tag heuer replica replica watches cheap christian louboutin rolex replica watches for sale.

Първи въпрос: хемоптиза ли е ?

Втори въпрос: колко кръв е загубена: (1) лека хемоптиза - загубата на кръв е 10-15 мл/24 часа; (2) средна хемоптиза – 20 – 200 мл/24 часа; (3) тежка хемоптиза – 200-600 мл/24 ч.

Трети въпрос: от къде ориентировъчно е кръвта: (1) от устната кухина (възпалени венци > подлежащо системно заболяване, гингигавалната хиперпалзия се наблюдава и при острите левкози); (2) назофаринкс; (3) гастро интеристинален тракт (ако кръвта е от там то тя е кисела, установява се чрез обикновен лакмус, който се потапя в материята, престоява 5 минути, после се измива и това е), вида на кръвта може да подведе, ориентировъчно при стомашен произход на кръвта има предхождаща регургитация, а при белодробен произход има предварително закашляне

Следващия най-важен въпрос е: има ли пациента гръдна болка на фона на хемоптизата: това се наблюдава при (белодробен инфаркт, инфекции на долния отдел на респираторния тракт или травма).

Има ли стридор: наличието на стридор на фона на хемоптиза е характерно за идиопатичната белодробна хеморагия.

Лекарствата се отхвърлят още от анамнезата: дефицит на витамин К (чернодробно заболяване), СОХ 2 инхибитори и други.

Най-честата причина за хемоптизата при възрастните пациенти са бронхоектазиите (кашлица и обилна експекторация настъпващи парадоксално в реконвалесцентната фаза на пневмонията – често хемоптиза дават пневмококовите пневмонии и еозинофилните такива, ако се касае за придобити.)

Най-честата причина за хемоптиза при децата са бронхитите (остри или хронични).

Наличието на диспнея подсказва две най-често срещани неща: белодробен инфаркт (малко количество розови храчки) или белодробна хипертония с или без белодробен оток. При белодробния оток обаче генезата може да е инфекциозна (при инфекциозната генеза храчките са обилни, пенести и ръждиво кафяв цвят) и не инфекциозна (при не инфекциозната генеза храчките са обилни, бледо розови на цвят)

Ако се касае за дете трябва да има особена диагностична изостреност: (1) белодробни инфекции, като най честа причина, ако има бронхиектазии да се търси подлежащата патология (синдром на цилиарна дискинезия, алергична бронхопулмонална аспергилоза, имунодецифит, хронични аспирации, травма или имунодефицит; (2) чуждо тяло (стридор); (3) белодробни артериовенозни малформации, констилацията е: хемоптое, диспнея при физически усилия, палпитации и гръдна болка, когато е масивна може да има и придружаващи неврологични симптоми: главоболие, промяна на менталния статус, световъртеж и други, представени и самостоятелно); (4) алвеоларен хеморагичен синдром: идиопатична проява асоциира се с ренално и/или ревматологично заболяване, но може да премине и без тях; (5) коагулопатия – хемофилия ката най-честа патология; (6) белодробния инфаркт е рядък в детска възраст; (7) сърдечно заболяване

Физикален преглед

ü       Витални признаци: треска, данни за респираторна недостатъчност, ортостазъм или хипотония. Наличието на обща бледност независимо от обема на хемоптоето подсказва масивна загуба на кръв, същото се отнася и за наличието на ортостаза + хемоптое. Търси се вътрешно кървене.

ü       Назофаринкс: търси се потенциален източник на кървене оттам

ü       Гръден кош – търсят се признаци на травма, плеврално триене, данни за консолидация или локализирани крепитации

ü       Сръце: аускултира се сърдечния връх, за ниско степенен диастолен шум характерен за митрална стеноза, гапопния ритъм и пулсациите на югюларните вени подсказват наличие на конгесивна сърдечна недостатъчност

ü       Крайници: цианоза, подувания, деформации

ü       Крайници: петехии, телангиектазии, ехимози, ангиоми или зачервявания

Изследвания:

v      ПКК: СУЕ, стандартно, диференциално, тромбоцити

v      Коагулационен статус: (PT, PTT,време на кървене)

v      Биохимия: урея, креатитин, натрий – ако е нисък започва да се търси и подлежащ имунодефицит

v      При респираторна недостатъчност се пускат и антигломеруларни антитела

v      Храчка с цитология

v      Други специфични изследвания: изследвания за хемосидерин макрофаги (типични за алвеоларна хеморагия), млечни преципитати (синдром на Heiner), ANCAs (грануломатоза на Вегенер)

v      Обзорна графия на бял дроб: фас и профил, до 30% са нормални независимо от хемоптоето. Ако е анормална най-честата находка са ателектазите и алвеоларните и интестиналните паренхимни инфилтрати. Търсят се задължително признаци за бронхиектазии. Ако има съмнение за чуждо тяло се пускат както инспираторни, така и експираторни изследвания.

v      ЕКГ и при показания ехокардиография

v      Компютърна томография с висока резолюция, разумен диагностикум след установяване на аномалии от обзорната графия. Използването на контрастна материя визуализира васкуларните лезии.

v      При съмнение на белодробен тромоемболизъм: (1) вентилационно перфузионен скан; (2) ако първото изследване е нормално следва ангиография или сцинтиграфия, ангиографията е показана и при съмнение за артериовенозни малформаци (хемоптое от ранна възраст)

v      Бронхоскопия: последен диагностикум, когато не е възможно да се постави диагноза чрез другите изследвания. При масивна хемоптиза се ползва твърда бронхоскопия

Американския стандарт изисква консултация с пулмолог само при наличие на масивна хемоптиза, предполага се че ОПЛ може да се справи диагностично/терапевтично с другите видове хемоптиза.

Данни за обемно обременяване: ортопнея, пароксизмална нощна диспнея и евентуално тахикардия + хемоптиза > митрална стеноза. В 30% от случаите няма анамнестични данни за прекаран ревматизъм. ЕКГ данни за лево предсърдна хипертрофия или евентуално атриални фибрилации.

Всички заболявания предизвикващи рекурент пневмонии могат да протекат с хемоптиза, така че първо трябва да си изясним дали не става въпрос за този макро диагностичен фокус.

Следва като степен на опасност белодробния тромбоемболизъм.

Най-честата причина за белодробен тромбоемболизъм са митралните заболявания на сърцето, последвани от дълбоките венозни тромбози на дълбоки венозни тромбози на долните крайници.

Хемоптое обаче може да има и при митрална стеноза без белодробен инфаркт, само поради наличието на белодробна хипертония. Ако има установена митрална стеноза не трябва да се изпуска от поглед и възможността за налична коморбидност (белодробна туберкулоза).

Белодробен емболизъм при деца: по често подрастващи момичета, с диспнея, треска, плевритна болка, кашлица и хемоптиза. Индиректна подкрепа за диагнозата е употребата от майката на хормонални контрацептиви.

При високосуспектни данни за тромбофилия хемоптизата трябва да насочва към белодробен тромбоемболизъм. При пациенти претърпели ортопедична травма белодробния тромбоемболизъм се подозира ако има диспнея и тахикардия повече от 5 дни след инцидента. Може да има цианоза и плеврално триене.

Хроничен белодробен тромбоемболизъм: хемоптизата тук е само в 10% от случаите, прогресивната диспнея в 50%, а острото скъсяване на дъха в 50% също, гръдната болка е представена в 20%, а в 5% има стрес ангина.

Пулманално – ренален синдром (фулминатно състояние, което е комбинация от дифузна пулмонална хеморагия и гломерулонефрит). Може да се дължи на различни причини, като синдром на Goodpastures (Синдром на Гудпасчър: триадата е: масивна белодробна хеморагия с хемоптиза, циркулиращи анти GMB антитела и гломерулонефрит поради наличие на тези антитела спрямо базалната мембрана. Патогномонично е установяването на серумни GMB антитела), пулмонални васкулити, криоглобулинемия, системен лупус, системна склероза, антифосфолипиден синдром, фактори на околната среда, лекарства и други. В 70% се установяват ANCA антитела (PR3-ANCA, MPO-ANCA или и двата вида).

Грануломатоза на Вегенер: в 90% от случаите има симптоми от страна на горните или долните дихателни пътища вкл.перфорация на назалния септум, хроничен синузит, среден отит, мастоидит, кашлица и диспнея.Наличен често е и мононевритен комплекс: пурпура, невропатия, склерит, ирит, проптоза. сANCA e положителна в 90% от случаите. Може да има повишение на креатинина, а в рунита да има протеинурия, хематурия, еритроцитни цилиндри ако са засегнати бъбреците, еозинофилията в кръвта не е диагностична ценност. Обзорната графия може да показва големи нодулирани сенки. СТ данни и за костна ерозия. Понякога се налага извършване на биопсия за доказване на диагнозата в онези 10% от случаите когато антителата на нормални. Грануломатозата на Вегенер е свързана с повишен риск от развитие на лимфом и неоплазия на жлъчния мехур.

Ларингеалната бронхофония, сухото гърло, оталгията, одинофагията, положителната анамнеза за дългогодишно тютюнопушене и алкохол и евентуална регионалната лимфаденопатия подсказват неоплазия на ланкса или в областта на врата. Тук хемоптизата е израз на напреднало заболяване. Лезиите се установяват чрез директна или индиректна ларингоскопия. Основната ДД при засягане на ларинкса трябва да се направи с бенигнените ларингеални процеси, но трябва да се има предвид и ларингеалния херпес.

          Алвеоларните хеморагии ще се разглеждат отделно.

          Белодробните неоплазии също се разглеждат отделно. 

Всяка тромбоцитопения или коагулопатия може да протече с хемоптиза.