Хиперлипидемия

Определение

·         Под „дислипидемия“ разбираме повишение на общият холестерол, липопротеините с ниска плътност (LDL) или триглицеридите, както и наличие на ниски концентрации от липопротеините с висока плътност (HDL) или комбинация от тези нарушения.

·         Под термина „хиперлипопротеинемия“ разбираме повишена концентрация на липопротеиновите макромолекули, които транспортират липидите в плазмата.

·         Абнормалиите в плазмените липиди могат да имат за последствие предиспозиция към коронарно, цереброваскуларно и периферно артериално заболяване.

Патофизиология

·         Холестерола, триглицеридите и фосфолипидите се транспортират в плазмата на пациентът под формата на комплекси от липиди и протеини известни като липопротеини. Повишеният общ и LDL холестерол, както и редуцираният HDL холестерол се асоциират с развитието на коронарно артериално заболяване

·         Хипотезата, която отдава значение на т.нар.“първоначална увреда“ посочва, че наличието на рискови фактори като оксидиран LDL холестерол, както и механичната увреда на ендотела съчетано в повишени нива на хомоцистеина и имунологични атаки или инфекция-индуцирани промени в ендотела на кръвоносните съдове води до развитие на ендотелна дисфункция и серия от целуларни взаимодействия, които стоят в основата на атеросклеротичният процес. Клиничните последствия включват развитие на ангина пекторис, миокарден инфаркт, аритмии, исхемичен мозъчен инсулт, периферно артериално заболяване, абдоминална аортна аневризма и внезапна сърдечна смърт.

·         В основата на атеросклеротичният процес стоят дефекти в транспорта и натрупването на LDL холестерола през клетките на съдовия ендотел в екстрацелуларния матрикс на субендотелното пространство. Попаднал в артериалната стена LDL холестерола се модифицира чрез оксигенация и неензимна глюкоронидация. Дори лекостепенно оксигенирания LDL холестерол води до акумулация на моноците в артериалната стена, тези моноците се трансформират до макрофаги, които стимулират допълнително процеса на оксигенация на LDL холестерола.

·         Оксигениранията LDL холестерол води до инициране на инфламаторен отговор, който се медиира от множество хемокини и цитокини напр.моноцит-колоний стимулиращият фактор, интрацелураните адхезионни молекули, тромбоцит-добивания разстежен фактор, трансформиращият разстежен фактор, интерлевкини-1 и 6.

·         Повтаряемата увреда на ендотела и последващото й възстановяване води до образуване на фиброзно покривало върху атеросклеротичното натрупване съставено от липиди, колаген, калций и инфламаторни клетки като напр.Т-лимфоцитите. Поддържане интегритета на фиброзното покривало е от критична важност за предотвратяване руптурата на плаката и последващото развитие на коронарна тромбоза.

·         Първичните или генетичните липопротеинови заболявания се класифицират в 6 категории в зависимост от фенотипа на дислипидемията. Типовете на тези първични липопротеинемии е както следва:

o   Тип І – хиломикрони

o   Тип ІІа – LDL

o   Тип ІІв - LDL плюс VLDL

o   Тип ІІІ – липопротеини с междинна плътност

o   Тип ІV – VLDL

o   Тип V – VLDL и хиломикрони

·         Съществуват и вторични форми на хиперлипидемии, най-често след хронична употреба на лекарствени продукти като прогестини, естрогени, тиазидни диуретици, глюкокортикостероиди, бета-блокери, изотретиноин, протеазни инхибитори, циклоспорин, сиролимус и много други

·         Първичният дефект при фамилните хиперхолестеролемии се състои в нестосопбостта да се свързва LDL-холестерола с LDL рецепторите или в по-редкият вариант в неспособност за усвояване на комплекса рецептор-холестерол след нормалното целуларно свързване

Клинична презентация

·         Фамилната хиперхолестеролемия се характеризира със селективно повишение на LDL холестерола и натрупване на свързания LDL холестерол в ставните лигаменти (ксантоми) и артериите (атероми).

·         Фамилно унаследявания дефект в синтезата на липопротеиновата липаза се характеризира с масивна акумулация на хиломикрони и последващото увеличаване нивата на трицлицеридите или тип І липопротеинов дефект. Клиничната манифестация включва развитие на рецидивиращи панкреатити, еруптивни кожни ксантоматози и хепатоспленомегалия, които се наблюдават още в ранно детство. Интензивността на клиничната презентация зависи пряко от приема на липиди чрез храната. Акцелирираната атеросклероза не е особеност на този вид патология.

·         При пациентите с фамилна хиперлипопротеинемия тип ІІІ развиват следните клинични особености във възрастта след 20 години: xanthoma striata palmaris; туберозни или тубероеруптивни ксантоми; тежкостепенна атеросклероза заангажираща коронариите, мозъчните артерии и абдоминалната аорта.

·         Тип ІV хиперлипопротеинемия се наблюдава предимно при възрастни пациенти, предимно при пациенти с наднормено тегло, диабетици и хиперурикемични пациенти и тук няма наличие на ксантоми. Може да се развие след обилен прием на алкохол, стрес или употреба на лекарствени продукти (орални контрацептиви, кортикостероиди, бета-блокери, тиазидни диуретици и други).

·         Тип V хиперлипопротеинемия се характеризира също с наличие на рецидивиращ панкреатит, еруптивни ксантоми и периферна полиневропатия. Пациентите са с наднормено тегло, хиперурикемични и/или диабетици или алкохолици. Реналната недостатъчност, както и употребата на някои лекарствени продукти могат да бъдат отключващи фактори за тази патология. Риска от развитие на атеросклероза е повишен също при тези пациенти.

Диагностика

·         Липиден профил на гладно: общ холестерол, HDL & LDL & триглицериди

·         Ако има повишение на общия холестерол се налага извършването на едно-две контролни изследвания през няколко седмици

·         При фамилна хиперлипопротеинемия се ползва и електрофореза на плазмените липопротеини, за да се установи точния дефект

·         VLDL се определят по формулата: триглицеридите разделени на 5

·         LDL се определя по формулата: общия холестерол минус VLDL + HDL

·         Диагностиката на липопротеин липазния дефицит се базира на ниска или никаква активност на този ензим при нормални нива на алипопротеин С-ІІ, който е кофактор на тази ензим

Фармакотерапия

Нефармакологична терапия

·         Промяна в начина на живот и нискихолестеролова диета, както и повишена физическа активност (поне 30 минути дневно). Отслабване на тегло с поне 10% за период от 3 месеца най-много.

·         Пациентите се съветват да преустановят тютюнопушенето.

·         Повишен прием на ненаситени мастни киселини и богата на фибри храна

Фармакологична терапия

Билиарни секвестанти (Cholestyramine, Colestipol & Colesevam)

·         Първичният механизъм по който действат билиарните секвестанти е свързването им със жлъчните киселини в чревния лумен и по този начин се нарушава енетрохепаталната им циркулация, в допълнеие на това се увеличава синтезата на жлъчните киселини от холестерол в черния дроб. Така се изчерпва хепаталния пул на холестерол в черния дроб, в допълнеие на това се увеличава броя на LDL-рецепторите по хепатоцитната мембрана респ.намалят се нивата на LDL-хлостерола. Трябва да се има предвид обаче, че приложението на този клас лекарствени продукти може да доведе до агравация на хипертриглицеридемията при пациенти с комбинирана хиперлипидемия.

·         Билиарните секвестанти са от огромна полза за лечението на пациенти с първична хиперхолестеролемия (фамилна хиперхолестеролемия, фамилна комбинирана хиперлипидемия и тип ІІа хиперлипопротеинемия).

·         Страничните реакции на билиарните секвестанти са предимно поради гастоинтестиналната им токсичност: констипация, подуване на корема, абдоминални крампи, гадане и флатуленция. Тези странични ефекти могат да бъдат минимизирани, ако пациентът приема по голямо количество течности и/или използването на леки слабителни продукти

·         Другите странични ефекти включват и развитие на малабсорбционен синдром (редукция в абсорбцията на мастно разтворимите витамини), както и в развитие на хипернатремия

·         Между приложението на билиарни секвестанти и други лекарствени продукти трябва да има поне 6 часов интервал, за да се избегнат нежелани лекарствени взаимодействия.

Niacin (vit B3)

·         Ниацин (никотинова киселина) редуцира хепаталната синтеза на VLDL, което води до последваща редукция на LDL, увеличава нивата на HDL чрез намаляне на метаболизма им

·         Основното показание за употребата на Ниацин е наличието на смесена хиперлипидемия или като препарат от втора линия за лечение на хиперхолестеролемия. Ниацин обаче е препарат от първа линия за лечение на хипертриглицеридемия и диабетна дислипидемия

·         Кожните зачервявания (флаш реакцията) се дължи на влиянието на Ниацин върху простагландиновия метаболизъм и може да бъде намалена/елиминирана от употребата на 325 мг аспирин дневно, малко преди употребата на Ниацин. Ниацин е желателно да се приема по време на хранене. Едновременната употреба на Ниацин и алкохол/топли напитки може да доведе до екзацербиране на тази флаш реакция.

·         Употребата на Ниацин обаче може да доведе до елевация на трансаминазите, нивата на пикочната киселина и плазмената глюкоза. Ниацин-асоциирания токсичен хепатит се наблюдава предимно при употребата на лекарствени форми с пролонгирано освобождаване на активната съставка. Употребата на Ниацин е противопоказана при пациенти с активно чернодробно заболяване и може да доведе до екзацербиране на налична подагра.

Статини

·         Статините инхибират активността на ензима 3-хидрокси-3-метилгуанил коензим А (НМG-CoA) редуктазата, което преустановява конверсията на HMG-CoA до мевалонат, скорот-лимитираща стъпка в  de novo синтезата на холестерол. Това има за последица и редуциране синтезата на LDL-холестерола, както и до увеличаване на метаболизмът му, посредством увеличената активност на LDL-рецепторите.

·         Когато се ползват като монотерапия статините редуцират нивата както на общия така и на LDL холестерола.

·         Едонвременната употреба на статин и жлъчен секвестант е удачна, защото се увеличава както броя на LDL-рецепторите, така и на тяхната активност.

·         Комбинацията на статин и Езетимиб също е удачна, защото последния намаля резорбцията на холестерола в червата, което осигурява още 15-20% редукция на LDL-холестерола в сравнение със статиновата монотерапия

·         Най-честия страничен ефект на статиновата терапия е констипацията – наблюдава се при 10% от пациентите приемащи статини. Другите странични реакции включват елевация на трансаминазите, креатин киназата, развитие на миопатия и рядко на рабдомиолиза.

·         Приема на коензим Q10 в доза 300 мг дневно (еднократно) противодейства и на статин асоциираната миопатия, както и на статин-асоциираната загуба на миокардна мускулна маса

Фибрати (Gemfibrozil, Fenofibrate & Clofibrate)

·         Фибратната монотерапия е ефективна за редуциране нивата на VLDL, но може да има за последствие повишението на LDL-холестерола, а нивата на общия холестерол да останат относително непроменени. Нивата на плазмения HDL обаче, ще се увеличат с около 15% или повече на фона на фибратната терапия

·         Гастроинтестинална токсичност се наблюдава при 3-5% от пациентите, а кожни зачервявания под формата на флаш реакция при 2% от пациентите. Хепатална токсичност под формата на елевация на трансаминазите се наблюдава при 4.5% от пациентите. Може да се наблюдава и известна стимулация на холелитиазния процес.

·         При пациентите с ренална недостатъчност, които са лекувани с фибрати може да се очаква и настъпване на миозитен синдром, който се проявява с миалгии и увеличение на креатин киназата.

·         Фибратите потенциират ефектите на оралните антикоагуланти, което налага интензивен мониторинг на кръвосъсирването при използването на тази комбинация  

Ezetimibe

·         Ezetimibe редуцира усвояването на холестерола в червата, което го прави чудесен избор за допълнителна терапия при хиперлипидимиите. Може да се ползва и като монотрепаия и като част от комбинираната терапия със статини. Дневната доза е 10 мг приета с или без храна. Приема на препарата осигурява допълнителна редукция на LDL с 12-20%. Добре поносим е, само около 4% от пациентите се оплакват от известна, най-често леко проявена диспепсия.

Омега-3 ненаситени мастни киселини

·         Приложението им редуцира нивата на общия, LDL & VLDL холестерола, повишават се нивата на HDL

·         Препоръчителната дневна доза на Омега-3 ненаситените мастни киселини е 2-4 грама дневно

·         Ако се ползват дози от над 15 грама/дневно може да се очаква настъпване на тромбоцитопения респ.кървене

 

Молба за некомерсиално спонсориране на лактологична база данни на свободен достъп

Преди 7 год.френското правителство спонсорира щедро ИДЕЕН проект на френски фармацевт и така се появи световно известната лактологична база данни LactMed.

Българското служебно правителство отказа да спонсорира нашата лактологична база данни, която е нещо реално и дава напълно различни от LactMed и практически ориентирани, ясни указания за употребата на лекарствата в периода на кърменето, ето защо се обръщаме към посетителите на сайта ни с молба за помощ и съдействие!

Лактологичната информация може да предотврати огромни личностови трагедии, така например приемът на на пръв поглед невинни противогрипни препарати от майката докато кърми много вероятно ще доведе след 10-12 години до изоставане в психомоторното развитие на детето през пубертета: то става вяло, отпуснато, апатично и с намалени концентрация и способности за запаметяване! ХОРА ТРЯБВА ДА ЗНАЯТ ТОВА И ОЩЕ МНОГО ПОДОБНИ ТАКИВА ФАКТИ!!!

За да развиеме и увеличиме обема на наличната уникална наша лактологична информация ние се нуждаем от изграждане на малък екип от професионалисти, които не могат естествено да работят безвъзмездно, от техника, от достъп до информация за референтни източници от утвърдени медицински бази данни, чието ползване обаче е платено на годишен базис и е много скъпо и от Вашата любезна поддръжка.

Нашият лактологичен проект е 5 годишен като период, за който период ние предвиждаме да увеличиме над 15 пъти наличната лактологична информация и ще я предоставим на всички на свободен достъп по интернет, така нашата база данни ще бъде пъти по-голяма и полезна за лекарите, фармацевтите и обикновените хора от френската LactMed, както и средство,  чието ползване ще предотврати големи евентуални бъдещи проблеми на подрастващите деца и техните родители!

Предвиждаме също лактологичната ни информация да е на български, английски, немски и испански език.

Увеличаването на наличната лактологична база данни не може обаче да се осъществи докато не се натрупа критичен финансов минимум. Ето защо Ви молим да участвате в нашата дарителска кампания за некомерсиално спонсориране, като прогресът й, както и нейната отчетност са публични и достъпни за всеки.

Можете да участвате ако желаете с минимални средства, дори например с 1 долар долар или евра.

Ние ще сме Ви изключително благодарни и за това!!!

Искам да направя дарение
Искам да видя как се развива лактологичният проект
Искам да видя отчета за дарителската кампания
Вече направих дарение
Не благодаря!