Лекарства използвани при исхемична болест на сърцето и конгестивна сърдечна недостатъчност

Исхемична болест на сърцето

Исхемичната болест на сърцето се развива когато кислородната доставка към миокарда не може да задоволи метаболитните му нужди. Често се развива когато коронарните кръвоносни съдове са стестнени, най-често поради развитие на коронарна атеросклероза и по-рядко поради силен спазъм на коронарните артерии.

Съвременната фармакотерапия на исхемичната болест на сърцето се фокусира върху редуциране на кислородните нужди на миокарда

Най-често се позват бета-блокери, за да се редуцира кислородната сърдечна консумация, те редуцират миокардния контрактилитет и намалят сърдечната честота.

Блокерите на калциевите канали редуцират системната васкуларна резистентност и също, някои от тях редуцират сърдечният контрактилитет.

Нитратите предизвикват венозна вазодилатация, която намаля сърдечното преднатоварване и намаля по този начин и кислородните нужди на миокарда.

Антитромбоцитните препарати като аспирин, дипиридамол и други профилактират успешно образуването и на коронарни тромби.

Статините намалят риска от сърдечни атаки при пациентите с коронарно артериално заболяване, защото освен че понижават холестерола те нормализират и ендотелната фнкция на кръвоносните съдове. За съжаление приложението им трябва да е доживот, защото не притежават терапевтичен постефект.

Лечението на острият коронарен синдром не е обект на тази статия.

Конгестивна сърдечна недостатъчност

Конгестивната сърдечна недостатъчност се развива, когато сърцето не е в състояние по една или друга причина да изпомпва достатъчно кръв, за да задоволи метаболитните нужди на организма.

След премахването на преципитиращите фактори, фармакотерапията се концентрира върху манипулиране на наличната симптоматика на конгестивната сърдечна недостатъчност.

Стандартната терапия е използване на диуретици и вазодилататори с бързо действие (най-често АСЕ-инхибитори). Първоначално за 7-10 дни може да се ползват бримкови диуретици, ако сърдечната недостатъчност е тежкостепенна и после да се премине на друг клас диуретик.

Към бета-блокада се пристъпва след адекватната АСЕ-инхибиция, това става обикновено 7 дни след започването на приложението на АСЕ-инхибитор. В повечето случаи се предпочита използването на кардиоселективни бета-блокери. Бета-блокери не трябва да се ползват при кардиална астма, а само когато пациентът със конгестивна сърдечна недостатъчност е вече стабилзиран, защото първоначално в първите дни от приложението им има известна редукция на фракцията на изтласкване на лявата камера, което се преодолява в хода на употребата им и дори после този параметър се повишава леко.

Понякога се ползват и препарати, които увеличават сърдечният контрактилитет като напр. дигоксин – той е особено подходящ ако пациентът има насложено и предсърдно мъждене/трептене като коморбидност към съществуващата сърдечна недостатъчност.

Съвременната фармакотерапия на конгестивната сърдечна недостатъчност е насочена към елиминиране на излишните течности от организма на пациента, увеличение на сърдечният му контрактилитет и намаляне на сърдечното натоварване

Намаление на сърдечното натоварване

Преференциално за тази цел се ползват понастоящем АСЕ-инхибитори

Сърдечното натоварване може да се намали чрез:

·         Редуциране на физическата активност на пациента

·         Ограничение консумацията на сол от пациента респ.елиминация на излишните флуиди от циркулацията му

·         Фармакологично поддържане на ниска сърдечна честота чрез употребата на бета-блокер или сърдечен пейсмейкър. Нов подход е инхибиране на натуралният сърдечен пейсмейкър чрез употребата на Ибаварадин

·         При нужда се добавят класически вазодилататори, като първо се прилагат алдостеронови блокери (Спирононлактон) и после при нужда други класически вазодилататори

·         Натриевият нитропрусид се ползва за лечение на кардиална астма – като част от терапевтичната схема на тази патология

·         Низиритид представлява рекамбинантна форма на човешкия В-тип натриуретичен пептид, натурален хормон произвеждан от сърдечните камери. Приложението му води до развитието на натриуреза, диуреза и системна вазодилатация чрез увеличение на цикличния гуанозин монофосфат в клетките на кръвоносните съдове

·         Неприлизин представлява ендопептидаза, която деградира натриуретичния пептид. Ефективната блокировка на тази ендопептидаза от Сакубитрил увеличава ендогенното ниво на натриуретичния пептид, намаля вазоконстрикцията на задръжката на натрий в организма на пациента. Съществува комбиниран препарата съдържащ Сакубитил/Валсартан за лечение на конгестивна сърдечна недостатъност

Контрол върху екцесивните флуиди

Сърдечната недостатъчност се характеризира, като патофизиология, и с увеличена задръжка на натрий респ.вода в организма на пациента предимно поради (до 20 пъти) повишени нива на алдостерон припациенитет страдащи от конгестивна сърдечна недостатъчност.

За контрол върху екцесивните флуиди се ползват диуретици – всички класове.

Увеличение на сърдечният контрактилитет

Сърдечни гликозиди

Дигиталисовите глюкозиди са изолирани оригинално от Digitalis purpurea.

Дигиталиса подобрява миокардният контрактилитет чрез инхибиране на натриево-калиевата АТФ-аза

Дигиталиса също стимулира отделянето на интрацелуларен калций от ендоплазматичният ретикулум на кардиомиоцитите, което също увеличава сърдечния контрактилитет. Увеличават сензиситвността на атриовентрикуларният възел към вагалните мерки, намалят проводимостта в този възел и затова спадат към т.нар.атриовентикуларни блокери, заедно с бета блокерите и част от блокерите на калциевите канали.

Проблемът, е че сърдечните гликозиди имат нисък терапевтичен индекс, което означава че разликата между терапевтичното и токсичното им действие е ниска.

Дигиталисовата токсичност може да се прояви с:

·         Гадане/повръщане

·         Аритмии

·         Брадикардия

·         Цветно зрение

·         Сънливост и повишена уморяемост

Симпатикомиметици

Добутамин е бета1-агонист, приложени в средни дози той увеличава сърдечният контрактилитет без да променя сърдечната честота и/или кръвното налягане. Ползва се успешно както за лечение на кардиална астма, така и при лечение на пациенти с кардиогенен шок. Притежава известен алфа1- и бета-агонистичен ефект, което има значение за поддържане на периферната васкуларна резистентност.

Допамин е агонист на допаминовите рецептори и също както добутамин се ползва за лечение на остра сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок. При пациент с ренални проблеми се препоръчва употребата на допамин, а не не добутамин.

Фосфодиестеразни инхибитори

Иманринон и Миринон инхибират фосфодиестеразите в кардиомиоцитите, които разграждат цикличния аденозин монофосфат – притежават позитивен инотропен ефект, както и вазодилататорен ефект. Предизвикват лекостепенна тахикардия.

Ранолазин

Ранолазин е нов препарат, който е показана за лечение на хронична стабилна ангина пекторис. Ранолазин намаля обременяването с калций на исхемизираният миокард, чрез блокиране на бавните канали на натрия в кардиомиоцитите.

Миокардната исхемия предизвиква каскадна и комплексна реакция на йонна обмяна, която може да предизвика интрацелуларна ацидоза, увеличение на цитозолният калций и миокардна дисфункция. Ако миокардна исхемия е продължителна е не се реверзира навреме кардиомиоцита загива.

Чрез инхибиране на калциевият излишък в клетките може по-продължително време да се поддържа нормална функция на кардиомиоцита дори в условия на исхемия.