Лекарства, които повлияват кръвта

Организация на лекарственият клас

Процесът на хемостазата се състои от 3 фази:

·         Васкуларна фаза

·         Тромбоцитна фаза

·         Коагулационна фаза

Последната фаза включва и етапа на фибринолизата.

Тромбоцитите реагират на тъканните увреди като се прилепват към мястото на увредата, след което отделят гранули съдържащи химични медиатори, които промотират агрегацията им. Факторите отделяни от тромбоцитите и увредените тъкани предизвикват активация на коагулационната каскада, последствието от което е образуването на тромбин, който превръща фибриногена във фибрин, а фибрина стабилизира новообразуваният тромб.

Антитромбоцитни лекарства

Инхибиторите на тромбоцитната агрегация намалят образуването на химичните сигнали, които промотират тромбоцитната агрегация. Лекарствата които инхибират тромбоцитните функции се ползват за специфична профилактика на артериални тромбози и за лечение на исхемичната болест на сърцето, както и с част от постмиокардната терапия.

Нестероидните противовъзпалителни препарати, вкл.Аспирин инхибитат тромбоцитната агрегация и пролонгират времето на кървене

Тези препарати инхибират ензимите циклооксигеназа, което инхибира и образуването на тромбоксан, който е мощен стимулатор на тромбоцитната агрегация. Аспирин ацетилира циклооткисеназа 1 (СОХ-1) и ефективно инхибира тромбоцитната агрегация за повече от 24 часа след прием на една доза от препарата.

Dipyridamole (Antistenocardin) намаля тромбоцитната адхезия към увреденият ендотел и едновременно с това е и коронародилататор, чието приложение не повлиява времето на кървене, което е огромно терапевтично преимущество на препарата. Dipyridamole инхибира обратното поемане на аденозин в тромбоцитите, обикновено се ползва в комбинация с Аспирин или Синтром.

Ticlopidine, prasugel, clopidogrel & ticagrelor инхибират тромбоцитната агрегация, но пролонгират и времето на кървене! Тези препарати действат чрез инхибиране функцията на аденозин-дифосфатните рецептори по повърхността на тромбоцитите (P2Y12) – могат да се приемат веднъж дневно, защото ефектът им е продължителен. Тези рецептори играят огромна роля в амплификацията и стабилизацията на тромбоцитната агрегация т.е.в тромбообразуването.

Тромбоцитните гликопротеин ІІв/ІІІа рецепторни антогинисти предотвраятават тромбоцитната агрегация чрез предотвратяване свързването на фибриноген и фактора на фон Улебранд към гликопротеин ІІв/ІІІа рецепторите на тромбоцитите – техният терапевтичен ефект обаче свършва с края на инфузията на даденият препарат. Гликопротеин –Ів/ІІІ а рецепторите играят централна роля в томбоцитната агрегация. Молекулите на фибриноген се свързват с тези рецептори и образуват мостове между тромбоцитите, което им позволява те да агрегират. Abciximab е моноклонално антитяло срещу гликопротеин ІІв/ІІІа рецепторите, а Eptifibrat & Firofibran сакласически рецепторни антагонисти. Всички тези препарати обаче увеличават и риска от поява на кървене, особено на мястото на артериалното им приложение.

Накрая Vorapaxar инхибира фибрин индуцираната тромбоцитна агрегация чрез блокиране на протеаза-активирания рецептор тип І върху тромбоцитната повърхност.

Антикоагуланти   

Антикоагулантите инхибират развитието и разрастването на съсирека. Те повлияват коагулационната фаза на хемостазата. Подразделят се според различните автори на 2-4 категории, които поради увеличаващият се постоянно брой представители в бъдеще ще нарастне.

Главният страничен ефект от приложението на антикоагулантите е развитието на хеморагии.

Употребата а антикоагулантите осигурява профилактика срещу венозната и артериалната тромбоза. Тези препарати не могат да лизират вече образуваният тромб, но могат ефективно да предотвратят разрастването му. Те са ефективни и за профилактика на дълбоките венозно тромбози, а и за лечение на белодробният тромбоемболизъм.

Приложението н антикоагуланти при пациенти с предсърдно мъждене/трептене редуцира риска от развитие на системна емболизация исхемичен мозъчен инсулт.

Хепарин взаимодейства с фактори на кръвосъсирването, като предотвратява активирането им – той повлиява както външната, така и вътрешната коагулационна каскади. Главното действие на Хепарин произлиза от свързването му с антитромбин ІІІ. Хепарин също инактивира факторите ІІа, ІХа, Ха, ХІа, ХІІа и ХІІІа, както и неутрализира тъканният тромбопластин (фактор ІІІ).  Нискомолекулярните хепарини са олигозахариди извлечени от Хепарин. Тези препарати повлияват съотношението на Ха/ІІа по-силно от Хепарин, което позволява те да се ползват в по-ниски дози. В допълнение на това нискомолекулярните хепарини имат по-голяма системна бионаличност в сравнение с Хепарин при субкутанно приложение, а също така и техният плазмен полу-живот е по-продължителен от този на Хепарин. Протамин представлява специфичен антагонист на хепарин, който се ползва като хепаринов антидот. Протамините са протеини, които имат огромен афинитет към негативно заредения Хепарин, свързването им с него е мигновено, а формираният комплекс се елиминира от организма на пациента чрез урината.

Преди да се инициира антикоагулацията, някои от коагулационните фактори се нуждаят от наличието на вит.К, за да се активират. Варфарин/Синтром взаимодейства с това действие на вит.К, като по този начин забавя активацията на коагулационните фактори. Прежде активираните когагулационни фактори обаче не могат да бъдат повлияни, затова е необходимо да изминат 2-4 дни преди пълният терапевтичен ефект на Варфарин/Синтром да се разгърне. Приложението на вит.К на практика предствлява антидот срещу супратерапевтичната употреба на Варфарин/Синтром, но е неохбодимо да изминат 12-24 часапреди ефекта на витамин К да се разгърне напълно и това е така защото той трябва да активира новообразуваните фактори на кръвосъсирването.

Понастоящем са налични нови орални антикоагуланти, които въздействат на специфични фактори на коагулацията. Няколко препарата инхибират фактор Ха. Fondaparinux представлява синтетичен компонент, който инхибара фактор Ха, чрез свързване с Антитромбин. Drotecogrin alfa представлява рекомбинантна форма на човешкият активирна протеин С и инхибира факторите Vа и VІІа. Притежава и антиинфламаторен ефект и подобрява прогнозата ако се приложи при пациенти в септичен шок.

Директните инхибитори на Тромбин са също ефективни антикоагуланти. Тромбин играе ключова роля в процеса на коагулация. Първият директен инхибитор на Тромбин се нарича Хирудин и представлява фитотерапевтично съединение. Проблемът при повечето нови антикоагуланти, е че те нямат антидоти. Засега съществува само антидот на  Дабигатран, който се инактивира от моноклоналното антитяло Идаруцизумаб. Оралните антикоагуланти имат множество лекарствени взаимодействия, които трябва да се познават добре.

Тромболитични препарати

Антитромбоцитните препарати и антикоагулантите, както вече посочих се ползват за предотвратяване на тромбообразуването и тромборазразстването, докато тромболитиците се ползват за лизиране (разрушаване) на вече съществуващ тромб.

Фибринолизата представлява процес на разрушаване на на фибриновите молекули, които държат съсирека компактен, като молекули наречени „плазмини“ катализират натурално този процес. Началото на фибринолитичният процес се инициира от активацията на плазминоген до плазмин, който катализира деградацията на фибрин. Активацията на плазминоген се осъществява от плазминогенните активатори.

Всички тромболитични препарати са плазминогенни активатори.

Тромболитиците се подразделят на две генерации: І-ва и ІІ-ра генерация.

Първата генерация тромболитици конвертират цялото налично в организма количество на плазминогена до плазмин.

Втората генерация тромболитици селективно активират само тази част от плазминогена, която е свързана с фибрин. Това има за последствие развитието на по-малко на брой странични реакции вследствие употребата на тези препарати.

Колкото по-късно са приложени тромбилитиците толкова по-малка е вероятността за настъпване на медикаментозна тромболиза

Тромболитиците лизират тромби разположени навсякъде: и във вените и в артериите. Ползват се за лечение на остър миокарден инфаркт, белодробен тромбоемболизъм, дълбоки венозни тромбози и други артериални тромбози.

Главният неприятен страничен ефект от употребата на тромболитиците е кървенето, което не е обаче основание за ограничението употребата на този клас препарати.

Фосфозиестераза ІІІ инхибитори

Фосфодиестераза ІІІ инхибиторите (Пентоссифилин и Клостазол) се ползват за лечение на клаудикацио интермитенс, което се причинява от артериална недостатъчност (периферно артериално заболяване).

Тези препарати таргетират мултиплени процеси, които стоят в основата на клаудикацио интермитенс вкл.инхибират и тромбоцитната агрегация и предизвикват вазодилатация.

Лекарства използвани за лечение на анемия

Желязо съдържащите препарати се ползват за лечение на желязодефицитните анемии. Те трябва да се приемат на гладно, но ако при пациентът се развие гастроинтестинална токсичност от тях могат да се приемат и по време на хранене или 2 часа след нахранване. Желателно е да се приемат със 100 мг вит.С, за да се увеличи %-та на желязната абсорбция.

Фолиевата киселина и вит.В12 се ползват за лечение на анемиите предизвикани от техният дефицит.

Еритропоетин се синтезира в бъбреците в отговор на налична анемия респ.хипоксия,стимулира еритропоезата (пролиферацията на еритроцитите).  Съществуат рекомбинантни форми на еритропоетин за приложение при различни анемии. Ендогенинят еритропоетин винаги трябва да се прилага с желязо съдържащ препарат и при покачване на хемоглобина с 1 грам е необходимо приложението на 150 мг/парентерално желязо.