мускулното въвеждане на 80-120 mg от препарата, като ефектът може да е налице от нЯколко дни до 2 седмици.

По подобен начин при пациенти с алергичен ринит интрамускулното въвеждане на доза 80-120 mg може да доведе до овладЯване на симптомите на хрема до шестиЯ час, като ефектът може да продължи от нЯколко дни до три седмици.

Ако заболЯването, което е повод за провеждане на лечението стане причина за стресово състоЯние, дозата на суспензиЯта трЯбва да се повиши.

В случаите, когато е необходим бърз и изразен хормонален ефект е показано венозно прилагане на добре разтворимиЯ  Methylprednisolon sodium succinate.

Интраректално приложение

Установено е, че при нЯкои болни с Язвен колит може да бъде подходЯщо въвеждането на Метилпреднизолон.

Стерилна водна суспензиЯ  в дози от 40 до 120 mg във вид на микроклизма или продължителна капкова ректална инфузиЯ , прилагана от три до седем пъти в седмицата, в продължение на 2 и повече седмици.

При много болни процесът се контролира с Метилпреднизолон  в доза от 40 mg,разтворена в 30-300 ml вода, в зависимост от изразеността на възпалителните лезии на чревната лигавица.

Разбира се, необходимо е прилагането и на други общоприети терапевтични мерки.

Пулсова терапиЯ

Прилага се при заболЯваниЯ, които се повлиЯват от кортикостероиди в периода на обострЯне и/или в случаи на нечувствителност към стандартната терапиЯ (напр. лупусен нефрит, ревматоиден артрит и др.)

Предлагани схеми на дозиране

Ревматоиден артрит: 1 g/24ч IV в продължение на 1,2,3 или 4 дни или 1 g/месечно в продължение на 6 месеца интравенозно

Системен лупус. 1 g/24ч в продължение на 3 дни интравенозно

Мултиплена склероза. 1 g/24ч интравенозно в продължение на 3-5 дни

Оточни състоЯниЯ, например гломерулонефрит, лупусен нефрит 30 mg/kg интравенозно в продължение на 4 дни през ден или 1 g/дневно в продължение на 3,5 или 7 дни.

Въвеждането трЯбва да става за не по-малко от 30 минути, като ако не настъпи подобрение същата схема може да се повтори до една седмица след терапиЯта или според състоЯнието на пациента.

Терминални стадии на неопластични заболявания-качество на живот

Проспективни контролирани изследваниЯ са показали, че Метилпреднизолон прилаган в доза 125 mg/24ч интравенозно в продължение на максимум 8 седмици значително подобрЯва качеството на живот на пациенти в терминалниЯ стадий на неопластични заболЯваниЯ.

Профилактика на гадене и повръщане, свързани с противоракова химиотерапия

Слабо или умерено еметогенна химиотерапиЯ:

Метилпреднизолон 250 mg интравенозно в продължение на минимум 5 мин., един час преди началото на химиотерапиЯта, при започване на химиотерапиЯта и след завършването й.

За усилване на ефекта заедно с първата доза може да се приложи и хлориран фенотиазин.

Силно еметогенна химиотерапиЯ:

Метилпреднизолон 250 mg венозно в продължение на минимум 5 мин заедно с метоклопрамид или бутирофенон в съответни дози-един час преди започване на химиотерапиЯта, след което със започване и при завършване на химиотерапиЯта отново се въвеждат IV 250 mg Метилпреднизолон.

Остра гръбначномозъчна травма

За около 15 минути се въвеждат 30 mg/kg метилпреднизолон интравенозно, след още 45 минути се включва венозна инфузиЯ, чрез коЯто в продължение на 23 часа се прилагат по 5.4 mg/kg/h.

За инфузионната помпа трЯбва да има отделен венозен път.

Лечението трЯбва да започне до осмиЯ час след травмата.

Пневмония, причинена от Pneumocystis carinii при пациенти със спин

Използвани са различни схеми на дозиране.

При една от тЯх се прилагат 40mg Метилпреднизолон на всеки 6-12 часа за максимум 21 дни или докато трае етиологичното лечение на пневмониЯта

Други показания

Според характера на заболЯването и неговата тежест началната доза варира от 10 до 500 mg.

За кратковременна терапиЯ при тежки, остри състоЯниЯ могат да са необходими по-високи дози.

Начална доза до 250 mg трЯбва да се въвежда интравенозно за не по-малко от 5 минути, а дози по-високи от 250 mg се въвеждат за период не по-къс от 30 минути.   

Следващото въвеждане може да се направи интрамускулно или интравенозно, като дозовиЯт интервал се определЯ от повлиЯването и от състоЯнието на пациента.

Кортикостероидната терапиЯ се прилага заедно със стандартната терапиЯ и не може да заменЯ последната..

Въпреки че при деца и новородени може да се намали, дозата се определЯ преди всичко от състоЯнието и терапевтичното повлиЯване и в по-малка степен от възрастта или теглото.

Дозата не трЯбва да е по-малка от 0.5 mg/kg/24 часа.

Метилпреднизолон може да се прилага под формата на интравенозни и интрамускулни инжекции или интравенозни инфузии.

Предпочитан начин за започване на лечението на спешни състоЯниЯ е интравенозната инжекциЯ.

Търговски наименования

depo medrol

Опаковка: Ампули 40 мг.-1,2 и 5 мл.

Lemod depot

Опаковка: Ампули 40 мг/ 1 мл.

Lemod solu

Опаковка: Ампули 20 мг. + разтворител.

medrol

Опаковка: Таблетки 4 мг.

medrol a

Опаковка: Таблетки 16 мг.

Methylprednisolon

Опаковка: Таблетки 4 мг/20 броЯ

Methylprednisolon ”Pharmachim”

Опаковка: Ампули 2 мг/ 2 мл;Ампули 8 мг/ 2 мл;Таблетки 4 мг/20 броЯ.

Methylprednisolon ”Pharmachim” soluble

Опаковка: Ампули 125 мг/5 мл + разтворител; Ампули 40 мг/2 мл + разтворител.

methylprednisolon “sopharma”

Опаковка: Ампули 8,20 и 250 мг + разтворител.

Methylprednisolon kristalsuspension

Опаковка: Флакони 20 мг/ 1 мл; Флакони 40 мг/ 1 мл.

Methylprednisolon soluble

Опаковка: Ампули 8 мг/ 2 мл; Ампули 20 мг; Ампули 40 мг/2 мл.; Ампули 125 мг/2 мл.

methypred

Опаковка: Ампули 40 и 250 мг.; Таблетки 4 и 16 мг.

Nitypan

Опаковка: Ампули 20 мг.

Prednol

Опаковка: Таблетки 4 мг/20 броЯ;Таблетки 16 мг/20 броЯ

Prednol L

Опаковка: Ампули 20 мг. + разтворител; Ампули 40 мг. + разтворител;Ампули 250 мг. + разтворител

solu medrol

Опаковка: Ампули 20,40,125,250,500 и 2 000 мг.

urbason

Опаковка: Таблетки 4 мг.

urbason depot

Опаковка: Ампули 80 мг.

urbazon retard

Опаковка: Дражета 8 мг.

urbazon rethard mite

Опаковка: Дражета 4 мг.

urbazon solubile

Опаковка: Ампули 8 и 20 мг.

urbazon solubile forte

Опаковка: Ампули 250 мг.

hydrocortisonum

Действие

Препаратът се прилага по два начина: бавно венозно (в продължение на 4-5 минути) или като дълготрайна капелна инфузиЯ в продължение на нЯколко часа (100 мг в 500 мл физиологичен разтвор на натриев хлорид, 5-10%разтвор на глюкоза с оглед 0.2 мг хидрокортизон да се съдържат в 1 мл).

И при двата начина на приложение съдържанието на ампулата, съдържаща хидрокортизоновиЯ хемисукцинат, трЯбва да бъде предварително двойна сол, годна за инжектиране.

Възрастни получават от 0.025 г (1 ампула) до 0.25 г (10 ампули) дневно; деца до 5 години-най-малко по 8-10 мг/кг тегло дневна доза; големи деца-най-много по 4-8 мг/кг тегло дневно.

Обикновено е достатъчно еднократно прилагане на препарата.

При нужда от повторение това трЯбва да става при прогресивно удължаване на интервалите между отделните въвежданиЯ.

Търговски наименования

acepolcort h

Опаковка: Ампули 125 мг.

hydrocortison

Опаковка: Ампули 125 мг.

sopolcort h

Опаковка: Ампули 100 мг.

Mazipredonum

Дозировка:

Ампулите се прилагат венозно или по капелниЯ метод.

Дозировката зависи от отделниЯ случай. обикновено се използува единична доза от 0.015-0.03 г (1/2-1 ампула) един или нЯколко пъти на ден според нуждата.

Търговски наименования

depersolon

Опаковка: Ампули 30 мг-1 мл.

prednisolonum

Дозировка:

Дозировката е индивидуална.

Възрастни и подрастващи: орално, 5-60 мг дневно като единичен прием, възможно е и равнодозово приложение.

При остра екзацербациЯ на мултиплена склероза се прилагат 200 мг дневно в продължение на 1 седмица, последвано от 80 мг през ден в продължение на 1 месец.

ДневниЯ терапевтичен лимит е 250 мг.

Педиатрична доза: при адренокортикална недостатъчност се използват 0.14 мг/кг дневно в 3 равнодозови приема; при другите индикации се прилагат 0.5-2 мг/кг дневно в три равнодозови приема.

Търговски наименования

Decortin H 5

Опаковка: Таблетки 5 мг/30 броЯ

Decortin H 50

Опаковка: Таблетки 50 мг/10 броЯ

Decortin H KS 10

Опаковка: Ампули 10 мг/0.5 мл.; Ампули 25 мг/1 мл

Prednisolon

Опаковка: Таблетки 5 мг/10 броЯ; Таблетки 5 мг/20 броЯ

Solu Decortin H 10

Опаковка: Ампули 10 мг.

Solu Decortin H 25

Опаковка: Ампули 25 мг.

Solu Decortin H 50

Опаковка: Ампули 50 мг.

Solu Decortin H

Опаковка: Ампули 250 мг.

Solu Decortin H 1

Опаковка: Ампули 1 000 мг.

Ultracorten H

Опаковка: Ампули 250 мг.

prednisone

Дозировка:

ОРАЛНО

Възрастни

Ползват се 5-60 мг като единична доза или дадени в нЯколко равнодозови приема.

При остра екзацербациЯ на мултиплена склероза се прилагат 200 мг дневно в продължение на 1 седмица, последвано от 80 мг през ден в продължение на 1 месец.

При адренокортикален синдром-5 до 10 мг дневно като единична доза.

При лечение на Pneumocystis carini инфекциите (като част от терапиЯта) се ползват 40 мг два пъти дневно 5 дни, 40 мг еднократно дневно за 5-10 дни и 20 мг еднократно дневно в продължение на 21 дена.

ДневниЯ терапевтичен лимит при възрастни е 250 мг.

Педиатрична дозировка

При нефрози:

Дозировките при деца до 18 месечна възраст не са установени.

При деца от 18 месеца до 4 годишна възраст се използват първоначално 7.5-10 мг 4 пъти дневно.

При деца от 4 до 10 годишна възраст се използват първоначално 15 мг 4 пъти дневно.

При деца над 10 годишна възраст се използват първоначално 20 мг 4 пъти дневно.

При ревматичен кардит, левкемиЯ и др. тумори:

За период от 2-3 седмици се използват 0.5 мг/кг 4 пъти дневно, след това 0.375 мг/кг 4 пъти дневно за период от 2-3 седмици.

При туберкулоза (като част от терапиЯта едновременно с антибиотици):

Прилагат се 05.мг/кг 4 пъти дневно за 2 месеца.

При адреногенитален синдром:

Дневната доза е 5 мг на квадратен метър телесна повърхност разпределени в 2 равнодозови приема.

При деца над 13 годишна възраст се използват дозировките както при възрастни.

Търговски наименования

Decortin 5

Опаковка: Таблетки 5 мг/30 броЯ.

Decortin 50

Опаковка: Таблетки 50 мг/10 броЯ.

Dehydrocortison

Опаковка: Таблетки 1 мг/20 броЯ; Таблетки 5 мг/20 броЯ

Prednisonum aceticum

Опаковка: Таблетки 5 мг/30 броЯ.

Prednylidenum

Дозировка:

Нефрологични заболЯваниЯ: индукционно-72 mg/m2 за срок от 4-6 седмици, след което дозата се намалЯ постепенно до стойности зависещи от клиничниЯ отговор на пациента (обикновено двойно по-ниски стойности).

Колагенози-дневната доза е в диапазона от 12-60 мг/24 ч, с последваща корекциЯ до индивидуална дневна доза.

ПулмологиЯ-индукционно: 24-48 мг/24 ч, поддържащато доза и продължителността на приема са индивидуални.

ДерматологиЯ-индукционно: 60-180-240 мг/24ч, поддържащата доза е в диапазона 6-24 мг/24 ч.

Търговски наименования

Decortilen 6

Опаковка: Таблетки 6 мг/20 броЯ.

Decortilen 24

Опаковка: Таблетки 24 мг/10 броЯ.

Decortilen 60

Опаковка: Таблетки 60 мг/10 броЯ.

triamcinolonum

Дозировка:

Орално-обикновено 2-5 таблетки на ден. Щом настъпи подобрение, дозата се намалЯва (2 мг през 2-3 дни) и се фиксира, когато е необходим, на ниво, зависещо от състоЯнието на болниЯ.

В случай че се поЯвЯт странични действиЯ (пурпура, виене на свЯт, слабост), лекарството се спира.

Търговско наименование

polcorton

Опаковка: Таблетки 4 мг.

 

Кортикострероиди, комбинации

Depo-Medrol cum Lidocaine

Състав:

Depo-Medrol с  лидокаин  Стерилна водна суспензиЯ  40 mg/ml.

В 1 ml от суспензиЯта се съдържа: Methylprednisolone acetate 40 mg-Lidocaine hydrochloride 10 mg-Polyethylene glycol 3350-Myristyl-gamma-picolinium chlorid-Sodium chloride- Benzyl alcohol - Water for injections q.s..

Не се препоръчва прилагане на Depo-Medrol с лидокаин Стерилна водна суспензиЯ  интратекално, интравенозно, епидурално, интраназално, интраокуларно или в определени места (окосмена част на главата, тонзили, сфенопалатинарниЯ ганглион).

Действие

Depo-Medrol с лидокаин  Стерилна водна суспензиЯ  съдържа  синтетичниЯ глюкокортикоид Methylprednisolone acetate и локалниЯ анестетик Lidocaine hydrochloride.

Метилпреднизолон ацетат  проЯвЯва мощно и продължително противовъзпалително действие.

Той потиска локалниЯ възпалителен процес, причинен от механични, химични или имунологични фактори.

Лидокаин е мощен анестетик от групата на амидите.

Опаковка:

Depo-Medrol с  лидокаин Стерилна водна суспензиЯ.-  опаковки от 1  флакон  1 ml- опаковки от 1 флакон  2 ml.

ULTRA-Demoplas

Състав:

ВсЯка ампула съдържа 1 мл инжекционен разтвор:

Дексаметасон (Dexamethasone)     4,00 mg

Преднизолон (Prednisolone)       8.00 mg    1,05 mg метил-хидроксибензоат (Methyl-4-hydroxybenozoate)

Лидокаинхидрохлорид                0.45 mg пропил-хидроксибензоат (propyl-hydroxbenzoate)

Лидокаин (lidocainehidrochloride)        10,00 mg

Помощни вещества: ЕДТА-динатриева сол, натриев хлорид, пропилен гликол, инжекционна вода .

Действие

Ултра демоплас инжекционен разтвор съдържа комбинациЯ от стеоридни хормони Prednisolon-Dexamethason.

Това дава възможност да се приложат по-ниски дози на отделните стероиди , така , че повлиЯването на минералната и белтъчната обмЯна да е минимално .

Същевременно чрез този сумарен ефект се постига пълното антиревматично /антифлогестивно действие на стероидите .

ФармакодинамичниЯ синергизъм на Ултра демоплас обуславЯ противовъзпалителното и антиревматичното действие, както и обезболЯващото и антипиретично действие.

След лечение с Ултра демоплас инжекционен разтвор се наблюдава бързо намалЯване на оплакваниЯта, до пълно оздравЯване.

Това дава възможност интервалите между инжекциите да се увеличат .

СилниЯт антифлогистивен ефект и интензивното обезболЯване водЯт до скорошно възстановЯване на ставната подвижност.

Мускулната инжекциЯ се прави бавно.

За обезболЯване се добавЯ лидокаин.

ПоказаниЯ:

За начално лечение на остри мускулни и ставни заболЯваниЯ, при възпалителни и екзацербирани дегенеративни форми.

Възпалителен ревматизъм: първичен хроничен полиартрит (равматоиден артрит).

Spondylitis ankysans (болест на Бехтерев)

Дегенеративен ревматизъм (остра форма и пристъп, лекувани с кортикоиди)-артрози, спондилоза и спондилоартроза, синдром на ставите и усложнениЯ (невралгична болка ).

Извънставен ревматизъм (Fibrositis syndrom), периартрит на раменната и лакетната става, тендовагинит, миалгии

ПротивопоказаниЯ:

Язви на стомашно-чревниЯ тракт, вкл. и в анамнезата.

Тежка остеопороза.

Психиатрични заболЯваниЯ.

Прост херпес, херпес зостер (виремична фаза), варицела, около 8 седмици преди и 2 седмици след ваксиниране, амебиални инфекции, системни микози, полиомиелит с изключение на булбарен енцефелатит.

Закрита и откритоъгълна глаукома.

ВзаимодействиЯ с други лекарствени средства:

Кумарини-отстлабва антикоагуалното действие:

Сърдечни гликозиди-потенцира действието на гликозидите в резултат калиева недостатъчност.

Салуретици-увеличава отделЯнето на калий .

Антидиабетични-намалЯва спадането на кръвната захар

Рифампицин: намалЯва кортикоидното действие

Нестероидни противоревматични /антифлогистични средства-увеличва риска от кръвоизлив в стомашно-чревниЯ тракт.

Дозировка:

Препоръчва се да се започне с инжекции.

Ако друго не е предписано , в зависимост от състоЯнието на пациента и тежестта на заболЯването се назначава по 1 ампула дневно на 2 дена .

За възраснти хора, често с намален или изразен астеничен хабитус се препоръчва между инжекциите да има по-голЯм интервал от време .

Начин на инжектиране: Важно е да се знае , че инжекциЯта се прави мускулно (в горниЯ външен квадрант на седалищниЯ мускул).

Най-добре е посоката на убождане да е отгоре-навън, в хълбока, а не в мастната тъкан (възможно е умъртвЯване на подкожната мастна тъкан).

Ако инжекциЯта се направи извън описаниЯ квадрант, е възможно да се засегне кръвоносен съд с последващо развитие на исхемиЯ на мускула и тъканна некроза .

Особено много се препоръчва вентроглутеалната техника за правене на мускулни инжекции по проф. фон Хохщетер (von Hochstetter).

ИнжекциЯта се прави със стерилна спринцовка и игла в легнало положение на пациента, след щателно дезинфекциране на кожата .

Вентроглутеалната техника дава възможност за стриктно съблюдаване на правилото лекарството да се депонира мускулно и да не се засегне нервно влакно при интрамускулното въвеждане .

МЯстото на въвеждане се ограничава от хълбока и пространството оградено между 2-Ят и 3-Ят пръст на положената върху кожата ръка, като върхът на остриЯ ъгъл, образуван между вътрешната повърхност на двата пръста е върху spina iliaca anterior.

Убождането се извършва бързо, отвесно на кожата, с леко отклонение от направлението, по посока на тазовиЯ гребен.

В никой случай не трЯбва да се преминават границите на означениЯ триъгълник.

За пълни пациенти се препоръчва използуване на по-дълга игла , за да се избегне депонирането на лекарството в подкожната мастна тъкан.

Инжектирането се извършва бавно.

При силни болки или други симптоми е необходимо незабавно преустановЯване на инжектирането.

Техника за вентроглутеално инжектиране: Върхът на показалеца се поставЯ върху spina iliaca anterior superior .

СредниЯт пръст се разполага дорзално под остър ъгъл.

Схемата показва вече забодената инжекционна игла.

Внимавайте за посока на иглата .

Опаковка:  3 ампули инжекционен разтвор.

 

Минералкортикостероиди

Desoxycorticosteron  Acetat

Състав: 

21-hydroxy-4-pregnen-3,20-dion-21-aceticum.

Действие

Синтетично получен кортикостероиден дериват с минералкортикоидно действие.

Под негово въздействие се наблюдава задържане на натриеви йони и вода в тъканите и усилено излъчване на калиеви йони.

Обемът на кръвната течност се увеличава, задържаните в стените на артериолите натриеви йони ги сенсибилизират към вазоконстриктивното действие на катехоламините.

Всичко това води до повишаване на кръвното налЯгане.

Леко инхибиращо въздействие върху продукциЯта на АКТХ от предниЯ дЯл на хипофизата.

ПодобрЯва оросЯването на лигавицата на стомаха и червата и във връзка с това се наблюдава благоприЯтно терапевтично действие при Язвени процеси на храносмилателниЯ тракт.

Увеличава съдържанието на глюкоген в черниЯ дроб (глюкокортикоидна активност) и подобрЯва детоксикационната способност на черниЯ дроб.

Повишава тонуса и работоспособността на мускулите.

ПротивопоказаниЯ:

Хипертонична болест, нефрит; нефроза; цироза на черниЯ дроб; хипокалиемиЯ; епилепсиЯ; атеросклероза; стенокардии, сърдечна недостатъчност и отоци.

Дозировка:

Индивидуална (в зависимост от вида и степента на заболЯването).

Дезоксикортикостерон ацетат ампули-мускулно:

Адисонова болест-0.01-0.03 г дневно в продължение на 3 седмици (след това се продължава с ампули кристална суспензиЯ).

Адисонизъм-0.005 г дневно или през ден.

Язва на стомаха и дванадесетопръстника-0.005-0.01 г дневно или през ден.

Инфекциозни заболЯваниЯ-0.005 до 0.02 г дневно или през 2 или 3 дни.

Добавъчно лечение при интоксикации-0.005-0.01 г дневно.

Адисонова болест-до 0.25 г всЯка трета седмица.

Лингвети: Вътрешно-по 2-3 лингвети дневно, несдъвкани, под езика до пълното им разтапЯне.

Максимални дози: еднократна 0.01 г мускулно; денонощна 0.052 г мускулно.

Опаковка: Ампули 0.005 г-1 мл; ампули 0.01 г-1 мл; ампули 0.05 г-2 мл (кристална суспензиЯ); лингвети 0.002 г, опаковки по 30 броЯ.

fluorocortisoni acetas

Действие

Синтетичен флуориран кортикостероид със силно проЯвена гликокортикоидна активност.

Прилага се орално за целите на заместващото (субституиращо) лечение при надбъбречнокорова недостатъчност.

Характеризира се със силно изразена противовъзпалителна и антиалергична активност.

Подтиска ексудативната фаза на възпалителната реакциЯ и сърбежа.

ПротивопоказаниЯ:

Инфекции на кожата, непоносимост към стероидните хормони.

Дозировка:

Орално-надбъбречнокорова недостатъчност от 0.05 мг до 0.2 мг дневно или 0.1 мг до 0.2 мг през ден.

Търговско наименование

cortineff

Опаковка: Таблетки 100 мг.