Тироидни и антитироидни лекарствени продукти

Главната функция на тироидната жлеза е да регулира тъканният метаболизъм чрез производството на тироидните хормони основно тетрайодотиронин /Т4/и в по-малки количества на трийодтиронин /Т3/. При новородените и децата тироидните хормони са необходими за правилното развитие на ЦНС, костното развитие и нормалния растеж на организма им.

Продуктицята на тироидните хормони зависи от адекватният прием на диетарен йод, който се редуцира до йодид в гастроинтестиналният тракт и след това се абсорбира и транспортира до щитовидната жлеза където подлежи на оксигенация, процес катализиран от тироидните пероксидази. Оксидираният йодид се инкорпорира в гликопротеина тироглобулин и така се образуват моно-йодтирозин и ди-йодтирозин, които са метаботитно неактивни. Тази копулираща реакция също се катализира от тироидните пероксидази и се съхраняват в колоида на тироидните фоликули. Отделянето на протеолитични ензими от лизозомите на клетките на щитовидната жлеза деградира тироглобулина на съставните му аминокиселини и така се отделят Т4 и Т4 в циркулацията на организма; йода отделен от тази реакция подлежи на рециклиране т.е.включване в нова синтеза на моно-/ди-йодтирозин.

Докато Т4 навлиза директно в циркулацията, по-голямо количество от Т3 се образува в периферните тъкани чрез моно-дейонидация на Т4. Около 40% от секретираният Т4 се конвертира до Т3, а още 40% от Т4 се конвертират до инактивният резервен хормон Т3 или т.нар./rT3/. Метаболитната активност на Т3 е 3-5 пъти по-голяма от тази на Т4, ето защо се счита че Т3 е основният хормон на щитовидната жлеза, а Т4 е прохормон.

Тироидните хормони имат висок афинитет към плазмените протеини, главно към тироксин-свързващият глобулин, а също така и към тироксин-свързващият пре-албумин и в по-малка степен към албумина в плазмата.

Тироидната хомеостаза се поддържа от авторегулаторни протеини в самата жлеза, както и от хипоталамо-питуитарно-щитовидната ос. В отговор на намалените нива на свободния Т3/Т4 в плазмата на пациента хипоталамуса секретира тиротропин релизинг хормона /протерелин/, който стимулира синтезата на тироид стимулиращият хормон /TSH/ в предният отдел на хипофизата. TSH се свързва с неговите рецептори в щитовидната жлеза и така се стимулира както синтезата на тироидни хормони така и отделянето на вече образуваните и съхранени тироидни хормони. Под термина „еутироидизъм” разбираме състоянието при което щитовидната жлеза функционира нормално и има нормално количество щитовидни хормони в кръвта на пациента.

Гуша и тироидни нодули

Гушана представлява увеличение на размерите на щитовидната жлеза. Подуването може да е локално /предизвикано от наличие на тиродни нодули, тироиден аденом или тироидни кисти/ или дифузно първоначално, което в последствие може да се трансформира в мултинодуларно. Не-токсичната гуша може да е асоциирана с хипотироидизъм или еутироидизъм.

Не-токсичните гуши могат да са асоциирани с вътрешен дефект на хормоналната продукция или с външни фактори като напр.диетарен дефицит на йод. Намалената секреция на тироидни хормони има за последствие екцесивно отделяне на TSH от хипофизата. Това стимурила продукцията на тироидни хормони, но също така води до хипертрофия и хиперплазия на щитовидната жлеза. Ако отговора към TSH надвишава дефицита на синтезата на тироидни хормони тогава пациентът е еутироиден, но ако компенсаторният отговор към TSH е инадекватен тогава настъпва развитие на гуша с хипотироидизъм. Други фактори също могат да допринесат за развитието на гуша като напр.антитало-стимулиран тироиден разстеж или тироидна автономия, при която щитовидната жлеза става независима от контрола на TSH.

Терапевтичните цели при установена тироидна маса са:

·         Диагностициране и лечение на евент.малигненост

·         Редукция размера на гушата и подобряване на обструктивната симптоматика

·         Поддържане на еутироидно състояние на пациента

При установяване на малигнитет се прилага хирургична резекция на тумора последвана от замествата терапия с левотироксин.

Лечението на не-токсичните бенигнени солитарни нодули все още е дискутабилно. Много клиницисти предпотичат само да мониторират пациента с бенигнен солитарен нодул. Алтернативно на това се прилага терапия с левотироксин, която супресира продукцията на TSH и води до редукция в размера на възела. Терапията с левотироксин обаче е ефективна при пациенти с дифузна не-токсична гуша, както и при някои пациенти с мултинодуларно заболяване.

Хипертироидизъм

Хипертироидизма обозначава свръхактивността на щитовидната жлеза с последващ от това излишък на тироидни хормони. На стайта имаме отделна статия, която маркира разликите между хипертироидизма и тиреотоксикозата.

Диагнозата на първичният хипертироидизъм се доказва от ниското ниво на тироид стимулиращия хормон и високите нива на Т4/Т3 в циркулацията. Субклиничният хипертироидизъм се характеризира с нормални нива на Т4/Т3 в плазмата и ниски нива на TSH – той задължително се лекува, за да се предотврати прогресията до клинично проявен хипертироидизъм. Антитироидните лекарствени продукти действат като блокират активността на тироидните пероксидази, чрез умелата им употреба, но за съжаление постигнатите ремисии най-често не са продължителни, при все че е разумно антитироидните препарати да се ползват до 2-3 години от пациента. Тежките рецидиви се лекуват или хирургично или чрез аблативна радиойод терапия.  Леките редициви се подлагат пак на фармакотерапия с антитироидни препарати продължително време /до 5 години/. Ре-рецидивите са непредиктабилни и при настъпването им пациентът трябва да се подложи на хирургична интерванция.

Т.нар.”блокада-реплейсмънт” терапия, при която се ползват първоначално високи дози антитироидни препарати + тироидни хормони не се приема еднозначно от клиницистите по света.

Симптомите на хипертироидизма се овладяват бързо от приложението на бета-блокери /за предпочитане/ или елементарен йод. Бета-блокерите повлияват пациента още в първите 48 часа от приложението им и се ползват като добавка към антитироидната терапия. Елементарният йод се използва предимно предоперативно /7-14 дни преди операцията/. Някъде ползват комбинацията от бета-блокер+елементарен йод. Лития като антитироидне препарат не среща повсеместно одобрение.

След радиойод терапията са необходими 10 седмици, за да се овладее клиниката на хипертироидизма, като в този период огат да се прилагат също антитироидни препарати с или без бета-блокер. Радиойод терапията не се ползва при активно офталмологично заболяване асоциирано с хипертироидизма. Офталмологичните компликации на хипертироидизма се овладяват чрез приложението на локална радиационна терапия, а ако тя е невъзможна за извършване се прилагат орални глюкокортикостероиди или Циклоспорин.

Хипотироидизъм

Хипотироидизма представлява клиничен синдром, който се дължи на дефицит на тироидни хормони. По често са засегнати жените, както и възрастните хора. Симптоматиката на хипотироидизма се дължи на спада на метаболизма + натрупването на мукополизахариди в подкожните тъкани и гласните връзки.

Термина „микседема” се ползва за обозначяване на тежкостепенен хипотироидизъм. Под „първична микседема” се разбира атрофичният тиреоидит.

Ендемичният кретенизъм се дължи на йоден недоимък.

При субклиничният хипотироидизъм има нормани нива на тироидни хормони в плазмата на пациента, но TSH е високо.

Хипотироидизма се лекува с доживотен прием на тироидни хормони. Приложението на натурални ексктракти от щитовидна жлеза не се препоръчва, защото концентрацията на Т3 ще се повиши и това ще генерира развитието на тиреотоксични синдроми.

Най-бързо състояние на еутироидизъм се постига чрез първоначалното приложение на Лиотиронин. При наличие на субклиничен хипотироидизъм приложението на Левотироксин се приема противоречиво. Този препарат се ползва ако нивата на TSH са над 10 милиединици/литър или има наличие на антитела към тироидните пероксидази. При бременните с хипотироидизъм функцията на щитовиднаа жлеза трява да се изследва на всеки триместър и терапията се наглася в зависимост от получените резултати. Неонаталнитя хипотироидизъм се лекува чрез приложението на Левотироксин.

ЛЕКАРСТВЕНИ МОНОГРАФИИ

Carbimazole

Странични реакции и предупреждения

Страничните реакции на Carbimazole, както и другите тиоурейни препарати се наблюдават предимно в първите 8 седмици от началато на терапията с тези препарати. Най-честите странични реакции са: гадене/повръщане, диария, ртралгии, кожни зачервявания и пруритус. Често се наблюдава също така и костно-мозъчна супресия, при все че агранулоциоза се развива рядко това е най-сериозният страничен ефект от приложението на Carbimazole. Пациентът трябва да е предупреден за възможната поява на тази странична реакция и за това как да разпознае настъпването й. Ако се развие агранулоцитоза терапията с Carbimazole се преустановява. По-рядко се развива апластична анемия или изолирана тромбоцитопения, както и хипотромбинемия. Другите странични реакции, които се наблюдават по-рядко включват: миалгии, лупус подобни реакции, васкулит/нефрит и промени във вкуса. Приложението на екцесивни дози от Carbimazole може да доведе до развитието на хипотироидизъм.

За развитието на гореизброените странични реакции вероятно роля играят автоимунни механизми и поради това съществува и кръстосана сензитивност измежду тиоурейните антитироидни препарати.

Тиоурейните препарати се ползват успешно за лечение на хипертироидизъм по време на бременност.

Фармакокинетика

Carbimazole се метаболизира пълно и бързо до Тиамазол в ораганизма на пациента, като антитиреодният ефект на Carbimazole зависи от степента на тази конверсия. Абсорбцията на Carbimazole в гастроинтестиналният тракт на пациента е бърза и пълна, пикови плазмени концентрации се наблюдават 1-2 часа след приложението на Carbimazole. Carbimazole и Тиамазол се натрупват предоминиращо в щитовидната жлеза на пациентът, като последния не се свързва с плазмените протеини. Тиамазол има елиминационен плазмен полу-живот между 3 и 6 часа /пролонгира се при хепатална и/или ренална недостатъчност/ и подлежи на чернодробна метаболизация, по-малко от 12% от образуваната доза Тиамазол се елиминира в непроменен вид чрез урината. Тиамазол преминава през плацентата и се екскретира и чрез кърмата.

Дозировка и начин на приложение

Carbimazole представлява тиоуреен антитироиден препарат, който действа чрез блокиране производството на тироидни хормони. Ползва се за лечение на хипертироидизъм вкл.болест на Базедов/Грейвс, предоперативна подотовка на хипертироидни пациенти за тироидектомия, за лечение на хипертироидна криза, както и като добавка към лечението с радиоактивен йод.

Carbimazole се метаболизира напълно до Тиамазол, който е метаболита с антитироидно действие.

Carbimazole се прилага орално в начална доза от 15-40 мг/дневно в 2-3 равнодозови приема, стандартната терапевтична доза на Carbimazole е 60 мг/дневно. Контрол върху хипертироидната симптоматика при монотерапия с Carbimazole се постаги за 1-3 месеца. Когато пациентът стане еутироиден дневната доза на Carbimazole се намаля постепенно, като се използва най-ниската въможна доза Carbimazole за поддържане на еутироидното състояние. Типичната поддържаща доза е 5-15 мг/дневно, която вече може да се приложи и като единичен прием.

Педиатричната дозировка на Carbimazole е 250 гами/кг/8 часа за новородени и деца до 12 годишна възраст. При деца между 12 и 18 години се прилагат първоначално 10 мг/3 пъти дневно, но при тиреотоксични кризи се ползват по-високи дози Carbimazole.

Dibromotyrosine

Dibromotyrosine представлява антитироиден лекарствен продукт, който се иползва за лечение на хипертироидизъм в дневна доза между 300 и 900 мг.

Sodium Iodine

Sodium Iodine представлява безцветни кристали, които са изключително добре разтворими във вода. Продукта е фоточувствителен.

Странични реакции и предупреждения

Най-честите странични реакции са хиперсензитивността: уриткария, ангиоедем, хеморагии, пруритус, треска, артралгия и лимфаденопатия, както и еозинофилия. Ако бъде инхалиран йода е силен иритант на мукозните мембрани. Ефектът от приложението на йод или йодиди върху тироидната жлеза е силно вариабилен и може да се развика както хипотироидизъм при някои пациенти, така и хипертироидизъм при други /феномен на Йод-Базедов/. По-често хипотиреодизъм се развива про новородени, чиито майки са приемали йод по време на бременността. Йодните хипертироидизъм може да се развие 1-3 години след преустановянане приема на йод и симптоматиката му може да продължи до 10 години след йодната експозиция.

Пролонгираната употреба на йод води до развитие на йодна интоксикация, която се проявава с т.нар.”йодизъм”, част от който може да се дължи и на хиперсензитивност към йода или йодидите. Други странични реакции са: метален вкус в устата на пациента, повишена саливация, парене в устата/носа, кактои повуване на гърлото; повишена лакримация; пулмоналната токсичност може да се прояви както с развитие на рецидивиращи бронхити, така и с белодробен оток. Кожната токсичност се проявява с развитие на акне и/или тежки кожни ерупции и това е т.нар.”йододерма”. ЦНС токсичността включва развитие на депресия, безсъние, импотентност и главоболие. Същестува и гастроинтестинална йодна токсичност. Острото отравяне с йод се манифестира клинично с ерозивният ефект на йода върху кожата/лигавиците: гадене/повръщане + евентуално кървава диария до шок с тахикардия и хипотония и метаболитна ацидоза. Смърта настъпва поради кардиоваскуларна недостатъчност, асфиксия, пулмонален оток или аспирационна пневмония. При острото отравяне с йод не се извършва стомашна промивка!!! Антидот е оралното/локалното приложение на 1%-нтен разтвор на Тиосулфат.

Фармакокинетика

При локелно приложение йода се аборбира слабо в системното кръвообръщение; приет орално йодидите се транспортират и натрупват в щитовидната жлеза и при пренасищането на жлезата с йод той започва да се елиминира чрез урината/слюнката и потта. Йода преминава през плаентата и се екскретира и чрез кърмата.

Дозировка и начин на приложение

За профилактика/лечение на йод дефицитни състояния се ползва или калиев или натриев йодид. Всеки грам натриев йодид съдържа 6.7 милимола елементарен йод, а всеки гран калиев йодид съдържа 4.7 милимола елементарен йод.

Като част от предоперативната подотовка на хипертироидният пациент йода може да се ползва в комбинация с антитироидни препарати – основание за употребата на тази комбинация, е че така се намаля васкуларният пермеабилитет на щитовидната жлеза и оперативните/постоперативните хеморагии са по-редки. Най-често се предоперативно се прилага натриев йдид в доза 3 пъти дневно по 250 мг, по време на хранене. Калиевият йодид се прилага педимно при хипертроидна криза, 1 час след началото на приложението на антитироидните лекарствени продукти в доза 500 мг/4 часа по време на хранене; натриевият йодид обаче може да се приложи и венозно в хода на терапията на хипертироидната криза. При комплицирана хипертироидна криза се прилага директно и радиоактивен йод. Калиевият йодид се прилага и в хода на терапията на бенигнени тироидни възли. Йод се прилага и като радиационна протекция, когато поемането на радиоактивен йод от щитовидната жлеза не е желателно.

Йода е и локален дезифектант с мощно действие срещу гъбички, вируси, протозои, бактерии и спори. Като дезинфектант се ползва в 2%-нтна концентрация. Локално дезинфектантното му действие се редуцира ако има налична органична материя. 2%-нтния разтвор на йод може да се приеме и орално в доза 5 капки/дневно разтворени в 200 мл вода, за лечение на диария причинена от амеби или протозои, за лечение на гардиния гастроинтестинални инфекции се ползват 12 капки 2%-нтен разтвор на йод/дневно приети еднократно. Неприятното кафяво оцветяване на кожата от йода може да бъде премахнато от приложение или на 1% р-р на тиосулфат или на алкалии.

Йода се ползва и в много експекторанти, влиза и в състава на рнтгеноконтрастни вещества. Йод се ползва и като склерозиращ продукт при варикозни вени.

Дневните нужди от елементарен йод са около 150 микрограма, при възрастни хора и по 200 микрограма по време на бременност.

Levothyroxine Sodium

Странични реакции и предупреждения

Страничните реакции на Левотироксина са свързани с неговата евентуална свръхдозировка и се асоциират със симптомите на хипертироидизма: аритмии, тахикардия, палпитации, хипертонични кризи, безсъние, тремор, крампи по крайниците, изпотяване, загуба на тегло, повръщане/диария и ментруални/сексуални нарушения. Тези странични реакции обикновено изчезват след дозова редукция или временно прекратяване приема на Левотироксин. При хронична интоксикация може да се наблюдава и тироиден щорм с конвулсии, кома и смъртен изход. При лечение на интоксикацията с левотироксин стомашна промивка с активен въглен се извършва ако е приета доза от около 10 мг при възрастен и 5 мг при деца. Лечението е суппоративно и поддържащо: на пълво място Пропранолол за контролиране на симптоматиката породена от повишената симпатикусова активност. Пациентът трябва да се мониторира, защото симптомите на интоксикацията могат да пролонгират до 6 дни след приема на свръхдозата Левотироксин поради бавната му периферна конверсия до Т3, която може да се инхибира не само от приложението на бета-блокери, но и от допълнителното приложение на кортикостероиди.

Хроничният прием на тироидни хормони е идентифициран като рисков канцерогенен фактор при жените: повишен риск от развитие на рак на гърдата.

Хипертироидизма е отдавна известен рисков фактор за развитието на остеопороза и поради това можем да очакваме, че приема на тироидни хормони също така ще предразположи към развитието на това страдание.

Ако Левотироксин се ползва в повишени дози при пациенти с нормална тироидна функция с цел отслабване можем да окачваме развитието на периодични мускулни парализи при някои пациенти.

При деца с предхождащи ЦНС аномалии приема на Левотироксин може да доведе до странични реакции като развитие на псевдотумор церебри и/или гърчове.

Макар и като казуистика има съобщения за развитие на хиперсензитивни реакции вследствие приема на Левотироксин: треска, еозинофилия и чернодробна дисфункция. Смяната на Левотироксин с друг хормонален препарат и ревъвеждането му в терапевтичната схема след 4 месеца не е довело до появата на нова хиперсензитивна реакция.

Приема на Левотироксин е противопоказан при нелекуван хипертироидизъм. Продукта има тесен терапевтичен индекс и поради това трябва да се употребява с особено внимание при пациенти с: кардиоваскуларни заболявания, преживян остър миокарден инфаркт и артериална хипертония – при тези пациенти се ползват или по-ниски дози Левотироксин или по-голям дозов интервал. Преди началото на терапията с Левотироксин на пациентът задължително трябва да се направи ЕКГ. При възрастни пациенти с продължителен хипотироидизъм терапията с Левотироксин трябва да започне с ниски дози, които постепенно да се увеличават, това се прави с цел предотвратяване рязкото повишение на метаболизма при възрастният пациент. Левотироксин не трябва да се прилага и при пациенти с надбъбречна недостатъчност преди да е коригиран глюкокортикоидният статус на пациента. Внимание се налага при употребата на Левотироксин и при пацинти с безвкусен или захарен диабет. Едновременното приложение на Левотироксин + Амиодарон ще инхибира дейонизацията на Левотироксин до Т3, което ще увеличи неактивните резерви от Левотироксин. Тироидните хормони увеличават антикоагулантният ефект на оралните антикоагуланти вкл.на новите представители, както и на Дигоксин. Съществуват и множество други лекартвени взаимодействия на тироидните хормони, които обаче не са обект на тази статия.  

Фармакокинетика

Левотироксин има вариабилна абсорбция в гастроинтестиналният тракт след орално приложение. Веднъж попаднал в циркулацията обаче проявява огроен афинитет към плазмените протеини и особено към албумин и тироксин свързващия пре-албумин. Левотироксин притежава плазмен полу-живот от около 6-7 дни при еутироидни пациенти, като този полу-живот се пролонгира при хипотироидизъм и се скъсява при хипертироидизъм. Левотироксин подлежи на чернодробна метаболизация до Т3, който след това се метаболизира до неактивни метаболити. Левотироксин подлежи на ентерохепатален кръговрат и се екскретира чрез фецеса. Тероидните хормони преминават през плацентата и се ескретират и чрез кърмата.

Дозировка и начин на приложение

Левотироксин се ползва както за лечение на нетоксична дифузна гуша, така и в хода на лечението на тироидита на Хашимото с цел и подтискане хиперсекрецията на тироид-стимулиращият хормон. Левотироксин се полза с последната терапевтична цел и при лечението на тироиден карцином.

Трябва да се знае, че пиков терапевтичен ефект от употребата на Левотироксин се наблюдава след няколко седмици и поради това има незначителна промяна в клиниката дори при драстична промяна на дозировката на Левотироксин.

Дозировката на тироидните хормони трябва да се нагласи в зависимост от клиничният отговор на пациентът, но нивото на TSH трябва да се мониторира в хода на терапията постоянно.

Първоначалната доза Левотироксин трябва да е 50-100 гами/дневно приети сутрин на гладно като единична доза, като ако е необходимо след 4 седмици дозата може да се увеличи с 25-50 гами, а след още 4 седмици със същата доза до достигането на максималната доза от 200 гами/дневно. Поддържащата доза, след изчезването на клиниката на хипотироидизма може да е 100-200 гами дневно. При възрастни пациенти, както и при пациенти с кардиоваскуларни заболявания /особено предсърдно мъждене и артериална хипертония/ трябва да се използват първоначално по-ниски дневно дози от Левотироксин, а увеличението да не е с повече от 25 гами през 4 седмици и общата дневна доза да не е повече от 150 гами.

При деца е особено важно да се ползват индивидуални дози Левотироксин:

·         Новородени: 10-15 микрограма/кг/веднъж дневно, ако е необходимо увеличение на дневната доза то се извършва не след 4 седмици като при възрастните пациенти, а след 2 седмици с не повече от по 5 микрограма/кг дневно, максималната дневна доза при новородени не трябва да надвишава 20-50 гами/дневно

·         Деца на възраст между 30 дни и 24 месеца: първоначално 5-10 микрограма/кг/дневно, дозата може да се увеличи през 2-4 седмици с 25 микрограма, но не повече от 25-100 микрограма/дневно

·         Деца на възраст между 24 месеца и 12 години: 5 гами/кг/денвно, като първоначална доза, увеличението може да е с по 25 гами през 2-4 седмици до нормализирането на метаболизма на пациента, но не повече от 75-100 гами дневно

·         Деца на възраст между 13 и 18 години: както при възрастните пациенти, но дозата може да се увеличи по-скоро през 3-4 седмици; максималната дневна доза тук е също както при възрастните пациенти

При деца със сърдечни заболявания горепосочените дози се редуцират с 50% и увеличаването на дневната доза трябва да става по постепенно!

Левотироксин може да се прилага и парентерално /венозно или мускулно/ при микседемна кома в доза 200-500 гами/дневно/1-ви ден + 100-300 гами/дневно/2-ри и следващите дни. Когато пациентът излезе от комата се преминава към прием на поддържащата горепосочена за съответната възраст доза.

Декстротироксин представлява D-изомер на Левотироксин притежава допълнително липидорегулиращи същности и е особено подходящ за лечение на пациенти с хиперхолестеролемия, но за съжаление този препарат е кардиотоксичен и затова употребата му е силно лимитирана.

Поради това, че тироидните хормони увеличава активността на трицикличните антидепресанти /предимно/ тези препарати се ползват от някои клиницисти в хода на лечение на депресивни епизоди, особено при не-рефракторни депресии.

Във Франция тироидните хормони се ползват с променлив успех за лечение на пациенти с наднормено тегло.

Съществува хипотеза, че хроничната уртикария е асоциирана с тироиден автоимунитет и затова тироидни хормони се ползват с успех за постигане на ремисия при пациенти с хронична уртикария.

Liothyronine Sodium

Страничните реакции и лекарствените взаимодействия на този продукт са аналогини на тези на Левотироксин.

Фармакокинетика

Лиотиронин обаче се абсорбира по-предиктабилно от Левотироксин, а също така и по пълно в гастроинтестиналният тракт на пациента; в плазмата се свързва предимно с тироксин свързващият глобулин и в по-малка степен с другите транспортни протеини както Левотироксин. Лиотиронин се метаболизира чрез дейонизация до неактивните ди-йодтиронин и моно-йодтиронин. Лиотиранин има плазмен полу-живот 1-2 часа, който се пролонгира при хипотироидизъм и се скъсява при хипертироидизъм, както при Левотироксин.

Дозировка и начин на приложение

Лиотиронин е тироиден хормон, който се ползва за лечение на хипотироидизъм, и се счита че е по-фармакологично ативен от Левотироксин. Началото на ефекта на Лиотиронин е бързо, развива се за няколо часа и затова е уместно да се ползва и тогава когато се цели бързо постигане на еутироидно състояние напр.при микседемна кома. При нормални условия еутироидизъм се постига след около 3 дни регулярна употреба, а постефекта персистира 1-3 дни.

Дозата на Лиотиронин също се индивидуализира в зависимост от клиничният отговор на пациента и ефекта от терапията трябва да се мониторира също както при Левотироксин. Приложението на 25 гами Лиотиронин е еквивалентно на приложението на 100 гами Левотироксин. Началната доза на Лиотиронин е между 5-25 гами/дневно, като след седмица ако е необходимо може да се увеличи на 50-60 гами/дневно приети в 3-4 равнодозови приема. И тук при възрастни пациенти, както и при такива с кардиоваскуларни заболявания терапията започва с по-ниски първоначални/поддържащи дози – ако е необходимо се ползва и по-продължителен дозов интервал. При микседемна кома се прилагат 5-25 гами/бавно венозно и ако е необходимо дозата може да се повтори след 12 часа.

Potassium Perchlorate

Странични реакции и предупреждения

Най-честите странични реакции са треската и локалните кожни зачервявания. При някои пациенти се наблюдава гадане и повръщане. Пролонгираната употреба на препарата обаче може да има за последствие костно мозъчна токсичност: агранулоцитоза/апластична анемия, тромбоцитопения и неутропения. Приема на екцесивни дози може да доведе до развитие на хипотироидизъм и гуша.

Дозировка и начин на приложение

Перхлората инхибира поемането на йод от щитовидната жлеза, червата, хороидния плексус и слюнните жлези като подтиска транспортните механизми отговорни за това.

Калиевият перхлорат се ползва и като диагностикум с цел подобряване визуализацията на мозъка при използване на Технеций 99, Мекеловият дивертикул или плацентата. Обичайно се плзват 200-400 мг калиев/натриев перхлорат даден 30-60 минути преди прилагането на Технеция.

Перхлората се ползва и едновременно с радиоактивен йод 131 за извършване на перхлоратен тест на тироидната функция: отделянето на радиоактивен йод от щитовидната жлеза след приема на орална доза перхлорт показва наличие на дефект в свързването на йода в щитовидната жлеза респ.дефект в хормоналната тироидна секреция. Теста се ползва и за опрефеляне ефективността от приложението на антитироидните лекарствени продукти.

Калиевият перхлорат се е ползвал и за хронично лечение на хипертироидизъм, но поради високата си токсичност при хроничен прием е изместен от по съвременни алтернативни терапии. Понастоящем рационалното му основание за лечение на хипертироидизъм е само лечението на Амиодарон индуцираният хипертироидизъм /йод-индуциран хипертироидизъм/, с цел увеличаване отговора към действието на антитироидните лекарствени продукти. При тази индикация калиевият перхлорат се ползва в доза 1 грам/дневно.

Propylthiouracil

Странични реакции и предупреждения

Не съществува кръстосана хиперсензетивност между Propylthiouracil и другите антитироидни лекарствени продукти. За съжаление при Propylthiouracil хепатотоксичноста е най-висока измежду тиреостатиците /токсичен хепатит, хепатална некроза, енцефалопатия и смърт/, но по-често е асомптоматичното чернодробно увреждане. Propylthiouracil трябва да се прилага с особено внимание и в по-ниски дози при пациентите с ренални увреди.

Фармакокинетика

Propylthiouracil се абсорбира добре в гастроинтестиналният тракт на пациента, като генерираната бионаличност е 50-70%, тя се постига около 2 часа след приложението на Propylthiouracil. Препарата се натрупва избирателно в щитовидната жлеза и антитироидното му действие е свързано предимно с интратироидната лекарствена концентрация отколкото с плазмения му полу-живот. Афинитета на Propylthiouracil към плазмените протеини е 80%. Плазменият му полу-живот е 1-2 часа /пролонгира се при хепатално-/ренално увреждане/ и подлежи на интензивен first-pass чернодробен метаболизъм. Propylthiouracil преминава през плацентата и се екскретира и чрез кърмата.

Дозировка и начин на приложение

 Propylthiouracil представява тиоуреен антитироиден лекарствен продукт, който действа чрез блокиране синтезата на тероидните хормони; инхибира също така перифернака конверсия на тироксин до три-йод тиронин.

Ползва се оторизирано за лечение на различни видове хипертироидизъм, за предоперативна подготовка на пациентите с хипертироидизъм, както и като допълнение към радиойод терапията + лечение на тироиден щорм.

Propylthiouracil се прилга орално. Първоначалната дозировка е 200-400 мг/дневно, но някои клиницисти ползват и първоначални дози от 600-1200 мг за кратък период от време при тежкостепен хипертироидизъм само. Прилага се в 2-3 равнодозови приема, но поддържаща доза може да се приема и веднъж дневно. Пълен контрол върху хипертироидната симптоматика започва да се постига след 3-4 седмици от началото на приложението му, а пълна ремисия се наблюдава най-често след 2-3-4 месеца. След като пациентът стане еутироиден дозата се редуцира постепнно до обикновено ползваните поддържащи дози от 50-150 мг/дневно. Терапията се Propylthiouracil продължава обекновено 1-2 години.

Педиатричните дози на Propylthiouracil са както следва:

·         Новородени: 2.5-5 мг/кг/12 часа

·         Деца на възраст 30 дни до 12 месеца: 2.5 мг/кг/3 пъти дневно

·         Деца на възраст 13 месеца до 5 години: 25 мг/3 пъти дневно

·         Деца на възраст между 5 и 12 години: 50 мг/3 пъти дневно

·         Деца на възраст 12-18 години: 100 мг/3 пъти дневно

При наличие на ХБН дозата се редуцира – нарочно не посочваме точните схеми за дозова редукция на ХБН, защото съществуват множество свободни калкулатори за това.

Propylthiouracil се ползва от някои клиницисти и за лечение на псориазис /300 мг дневно в продължение на 8-12 седмици без да се достига до хипотироидизъм/ и алкохолно чернодробно заболяване /неоторизирани индикации/.

Proterelin

Proterelin представлява синтетичен трипептид със същата аминокиселинна последователност както и натуралният хипоталамусен неврохормон, който стимулира синтезата и отделянето на тиротрофина.

Странични реакции и предупреждения

Протерелин приложен като венозна инжекция може да доведе до появата на главоболие, гадене/повръщане и световъртеж. Тези странични реакции се дължат на контракцията на гладката мускулатура. По-рядко се наблюдават хипертония/хипотония или негативна промяна в менталният статус на пациента, както и тахикардия.

Протерелин трябва да се употребява с особено внимание при пациенти с налично кардиоваскуларно заболяване, обструктивно белодробно заболяване или тежкостепенен хипопитуитъризъм. При пациентки с пре-еклампсия употребата на Протерелин може да доведе до появата на хипертонични кризи. При пациенти с моторно невронно заболяване приложението на Протерелин може да индуцира тежкостепен бронхоспазъм.

Дозировка и начин на приложение

Протерелин представлява хипоталамус релизинг хормон, чието приложение стимулира отделянето на тиротрофин от предния отдел на хипофизата. Притежава и пролактин отделяща активност.

Протерелин се ползва и за тестване състоянието на оста хипотоламус-хипофиза-щитовидна жлеза за диагностициране на лек до средно изразен хипо-/хипертироидизъм. Отговорът към Протерелин може да се ползва за отдиференциране на първичен от вторичен хипотироидизъм.  За установяване състоянието на предния отдел на хипофизната жлеза Протерелин трябва да се прилага едновременно с Гонадорелин.

Протерелин се прилага венозно в дози 200-400 гами, при възрастни и в доза 1 гама/кг при деца за установяване състоянието на тироидната функция.

Неоторизираната употреба на Протерелин включва лечението на неонатален дисстрес синдром, както и при лечението на различни неврологични заболявания.

Thiamazole

Странични реакции и предупреждения

Те са същите както при Карбимазол.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на Тиамазол е същата, както е описано при Карбимазол.

Дозировка и начин на приложение

Тиамазол също представлява тиоуреен антитироиден лекарствен продукт, който действа чрез блокиране производството на тироидни хормони. Ползва се за лечение на хипертироидизъм, за предпоперативна подготовка на хипертироидни пациенти, както и за лечение на тироиден щорм.

Първоначалната орална доза на Тиазамазол е между 15-60 мг/дневно, приложени в 3 равнодозови приема. Началото на клиничното подобрение настъпва след 1-3 седмици, но клинична ремисия настъпва едва след 1-3 месеца. При постигане на клинична ремисия дозата на Теамазол се намала на поддържаща от 5-15 мг/дневно, които вече могат да бъдат приети и еднократно. Поддържащата терапия продължава 1-2 години. Първоначлната детска доза е 400 гами/кг/дневно, приети в 3 равнодозови приема. За лечение на тироиден щорм се ползват 80-240 мг/дневно приложени венозно.

Thyrotrophin alfa

Тиротрофин представлява гликопротеин отделян от предният хипофизен дял с м.т.30 000 Далтона.

Приложението на 0.037 единици Тиротрофин е еквивалентно на 7.5 гами натурален тиротрофин.

Странични реакции и предупреждения

Тиротрофин притежава гастро-интестинална токсичност, която не е доза зависима и се проявава с поява на абдоминални болки, гадене и повръщане. Приложението на високи дози Тиротрофин може да доведе до екцесивна тироидна стимулация с развитие на исхемична сърдечна болка, тахикардия и/или аритмии. Хиперсензитивните реакции са редки.

Тиротрофин не трябва да се прилага при пациенти преживели остър миокарден инфаркт или некоригирана надбъбречна недостатъчност. Трябва да се употребява с особено внимание при пациенти с кардиоваскуларни заболявания.

Дозировка и начин на приложение

Тиротрофин е гликопротеин, кото се секретира от предият хипофизен дял, неговата алфа-субедицина е същата както и на гонадотрофините. Неговото главно действие е да увеличава поемането на йод от щитовидната жлеза, стимулира синтезата и отделянето на тероидни хормони. Секрецията на Тиротрофина се се рулира от действието на хипоталамус рилизинг хормона, както и от нивата на циркулиращите хормони на щитовидната жлеза.

Тиротрофин се ползва едновременно с радиомаркиран йод за диагностициране на хипотироидизма, както и за разграничаване на първичен от вторичен хипотироидизъм. Ползва се и като допълнение в лечението на някои тироидни неоплазии, защото усилва поемането и на радиоактивен йод от щитовидната жлеза.

Тиротрофин алфа представлява рекомбинантен Тиротрофин.

Първоначалното приложение на Тиротрофин алфа е 2 интрамускулни инжекции от по 900 гами, приложени през 24 часов интервал. Радиоактивният йод се прилага 24 часа след втората мускулна инфекция, а диагностичното сканиране се извършва 48-72 часа след приложението на радиоактивния йод.

Tiratricol

Tiratricol представлява метаболит на три-йод тиронина, който наистина е по-слабо активен от тироидните хормони, но чието приложение също така супресира отделянето на TSH.

Понастоящем препаратът се прилага само за лечение на пациенти с наднормено тегло, но това трябва да става особено внимателно особено при такива с повишен кардиоваскуларен риск. Непредпалзилвата употреба на Тиратрикол може да доведе до развитие и на исхемичен мозъчен инсулт при някои пациенти с наднормено тегло. Притежава лекостепенна гастро-интестинална токсичност, която се проявява предимно с гадене.