Артериална хипертония

Определение

·         Артериалната хипертония се дефинира като персистентна елевация на кръвното налягане.

·         Нормални нива на диастолата и повишени над 140 мм жив стъл нива на ситолата дефинират понятието „систолна артериална хипертония“.

·         Всяка хипертонична криза с нива на диастолата над 120 мм жив стълб може да се характеризира като хипертонична спешност

Патофизиология

·         Артериалната хипертония е хетерогенно заболяване, което може да е или последствие от друго заболяване и това е т.нар.“втроична хипертония“ или пориди все още неизвестни патофизиологични процеси с неизвестна етиология и това е т.нар.“есенциална хипертония“. Вторичната хипертония заема под 10% от всички случаи на артериалната хипертония и най-често се дължи на бъбречно или реноваскуларно заболяване. Други по-редки причини са наличието на феохромоцитом, синдрома на Къшинг, хипертироидизма, хиперпаратироидизма, първичният хипералдостеронизъм, бременностт, обструктивната сънна апнея и коарктацията на аортата. Приложението на определени лекарствени продукти също може да доведе до развитието на артериална хипертония и това са напр.кортикостероидите, естрогените, нестероидните противовъзпалителни препарати, амфетамините, циклоспорина, еритропоетина, някои антидепресанти и други.

·         Мултиплени фактори спомагат за развитието на първичната артериална хипертония:

o   Хуморални аномалии повлияващи и системата ренин-ангиотензин-алдостерон, натриуретичният хормон и хиперинсулинемията

o   Патологични нарушения на ЦНС, автономните фибри, адренергичните рецептори и барорецепторите

o   Аномалии в реналните и тъканните авторегулаторни процеси на натриевата екскреция, плазмения обем и артериолната констрикция

o   Дефицит в локалната зинтеза на вазодилататорни субстанции във васкуларният епителиум, като простациклин, брадикинин и азотен окис или увеличена продукция на вазоконстрикторни субстанции като ангиотензин І и ендотелин І

o   Повишен прием на натрий съдържащи храни, както и повишени нива на инхибитора на натриуретичният хормон, което има за последствие и повишена васкуларна реактивност

o   Повишена интрацелуларна концентрация на калций, което влошава функцията на гладката мускулатура и повишава периферната васкуларна рнезистентност

·         Главната причина за смъртността при пациентите страдащи от артериална хипертония са цереброваскуларните инциденти, кардиоваскуларните инциденти и реналната недостатъчност. Вероятността от настъпване на тези инциденти корелира с тежестта на артериалната хипертония

Клинична презентация на артериалната хипертония

·         Пациентите с некомплицирана есенциална хипертония обикновено са асимптоматичн първоначално

·         Пациентите с вторична артериална хипертония развиват обикновено рано в хода на заболяването си различни компликации, както и екзацербират често подлежащото водещо до хипертония заболяване. Така напр.при пациентите с феохромоцитом може да има епизоди от пароксизмална тахикардия, пароксизмално главоболие, изпотяване, палпитации и ортостатична хипотония. При пациентите с хипералдостеронизъм, хипокалемията обикновено причинява спазми по долните крайници, както и обща мускулна слабост. При пациентите страдащи от синдром на Къшинг може да се наблюдава наднормено тегло, полиурия, оточен синдром, менструални нарушения, рекурент акне и мускулна слабост. Могат да бъдат дадени още множество примери...

Диагноза на артериалната хипертония

·         Често единствената изикална находка е единствено повишената кръвно налягане. Диагнозата на артериалната хипертония трябва да се базира на поне двукратно измерване нивата на кръвното налягане в различни лечебни заведения

·         В хода на еволяцията на заболяването се развиват таргетни органни увреди, което се проявава в нарушения в очите, сърцето, бъбреците, мозъка и периферните кръвоносни съдове

·         Наличието на папиледема представлява медицинска спешност и означава, че има и мозъчен оток същевременно и терапията на артериалната хипертония трябва да започне незабавно

·         Кардиопулманолният физикален преглед може да установи ритъмно проводни нарушения, левокамерна хипертрофия, прекордиални шумове, трети съдречен тон и крепитации в белодробните основи, което е израз на задръжка на течности в белите дробове

·         При периферният васкуларен преглед може да се установят данни за преждевременна атеросклероза, систолен шум на абдоминалната аорта, дилитация на вените по долните крайници, намален периферен артериален пулс, както и отоци по долните крайници

·         При симптоматичната артериална хипертония се установяват често и физикалните находки характерни за предизвикващата хипертонията патология. Така например при пациентите със синдроми на Къшинг се установяват пурпурни стии по тялото, хирзутизъм, натрупване на мастна тъкан в областта на задната страна на врата (врат като на бизон), хирзутизъм и лице като луна

·         Лаборараторната диагностика на артериалната хипертония трябва да е винаги разширена с цел улавяне на евентуална вторична хипертония, калкото и малковероятна да е тя. По специфичните лабораторни тестове с цел установяване на вторичната хипертонияса изследването за: нивата на норепинефрин и и метанефрин в урината за евент.наличие на феохромоцитом; плазмените/уринарните нива на алдостерон за евент.установяване на първичен хипералдостеронизъм; плазмена активност на ренин; каптоприл стимулационният тест; венограма на реналните вени, както и ангиография на реналните артерии за евент.наличие на реноваскуларно заболяване.

Терапевтични цели

·         Най-общата терапевтична цел е редукция на заболеваемостта и смъртността, особено преждевременната при хипертониците, както и превенция на хипертоничните компликации

·         Целта е да се поддържа ниво на кръвното налягане под 140/90 при хипертоницитие, при които не са настъпили усложнения, и нива на кръвното налягане под 130/80 при пациентите страдащи и от захарен диабет, сигнификантна хронечно бъбречно заболяване, известно коронарно артериално заболяване, мозъчно-съдова болест, особено с настъпили усложнения, както и некоронарно атеросклеротично васкуларно заболяване; при пациенти с левокамерна дисфункция целта на терапията е поддържане на кръвното налягане под 120/80

·         Нивото на систолното кръвно налягане е по-добър предиктор за кардиоваскуларният риск за пациента, отколкото  нивото на диастолното кръвно налягане и затова се ползва и като маркер за успех на антихипертензивната терапия на пациента

Лечение на артериалната хипертония

Нефармакологична терапия

·         На всички пациенти с аретриална хипертония трябва да се препоръча модификация на начина на живот вкл.:1) редукция на телесното тегло; 2) промяна в начина на хранене; 3) рестрикция относно приема на натрий с храната; 4) регулярна физическа активност; 5) умерена консумация на алкохол; 6) преустановяване на тютюнопушенето

·         Модификацията на начина на живот има особено изразени положителни резултати при пациентите с предхипертония, при останалите пациенти модификацията на начина на живот трябва да бъде придружена от фармакотерапия

Фармакотерапия

·         Първоначалната лекарствена селекция трябва да се базира на индивидуалните дадености на пациента, както и на наличната коморбидност

·         Малко старо е схващането, че първоначално трябва да се използва само 1 антихипертензивен препарат – това води до терапевтичен неуспех при 70% от пациентите

·         Диуретиците, АСЕ инхибиторите, АІІ блокерите и блокерите на СА канали са препарати, за които е доказано че редуцират кардиоваскуларният риск на пациента. Ролята на бета-блокерите се мени в сващанията за лечение на артериалната хипертония, но погледнато чисто теоретично малко са основанията за употребата им като препарати от първи ред, особено при диабетици и/или страдащи от хронични обструктивни белодробни заболявания; естествено ако има насложена сърдечна недостатъчност и/или исхемична болест на сърцето те са част от комбинираната терапия от първа линия и на тези заболявания

 

·         Алфа1-блокерите, директните инхибитори на синтезата на ренин, централните алфа-2 агонисти, периферните адренергични антагонисти, както и директните артериални вазодилататори са или терапевтични алтернативи или могат да се ползва предимно в условията на хипертензивна спешност