Кардиопулмонален арест

Определение

·         Кардиопулмоналният арест представлява внезапно преустановяване на спонтанната дихателна и сърдечна дейност на пациента

Патофизиология

·         Кардиопулмоналният арест при възрастни пациенти обикновено се дължи на аритмии, най-често вентрикуларни фибрилации развили се след остър миокарден инфаркт или белодробен тромбоемболизъм

·         При децата кардиопулмоналния арест най-често е следствие от прогресиращо шоково състояние или дихателна недостатъчност

Клинична презентация

·         Хералди на кардиопулмоналният арест могат да бъдат и симптоми на повишено общо безпокойство, промяна в менталния статус на пациента, судени/влажни крайници, деспнея или други промени в респирацията, гръдна болка, гадане/повръщане

·         Физикалните находки включват развитие на хипотония, тахикардия/брадикардия, промени в пулса в посока на ирегулярност, хипотермия, намаление интензитета на сърдечните/белодробните шумове

Диагностика

·         Диагнозата на кардиопулмоналният арест е предимно клинична, но се потвърждава и чрез машинно установяване на промените във виталните признаци на пациента

·         ЕКГ е основния диагностикум за установяване на промените в сърдечния ритъм на пациента:

o   Вентрикуларната тахикардия представлява електрична анархия в камерите, която има за последствие силна редукция в обема на изтласканата кръв и последващото на това развитие на кардиоваскуларния колапс

o   Безпулсовата електрическа активност е липсата на клинично установим пулс, но наличие на електрическа сърдечна активност на пациента различна от вентрикуларната тахикардия

o   Асистолията се представя като права линия на електрокардиограмата

Терапевтични цели

·         Целта на кардиопулмоналната ресукцитация е възстановяването на спонтанната циркулация и ефективна вентилация колкото е възможно по скоро преди да са се развили хипоксични увреди във виталните органи

·         След успешната кардиопулмонална ресукцитация терапевтичната цел е оптимизация на тъканната оксигенация; идентификация на причините довели до кардиопулмонален арест и предотвратяване на последващите епизоди на сърдечен арест

Терапия

Общ подход

·         Терапията и тук започва с осигуряване на централен и периферен венозен път

·         Ако това по една или друга причина е невъзможно Атропин, Лидокаин, Епинефрин, Налоксон и Вазопресин могат да се приложат и ендотрахиално, като ендотрахиалните дози са два, два пъти и половина по-високи от венозните

Терапия на вентрикуларните фибрилации и вентрикуларната тахикардия

Нефармакологична терапия

·         Пациентите с вентрикуларна тахикардия/вентрикуларна фибрилация трябва да получат електрошок с 360 джаула при монофазен дефибрилатор и 150-200 джаула при двуфазен дефибрилатор. След електрошока следват 5 цикъла на механична стимулация на сърдечната дейност и тогава се проверява пулса на пациента. Ако няма  терапевтичен успех се прилага нов електрошок едновременно с фармакотерапия, преди новия електрошок се прилага инфузия с Вазопресин и на този фон се извършва електрошока. След вторие евент.неуспешен електрошок се включат антиаритмиците

·         Агресивна кислородотерапия със 100% кислород

·         Контролираната хипотермия на пациента чрез използване на съответното устройство е налична само в някои центрове по света

Фармакологична терапия

Симпатикомиметици

·         Целта на приложението на симпатикомиметиците е да се потенциира коронарното и церебралното кръвообръщение. Приложението на симпатикомиметици предизвиква периферна вазоконстрикция, която подобрява коронарното/церебралното кръвообръщение, тези препарати също така подобряват тонуса на васкулатурата и  намалят артериалния колапс

·         Epinephrin (Adrenalin) е лекарство на първи избор при лечение на вентрикуларни фибрилации и асистолия. Той е агонист на алфа-1, алфа-2 и бета-1/бета-2 рецепторите. Ефективността му се дължи предимно на алфа стимулацията. Стандартната доза на препарата е 1 мг приложени през 3-5 минути, приложението на еднократни по високи дози не води до подобряване на преживяемостта на пациентите

·         Norepinephrine (Noradrenalin) е алфа-1, алфа-2 и бета-1 агонист все още не е изместил Epinephrine от първенството при лечение на сърдечния арест при все че има множество съобщения за по-висок терапевтичен успех от приложението му. Това вероятно се дължи на факта, че далечната прогноза на пациентите лекувани с Norepinephrin е същата както при пациентите лекувани с Epinephrin

Vasoperssin

·         Vasopressin е мощен вазоконстриктор, чието приложение увеличава нивото на кръвното налягане и системната васкуларна резистентност. При все, че е по скъп препарат приложението на Vasopressin има няколко предимства пред приложението на Epinephrin. На първо място метаболитната ацидоза, която съпътства кардиопулмоналният арест, може да намали вазокорстриктивния ефект на Еpinephrin, този феномен не се наблюдава при приложението на Vasopressin. На второ място стимулацията на бета-рецепторите от приложението на симпатикомиметиците води до увеличаване на кислородната консумация от миокарда. Приложението на Vasopressin има нефропротективен ефект, като предизвиква поява на вазодилатация и увеличена реабсорбция на вода

Антиаритмици

·         Целта на приложението на антиаритмици след неуспешна дефибрилация и приложението на вазопресори е да предотврати рецидива на вентрикуларните аритмии

·         Amiodaron е предпочитаният антиаритмик в хода на сърдечният арест. Хипотонията може да бъде предотвратена от намаление в скоростта на венозната инфузия

·         Lidocain е алтернативата на Amiodarone

·         Тромболитици – има известни положителни наблюдения относно приложението на тромболицити в хода на КПР при пациенти с масивен белодробен емболизъм

Магнезий

·         При все, че хипомагнезията се асоциира с наличие на вентрикуларни аритмии, досега не се е наблюдавал доказано положителен ефект от рутинното приложение на магнезий по време на сърдечен арест. Употребата му е запазена за случаите с камерна тахикардия тип тирбушон

Терапия на безпулсовата електрическа активност и асистолията

Нефармакологична терапия

·         Успешната терапия на безпулсовата електрическа активност и асистолията зависи от подлежащата за възникването им причина. Потенциално реверибелните причини са:

o   Хиповолемия

o   Хипоксия

o   Ацидоза

o   Хиперкалемия

o   Хипотермия

o   Хипогликемия

o   Лекарствена свръхдозировка

o   Сърдечна тампонада

o   Тензионен пневмоторакс

o   Коронарна тромбоза

o   Пулмонална тромбоза

o   Травма

·         Лечението на безпулсовата електрическа активност е сходно на лечението на асистолията. И двете състояния изискват осигуряване на венозен достъп, интубация и КПР. ДЕФИБРИЛАЦИЯТА ТРЯБВА ДА БЪДЕ ИЗБЯГВАНА ПРИ АСИСТОЛИЯТА, ЗАЩОТО активацията на парасимпатикуса чрез елекрошока намаля шанса на пациента да оцелее!!!

Фармакологична терапия

·         Epinephrin се прилага в стандартни дози както при лечението на вентрикуларните фибрилации

·         След 1-2 неуспеха от приложението на Epinephrine се прилага Vasopressin

·         Atropine е антимускаринов препарат, който блокира подтискащият ефект на Ацетилхолин върху синусовият и АV възела, чрез намаляне тонуса на парасимпатикуса, който по време на асистолия е увеличен от наличната хипоксия/ацидоза и евентуалната интубация, но това са само теоретични ползи от приложението на препарата

·         Приложението на Натриевия бикарбонат тук е запазено само при наличие на метаболитна ацидоза, хиперкалемия, салицилатна свръхдозировка или отравяне с трициклични антидепресанти