Исхемична болест на сърцето

Определение

·         Исхемичната болест на сърцето се дефинира като недостатъчна/неадекватна коронарна перфузия на миокарда поради стеснение и/или обструкция на коронарните артерии

Патофизиология

·         Главните детерминанти на на миокардната кислородна консумация са: сърдечната честота, контрактилитета на миокарда, както и интрамеокардното налягане върху камерната стена по време на систолата, като последното е най-важният детерминант

·         Калибърът на коронарните артерии е главен детерминант за наличие на миокардна исхемия

·         Нормалната коронарна система се състои от големи епикардиална артерии или това са т.нар.повърхностни коронарни съдове и от интрамиокардни артерии и артериоли, които образуват капилярната мрежа. При нормални обстоятелства резистентността на на интрамиокардните кръвоносни съдове е по-голяма от тази на повърхностните коронарни съдове

·         Атеросклеротичната обструкция на епикардиалните артерии увеличава артериоларната резистентност и интрамиокардните кръвоносни съдове се дилатират, за да поддържат адекватната кислородна доставка към миокарда. Наличието на относително големи стенози (над 70%) може да провокира исхемия и симптоматика в покой,докато по-малките стенози могат да дадът клиниката на исхемичната болест на сърцето при физически и/или емоционален стрес

·         Диаметъра и дължината на обструкциитепо коронарните артерии също повлияват вариабилно коронарното кръвоснабдяване и функциите на коллатералната циркулация. Динамична коронарна обструкция се наблюдава при нормални коронарни съдове, като и при коронарни съдове със стенози

·         Под критични стенози разбираме стенози, които облитерират лумена на коронарната артерия със 70% и повече проценти. Лезии, които облитерират коронариите на 50-70% могат да редуцират миокардното кръвоснабяване, но при все това дори при такава некритична стеноза насложен вазоспазъм и/или тромбоза могат да доведат до развитие на остър миокарден инфаркт. Коронарният резер се намаля при наличие на стенози над 85%

·         Исхемията на миокарда води до абнормални вентрикуларни контракции и регионалната загуба на контрактилност може да повиши кислородната консумация на останалия миокард, което да има за последица и развитието на сърдечна недостатъчност и бързо изчерпване на кръвта от коронарния резерв. Лявата- или дясна вентрикуларна дисфункция може да доведе до развитие на вариабилно кръвно налягане, диспнея, ортопнея, тахикардия, поява на транзиторни сърдечни шумове, както и на митрална или трикуспидална регургитация

Клинична презентация на исхемичната болест на сърцето

·         Много исхемични епизоди не предизвикват симптоми на ангина и това е т.нар.“тиха исхемия“

·         В началото симптоматиката на исхемичната болест на сърцето се проявав при наличие на физически/емоционален стрес, а после и в покой на пациента

·         Болковата симптоматика е типична и няма да повтаряме и тук целият спекътр от оплаквания на пациента с исхемична болест на сърцето, само ще споменем пак че тази симптоматика отзвучава след прием на нитроглицеринов препарат с бързо действие в рамките на 45 секунди до 5 минути след приема му

·         Вазоспастичната ангина пакторис или ангината на Принцметал се проявава с болка в покой в ранните сутрешни часове на деня. На електрокардиограмата могат да бъдат видяни по-често ST-сегментни елевации, отколкото депресии

·         Нестабилната ангина пекторис се подразделя на следните рискови категории: ниско-, средно- и високорискови пациенти. В 50% от случаите при нестабилната ангина пекторис няма некакви ЕКГ-изменения, като това важи и за високорисковите пациенти! И тук клиничната картина е определяща при стратификацията на пациента. Тази патология се лекува задължително в болнично лечебно заведение

Диагностика на исхемичната болест

·         Важни аспекти от анамнезата на пациента са естеството и вида на болковият синдром и/или исхемичните еквиваленти, които не трябва да се пропускат, както и какви са преципитиращите срдечните атаки фактори. Важен момент в анамнезата е отговора на пациента към нитроглицерин и покой. Съществува слаба корелация между тежестта на коронарната обструкция и тежестта на ангиналната симптоматика. Трябва да се знае, че болката при исхемичната болест на сърцето може да напоподобява болката при много други несърдечни заболявания напр.плексит, рамене периартрит и поради това да се отдиференцира трудно

·         Трябва да се установят и кардиоваскуларните рискови фактори при пациента вкл.наличие на артериална хипертония и захарен диабет

·         Трябва също така да се снеме детайлна фамилна анамнеза на пациента с исхемична болест на сърцето

·         При физикалният преглед трябва да се обърне внимание на находките, които говорят в полза на наличие на коронарно артериално заболяване като: прекордиален истолен шум, намален интензите на първи сърдечен тон, парадоксално разцепване на втори сърдечен тон, наличие на трети/четвърти сърдечен тон, наличие на диастолни сърдечни шумове. По време на хипертонична криза може да се развие ангинална симптоматика, поради което кръвното налягане също трябва да се измери при физикалният преглед на пациента с исхемична болест на сърцето. Пациентът трябва да се провери и за наличие на периферно артериално заболяване

·         Препоръчваните лабораторни тестове включват: периферна кръвна картина – търсим и данни за анемичен синдром; плазмена глюкоза – за да изключим захарният диабет; и липиден панел. По рядко се налага да се изследват нивата на С-реактивният протеин, нивата на хомоцистеин, данни за хронично носителство на Хламидия, алипопротеин А, фибриноген и ниво на инхибитора на плазминогеновия активатор. При нестабилна ангина пекторис, както и при вазоспастична ангина се изследват и сърдечните биомаркери

·         ЕКГ-записа е задължителен елемент от прегледа на пациента с исхемична болест на сърцето, но тя при 50% от пациентите не показва клинично значими изменения. Най-често се срещат инверсия на Т-вълните, ST-сегментна депресия или елевация – дори тихата исхемия може да се прояви и с ЕКГ-промени

·         Велергометрията се използва за установяване размера на коронарният резерв на пациента с исхемична болест на сърцето и при данни за неговата редукция пациентът трябва да се насочи за извършване на коронарна ангиография

·         Радионуклеидната сцинтиграфия се използва и за измерване на фракцията на изтласкване на пациента, регионалната вентрикуларна моторика, размер на вентрикуларните обеми, наличие на валвуларни регургитации, както и за евентуалното наличие на интракардиални шънтове

·         Ултрабързата компютърна томография може да установи от своя страна минимални дори дефекти във вентрикуларната контракция и релаксация, както и да се види какъв е калциевият индекс в коронарните артерии т.е.количеството калций в тях – доколко са калцифицирани те

·         Ехокардиографията се ползва регулярно при пациентите с исхемична болест на сърцето за установяване на евентуалното наличие на регионални моторни аномалии в камерната стена, наличие на перикардно заболяване, валвулопатии или вентрикуларни дисфункции. Използва се често и т.нар.добутаминова или високоскоростна Дипиридамолова стрес ехокардиография

·         Сърдечната катетеризация и коронарната ангиография се използват само при пациенти с доказана исхемична болест на сърцето за установяване тежестта на заболяването, както и да се направи прогноза при тези пациенти

·         Обзорна графия на бял дроб и сърце може да се извърши ако при пациента с исхемична болест на сърцето има и симптоми на сърдечна недостатъчност

Лечение на исхемичната болест на сърцето

Модификация на рисковите фактори на пациента

·         Първичната превенция трябва да е насочена към модификация на рисковите фактори на пациента с исхемична болест на сърцето

·         Вторичната превенця трябва да е насочена към редукция на болестността и смъртността

·         Рисковите фактори се делят на модифицируеми и немодифицируеми. Немодифицируемите рискови фактори са: възраст, пол, фамилна анамнеза, генетична конфигурация, някои фактори на околната среда и етноса на пациента. Модифицируемите рискови фактори са: тютюнопушенето, артериалната хипертония, хиперлипидамията, наднорменото тегло, неправилния начин на живот, хиперурикемията, псхосоциалните фактори като повишеното ниво на стрес в ежедневието на пациента, приема на някои лекарствени продукти като глюкокортикостероиди, прогестини, циклоспорин и други лекарства

Фармакологична терапия на исхемичната болест на сърцето

Бета-адренергични блокери

·         Бета-адренергичните блокери намалят нивото на артериалното налягане, редуцират сърдечния контрактилитет и налягането върху миокардната стена по време на систолата – всички тези ефекти редуцират кислородната консумация на миокарда при пациентите с ангина при усилие. Приложението на бета блокери не увеличава кислородната доставка до миокарда, а при представителите притежаващи вътрешна симпатикомиметична активност може да се наблюдава и коронарна вазоконстрикция

·         Приложението на бета-блокери подобрява симптоматиката при около 80% от пациентите с хронична ангина при усилие, увеличава физическият им капацитет и забавя времето в което ще настъпят ST-сегментни изменения на електрокардиограмата

·         Идеалните кандидати за приложението на бета-блокери са тези пациенти, при които ангината се предизвиква от извършване на физически усилия, тези страдащи от артериална хипертония, суправентрикуларни аритмии и/или са преживели остър миокарден инфаркт; бета-блокерите са подходящи и при пациентите страдащи и от ангина и сърдечна недостатъчност

·         Бета-блокерите са ефикасно при пациентите с хронична ангина при физическо усилие и като монотерапия и в комбинация с блокери на Са канали и/или нитрати. Приложението на бета-блокери и терапия от първа линия при пациентите с ангина при физическо усилие, редуцира се както честотата на ангиналните атака така и тяхната тежест, особено на сутрешните сърдечни атаки; подобрява се близката и далечна смъртност при пациентите преживели остър миокарден инфаркт и/или налична сърдечна недостатъчност

·         Ако приложението на бета-блокери е неефикасно или не може да се толерира по една или друга причина, тогава се ползва монотерапия с блокери на Са канали или комбинация от тях и нитрати. Рефлекната тахикардия от приложението на някои блокери на Са канали и нитратите може да се купира чрез приложението на бета-блокери

·         Пациентите с ангина в покой или тнар.“вариантна ангина“ по добре се повлияват от приложението на блокери на Са канали и/или дълго действащи нитрати

·         Първоначалната доза на бета-блокера трябва да е възможно най-ниската при пациентите с исхемична болест на сърцето и постепенно да се увеличава в зависимост от нуждите на пациента, лимитиращи фактори пред максимализацията на бета-блокерите са както нивото на кръвното налягане на пациентът, така и сърдечната му честота. Адекватната бета-блокада не трябва да е съпроводена с развитието на хипотония, а сърдечната честота в покой при пациента с исхемична болест на сърцето не трябва да е по-ниска от 55 уд/мин, а при максимално физическо усилие не трябва да надвишава 100 уд/мин

·         Няма съществени доказателства за това, че един бета-блокер е по-ефикасен от другите представители при пациентите с исхемична болест на сърцето. Представители притежаващи вътрешна симпатикомиметична активност са подходящи предимно за приложение при пациенти с ангина в покой или при пациенти с тежкостепенна ангина, защото при тях има минимална редукция на кръвното налягане. Кардиоселективните представители могат да се ползват при пациентите предразположени към бронхоспазъм, интермитираща клаудикация и сексуална дисфункция. Бета-блокерите с алфа- и бета-блокираща активност са удачни и за употреба при пациентите с исхемична болест на сърцето комбинирана с граничен резерв на лявата камера

·         Ще повторим просто проколно, че терапията с бета-блокери никога не трябва дасе преустановява рязко, а спирането трябва да съответства на елевирано титрианата доза приблизително с 25% от изходната доза трябва да се намаля през 3 дни

Нитрати

·         Действието на нитратите най-вероятно се дъжи на редукцията на кислородната консумация на сърцето, което е производно на венодилатацията е артериално-алтериоларната дилатация, което води до редукция на стреса на камерната стена от редуцираният вентрикуларен обам и налягане в камерата. Дикарктното действие на нитратите върху коронарните артерии включва дилатация наголемите и малки интрамурални коронарни артерии, дилатация на колатералите и овладяване на коронарните спазми.

·         Общаите фармакокинетични характеристики на нитратите включва наличието на огромен first pass ефект в хода на хепаталният им метаболизъм, кратък полу-живот за повечето представители, голям обем на разпределение, висок клирънс и големи индивидуални вариации в плазмените концентрации на отделните представители

·         Нитрат съдържащите сублингвални шпрейове се ползват да терминират острите ангинални атаки, както и за профилактика на стрес – индуцираните ангинални атаки самостоятелно или в комбинация с бета-блокери или блокери на Са канали

·         Трансдермалните продукти съдържащи нитрати са удобни за дълготрайна профилактика на ангиналните атаки, като дозата тук обаче ще зависи от хемоданимичния профил на пациента

·         В хода на терапията с този клас препарати обаче се развива тахифилаксия (изчерпване/минимизиране на терапевтичният им ефект) поради което е необходимо да има часове от деня, които да са нитрат-свободни

Блокери на Са канали

·         Блокерите на Са канали упражняват директно действие върху кравоносните съдове, което включва развитие на вазодилатация, което предизвиква спад на кръвното налягане на пациента, както и редукция на коронарната васкуларна резистентност, но при някои представители на този клас препарати се развива и депресия на миокардния контрактилитет, както и намаление на АV-проводимостта. Обаче рфлексната бета-адренергична стимулация надвишава негативният инотропен ефект на блокерите на Са канали и поради това депресията на миокардният контрактилитет става клинично значима само когато има и насложена лявовентрикуларна дисфункция и/или едновременно с това се употребяват други лекарства с негативен инотропен ефект

·         Миокардната консумация на кислороде се редуцира от всички представители на блокерите на Са канали първично, защото тези препарати редуцират систолното налягане върху миокардната стена, както и намалят предсърдното намягане. Следователно терапевтичният ефект на блокерите на Са канали се дължи предимно на намалянето на кослородната консумация на сърцето, отколкото на увеличение в доставката на кислород за миокарда

·         При все това коронарното кръвообръщение се подобрява вследствие приложението на блокерите на Са канал, те също така инхибират патологичната коронарна вазомоторика, както и коронаните спазми

·         Блокерите на Са канали са особено подходящи при пациенти страдащи от исхемична болест на сърцето, които са с противопоказания за приложение на бета-блокери или пациенти при които ефективната бета-блокада не води до изчезване на ангиналната симптоматика; особена категория са пациентите с ангина на Прицметал, където приложението на блокери на Са канали е терапия от първи ред. Амлодипин е предпочитаният препарат при пациентите страдащи от исхемична болест на сърцето съчетана с тежкостепенна вентрикуларна дисфункция

·         Дихидрипоридините трябва да се употребяват с особено внимание при пациенти, чиято фракция на изтласкване на лявата камера е под 40%

Ranolazine

·         Точният механизъм на действие на препаратът все още не е уточнен, но вероятно е свързан с редукция на калциевото натоварване върху исхемичния миокард чрез инхибиране на бавните натриеви канали. Антиангиналният ефект не е свързан с редукция на кръвното налягане или сърдечната честота

·         Ранолазин се ползва за лечение на стабилна ангина пекторис. Приложението на препаратът увеличава физическият капацитет на пациента, редуцира ребаунд исхемията, но не подобрява далечната смъртност при пациентите. Може да се ползва в комбинация с амлодипин, бета-блокери или нитрати

·         Най-често се проявява гастроинтестиналната токсичност на Ранолазин: констипация, гадане/повръщане и по-рядко главоболие