Инсулт

Сумаризирана информация за патологията

·         Инсултите са една от водещите причини за смъртност в световен мащаб

·         Инсултите са или исхемични (88%) или хеморагични (12%)

·         Каротид ендартериоектомията може да бъде извършена при пациенти с исхемичен мозъчен инсулт и 70-99% стеноза на ипсилатералната каротидна артерия в специализирани за това центрове

·         Ранната реперфузия (под 3 часа след началото на исх.инсулт) с тъканен плазминогенен активатор доказано редуцира постинсултната морбидност

·         Антитромбоцитната терапия е крайъгълен камък за вторичната превенция на исхемичния мозъчен инсулт

·         Приложението на орален антикоагулант е терапия на първи избор за вторичната профилактика на кардиоемболичният инсулт

·         Добрата антихипертензивна терапия е ефективна както за първична, така и за вторична профилактика както на исхемичен, така и на хеморагичен мозъчен инсулт

·         Агресивната антихипертензивна терапия в първите 7 дни от началото на инсулта намаля и церебралния кръвоток и се асоциира с влошаване на симптоматиката при инсултно болния

·         Статинова терапия се препоръчва при всички пациенти преживяли исхемичен мозъчен инсулт, независимо от нивото на холестерола им, с цел профилактика на рецидивите

Епидемиология

Около 700 000 инсулта се развиват всяка година в САЩ, и от тях 150 000 са с фатален край.

Рискови фактори са както напредналата възраст на пациента, така и пола и расата му (чернокожите пациенти са по-застрашени).

Етиология и класификация

Инсултите биват исхемични и хеморагични, които включват субдуралния хематом, субарахноидалната хеморагия и интрацеребралната хеморагия. Тези хаморагии сечсто се асоциират с травма, неконтролирано кръвно налягане или антитромботична/антикоагулантна терапия.

Исхемичните мозъчни инсулти се дължат или на локално тромбообразуване или на тромбоемболичен феномен. Атеросклерозата на церебралните артерии е водеща причина за развитието на исхемичните инсулти, при все че 30% от тях са криптогенни.Атеросклерозата на церебралните артерии е водеща причина за развитието на исхемичните инсулти, при все че 30% от тях са криптогенни. Емолите могат да произлизат както от интра, така и от екстракраниални артерии (вкл.аортната дъга), а в 20% произлизат от сърцето (най-често при комбинацията от валвулопатия и предсърдно мъждене).

Рискови фактори за развитието на инсулт

Рисковите фактори за развитието на инсулт могат да бъдат разделени на модифицируеми и немодифицируеми.

Сигнификантността на рисковите фактори за развитието на инсулт се удвоявата след всяка декада след 55 годишна възраст.

Най-важният модифицируем рисков фактор за развитието на инсулт е артериалната хипертония. Втория по важност модифицируем рисков фактор е наличието на сърдечно заболяване: ИБС, левокамерната хипертрофия, валвулопатиите и особено наличието на предсърдно мъждене.

Рисковите фактори за развитие на инсулт са сумаризирани по-долу:

·         Единични рискови фактори

o   Немодифицируеми рискови фактори

§  Възраст

§  Пол

§  Раса

§  Етнос

§  Наследственост

o   Потенциално модифицируеми рискови фактори

§  Артериална хипертония

§  Сърдечно заболяване

·         Предсърдно мъждене

·         Митрална стеноза

·         Митрална ануларна калцификация

·         Дилатация на лявото предсърдие

·         Миокарден инфаркт – 1 до 6% от пациентите с остър миокарден инфаркт развиват и исхемичен мозъчен инсулт

§  Транзиторна исхемична атака

§  Захарен диабет

§  Хиперхолестеролемия

§  Тютюнопушене

§  Свръхупотреба на алкохол

§  Неоторизирана употреба на лекарства: кокаин, амфетамини, LSD & PCP

§  Житейски фактори

·         Начин на живот

·         Ниво на физическата активност

·         Ниво на емоционалният стрес

·         Каква дието спазва пациента

§  Употреба на орални контрацептиви

§  Хемостатични и инфламаторни фактори – увеличеният фибриноген е прорисков фактор за развитието на инсулт

§  Ниво на хомоцистеина – хиперхомоцистенемията се асоциира с повишен инсултен риск

§  Асимптоматична каротидна стеноза

§  Наличие на субклинични заболявания: атером на аортната дъга

·         Мултиплени рискови фактори

o   Фирмингамски профил:

§  Елевация на систолното кръвно налягане

§  Елевация на серумния холестерол

§  Глюкозен нетолеранс

§  Тютюнопушене

§  Ляво вентрикуларна хипертрофия

Патофизиология

Исхемичен мозъчен инсулт

При стенозата на каротидната артерия прогресивната акумулация на липиди и инфламаторни клетки в инитмата на каротидите + хипертрофия на гладката мускулатура на кръвоносният съд води до образуване на атеросклеротични плаки. Евентуално, тригери като емоционален стрес водят до руптура на плаките, последва колагенна експозиция, тромбоцитна агрегация и образуване на тромб. Тромба може да остане във кръвоносният съд, причинявайки локална обструкция или да се придвижи дистално или проксимално от мястото на емболията. В случаите на сърдечна тромбогенеза тромба се придвижда директно от аортата към церебралната циркулация, което предизвиква артериалната оклузия.

Нормалната церебрална циркулация е около 50 мл/100 грама мозъчна тъкан за 1 минута, което генерира церебрално артериално налягане между 50 и 150 мм жив стълб, тази вариация на церебралното налягане се нарича церебрална авторегулация. Церебралните кръвоносни съдове дилатират и се контрахират от различите на системното кръвно налягане, но този процес може да бъде повлиян от атеросклерозата, която прави кръвоносните съдове ригидни. Когато церебралното кръвно налягане спадне под 20 мл/100 гр.мозъчна тъкан за 1 минута се развива мозъчна исхемия, а ако имаме персистираща редукция под 12 мл/100 гр мозъчна тъкан за 1 минута се развива иреверзибелна мозъчна увреда наречена „мозъчен инфаркт”.

Редукцията в доставката на нутриентите към исхемизираните клетки зависи предимно от изчерпването на високо-енергийните фосфати, които са необходими за поддържане на интегритета на клетъчната мембрана. Последва клетъчна акумулация на калий и натрий и се развива клетъчен оток и евент.клетъчна лиза. Електролитният дисбаланс води до клетъчна деполаризация и навлизане на калций в клетките също така, което активира вътреклитъчната липаза, протеазите и ендонуклеазите, което има за последствие отделянето на свободни мастни киселини от фосфолипидите. Невронната деполаризация води до отделяне на възбуждащи нервната система аминокиселини, като глупатам и аспартат, които ако са в големи количества допринасят за невронното увреждане. Натрупването на свободни мастни киселини вкл.араходинова киселина води до образуване на простагландини, левкотриени и свободни радикали. При исхемия образуването на свободни мастни киселини надхвърля способностите на невроните да се очистват от тях, което допълнително уврежда невронната мембрана и задълбочава ацидозата. Тези събития се развиват 2-3 часа след началото на исхемията и и продължават до развитието на клетъчната смърт.

По-късни таргети за интервенция на патофизиологичните процеси включват навлизането на активирани инфламаторни клетки в мозъка, което се наблюдава също 2-3 часа след развитието на церебралната исхемия и продължава няколко дни. Апопттозата (програмираната клетъчна смърт) се развива много часове след развитието на инсулта.

Хеморагичен мозъчен инсулт

Патофизиологията на хеморагичният мозъчен инсулт не е така добре изяснена както при исхемичния мозъчен инсулт. Ясно, е че наличието на кръв в мозъчният паренхим предизвиква увреда и на субарахноидалните тъкани, както чрез т.нар.”мас ефект”, така и чрез невротичсичността на кръвните компоненти и тяхните деградационни продукти. Компресията на тъканите около хематома също така води до развитието на вторична исхемия. При около 30% от мозъчните хеморагии, размера на хеморагичната зона продължава да се увеличава в първите 24 от настъпването му, като обема на кръвния съсирек е най-добрия прогностикум.

Клнично представяне

Под термина „инсулт” разбираме бързо настъпване на фокален неврологичен дефицит, който продължава пон 24 часа и е асоцииран с васкуларна етиология.

Под „транзиторна исхемична атака” разбираме същото, но симптоматиката продължава под 24 часа.

Локализацията на инсулта отразява специфичната артериална дистрибуция и се базира на неврологичния преглед – доказва се чрез компютърна томография или ЯМР.

Общата клинична презентация на инсулта включва най-често невъзможност от страна на пациента да възпроизведе какво се е случило поради когнитивен и/или говерен дефицит. Анамнезата най-често се събира от близките на болния.

Симптоматологията включва: слабост в едната страна на тялото, падане от леглото или на земята, загуба на зрение и/или световъртеж.

Признаците на инсулта включват наличие на мултиплена неврологична дисфункция, като спецификата й се обуславя от това коя мозъчна област е засегната. Често има хеми-/моно парези. При пациентите със загуба на зрението/двойно виждане имат най-често засягане на задните мозъчни области. Афазия се наблюдава при пациенти с преден циркулаторен инсулт. При пациента също така може да има дизартрия.

Лабораторни тестове при инсулт

Тестовете за наличие на хиперкоагулация (дефицит на протеин С и антифосфолипидни антитела) трябва да се извършат когато етиологията на инсулта не може да се определи въз основа на горепосочените рискови фактори. Най-добре е нивата на протеин C & S, както и нивата на Антитромбин III  да се измерят в хроничната фаза на инсулта, а не в началото му. Резонно е да се търси наличие на антифосфолипиден синдром само при пациенти под 50 годишна възраст, както и при такива с мултиплени тромбози.

Други диагностични тестове

Компюторната томография установява хиперинтензитенна зона (бяла зона) при хеморагия и хипотензивна (черна зона) при исхемичен инсулт. Възможно е измененията да не могат да бъдат визуализирани в първите 24 часа след настъпване на инсулта.

ЯМР диагностицира инсулта по-рано от компютърната томография. DWI ЯМР установява инсулта още в първите минути след появата му.

Каротидният доплер установява дали пациента има високостепенни стенози на каротидните артерии (наличие на екстракраниално заболяване).

Трансторакалната ехокардиография ще детерминира дали евентуално наличните моторни аномалии на миокардната камерна стена са източник на емболите.

Транзезофагиалната ехокардиография е по-сензитивен метод за установяване на предсърдните тромбози, както и за доказване наличието на аортна атерома, която също може да е източник на тромбите.

Транскраниалният доплер детерминира дали пациента има интрацеребрални артериални стенози.

Лечение на инсулт

Терапевтични цели

Терапевтичните цели при лечението на инсулт са:

1.       Да се редуцират неврологичните поражения, както и продължителното обездвижване на пациента

2.       Предотвратяване компликациите на обездвижването на пациента

3.       Предотрватяване развитието на нов инсулт

Общ терапевтичен подход при инсулт

Първо трябва да се определи бързо дали се касае за исхемичен или хеморагичен мозъчен инсулт, защото терапията е напълно различна.

Ако кръвното налагяне при пациента с инсулт е над 180/120 мм жив.стълб то трябва да се редуцира внимателно и постепенно. Ако диастолата е над 140 мм жив стълб като антихипертензив от първи ред се ползва Натриев Нитропрусид, ако дистолата е под 140 мм вижачен стълб се ползват или бета-блокери (за предпочитане с алфа-блокираща активност) или Са блокери (в зависимост от състоянието на миокарда).

Трябва да се определи също така дали при пациента няма дисекация на аортата или миокарден инфаркт.

При пациент с хеморагичен инсулт трябва да се определи бързо дали не е подходящ за неврохирургична интервенция чрез ендоваскуларен или карниален достъп.

След като пациентът е излезнал от хиперакутната фаза терапевтичното внимание се насочва към предотвратяване на влошаване на състоянието му, както и към минимизиране на компликациите. Острата фаза на инсулта е първата седмица след развитието му.

При пациенти с критична стеноза на каротидните артерии е резонно да се пристъпи към стендирането им.

Фармакотерапия при инсулт

Исхемичен инсулт

Ранната реперфузия чрез използването на фибринолитик редуцира ултимативно инсултната симптоматика, но тук внимателно трябва да се спазва установените предтерапевтични протоколи:

1.       Начало на инсулта не по-дълго от 3 часа преди употребата на фибринолитика

2.       КТ преди фибринолизата, за да се отхвърли наличието на хеморагия

3.       Да се спазят противопоказанията за извършване на тромболиза:

a.       Абсолютни:

                                                               i.      Пациенти под 18 години

                                                             ii.      Инсулт с продължителност над 3 часа

                                                            iii.      Данни за интракраниална/субаранхоидална хеморагия

                                                           iv.      Наличие на активно кървене при пациента

                                                             v.      Силно изразена тромбоцитемия (ниво на тромбоцитите под 100 000 кл/мл)

                                                           vi.      Лумбална пункция 7 дни преди фибринолизата

                                                          vii.      Положителна анамнеза за интракраниално кървене и/или наличие на артериовенозни фистули

                                                        viii.      Голяма хирургична интервенция 14 дни преди фибринолизата

b.      Относителни:

                                                               i.      Наличие на минорен инсулт

                                                             ii.      Инсулт с кличина презентация включваща наличие на гърчове

                                                            iii.      Наскоро преживян миокарден инфаркт

                                                           iv.      Наличие на малигнена хипертония

                                                             v.      Скорошна артиреална пункция на некомпресирано място

                                                           vi.      При пациента е прилаган хепарин 24 часа преди фибринолизата

                                                          vii.      Пациент на антикоагулантна терапия

                                                        viii.      Интракраниална хирургия, сериозна травма или предхождащ инсулт 3 месеца преди фибринолизата

4.       Да се избягва употребата на антикоагуланти или антитромбоцитни препарати в първите 24 часа след промболизата

5.       Да се мониторира пациента за настъпване на компликации от фибринолизата

Роля на статините в терапията на инсулта

Доказано е, че употлребата на статини при инсултно болни особено ако страдат и от коронарно артериално заболяване/хиперлипидемия редуцира с 30% риска от развитие на инсултен рецидив.

Ролята на ангиотензин рецепторните блокери (AII блокерите) при лечение на исхемичен мозъчен инсулт

За Лосартан и Метопролол е доказано, че редуцират ефективно както кръвното налягане при инсулно болните, така и профилактират появата на ре-инсулти.

Ролята на невропротекторите при инсулт

Все още не е доказана положителната им роля за повлияване инсултната еволюция.

Хеморагичен инсулт

Все още няма доказана ефективна фармакологична стратегия за лечение на хеморагичен мозъчен инсулт.

Терапията цели редукция на повишеното интракраниално налягане, намаляне на артериалното налягане, както и редукция на другите неврологични компликации.

Наличието на субарахноидална хеморагия поради мозъчна аневризмална руптура се асоциира с развитието на забавена/късно развиваща се мозъчна исхемия в рамките на 14 дни след настъпване на инсулта. Церебралният вазоспазъм, който не е асоцииран с исхемията след хеморагичния инцидент се развива между 2-21 ден, пика й настъпва между 5-9 ден и поради това се прилага блокера на Са канали Нимодипин, за редуциране размера на неврологичния дефицит поради тези неблагоприятни промени в мозъчното кръвообръщение.