Автор: работната група на професор Андреев©

Обриви по кожата се наблюдават при инфекциозни и не инфекциозни бо­лести. Те се отличават с известно разнообразие както по клиничното им раз­витие, така и по механизма на образуването им. Диагностичното им значе­ние не е еднакво, но често по особеностите на обрива и времето на появява­нето му могат да се направят диагностични изводи.

За правилното използване на обрива за поставяне на диагнозата се пре­ценяват морфологичните му отличия, цвят, разположение, склонност  да конфлуира или отделните обривни единици да остават раздалечени и прочие както и развитието на обрива. Някои обриви се появяват в един тласък като претърпяват по-нататък само обратно развитие, други се появяват на последователни тласъци с една и съща характеристика, а трети се отличават с полиморфизъм или определено циклично развитие, което отделните обрив­ни единици претърпяват последователно или едновременно.

Субективните усещания, които придружават обрива, се изразяват най-често с чувство на парене или сърбеж.

Възпалителните обривни единици, конто се имат главно пред вид тук„ принадлежат към няколко основни групи: 1. Петна (macule). Тук се при­числяват розеолкте, еритемите и петехиите. 2. Кабари (urticae).'3. Възелчета (рариlае). 4. Мехурчета (vesicule) и големи мехури (bullae) 5 Пустули (pustulae).

При преценяване на обривите важно е да се вземе под внимание освен ос­новната характеристика и развитието на обривните единици още връзката им с предшествуващи .явления, разположението им и евентуално премина­ването на обривните единици от една форма в друга.

Обриви у новородените

Един от ранните обриви, наблюдаван у новородените, е eruthema toxicum (allergicum), който в отделни случаи е групиран в различни участъци на тялото, лицето и крайниците, а в други е пръснат равномерно по кожата. Представя се от макуло папулки с големина до лещено зърно, в средата на които обикновено се развива дребно възелче, а на някои места се обра­зуват и везикули. Тези промени по кожата се появяват на 2—3-ия ден след раждането, задържат се 1—2 дни и изчезват, но в някои: случаи рецидивират. след изчезване на обрива остава леко подлющване

Доста различен от този обрив е везикуло-пустолозният обрив, при пемфигоида (impetigo bullosa) на новородените, който се развива по-късно, няма определено време на появяване и пред­ставлява една форма на пиодермия, предизвикана най-често от стафилококи. В началото, особено по кожата на корема, около пъпа и по бедрата, се появява леко зачервяване и върху него бързо се образува малко гнойно мехурче, което нараства в була, изпъл­нено със серозно-гнойно или гнойно съдържание. Булата е хла­бава, разкъсва се в късо време, като се открива яркочервен кориум, ограничен с венец от остатъчен епидермис. Мехурите не се образуват едновременно, така че могат да се намерят обривни единици в различен стадий на развитие.

Заболяването протича обикновено без температура и в повечето случаи благоприятно, но може да се развие и злокачествено, с изход в сепсис.

Разновидност на пемфигоида представлява дерматитът на но­вородените — dermatitis exfoliativa, който про­тича изобщо по-тежко и със значително по-големи опасности за развитие на сепсис. Началото на заболяването е също със зачер­вяване на кожата в отделни участъци, обикновено около устата при заразяване от инфектирани рагади по гръдните зърна на май­ката. Зачервяването бързо се разпространява по тялото, като се образуват хлабави були, които се пукат, и епидермисът се олющва на неравни, разкъсани ивици, под които кориумът се оголва. Залющтването на епидермиса се разпространява и извън грани­ците на мехурите, така че оголването на епидермиса става на го­леми полета. При тангенциално притискане на кожата епидерми­сът се свлича лесно (симптом на Николски).

От стафилококовия пемфигоид трябва внимателно да се раз­граничава луетичиият псмфнгоид. Той се развива по кожата на тялото и по лицето, но неговото характерно разположение е по дланите и по стъпалата, където стафилококовата пиодермия се развива рядко. На тези места се образу­ват мехурчета с големина приблизително на грахово зърно. Те са плътни и изпълнени със серозно съдържание, което постепенно загноява и помътнява. Мехурите се образуват на възпалена ос­нова и след като се пукнат, епидермисът се олющва както при impetigo bullosa. Слезката и черният дроб обикновено са уголемени. Диагнозата се потвърждава с откриване на трепонеми в мехурите и серологично.

От еритемите, които могат да се наблюдават при новородените, практически интерес представлява еризипелът, чието развитие може да започне от пъпа при омфалит. Той се различава лесно от локализираната възпалителна реакция например при мастит, която остава ограничена около гръдните зърна на новоро­дените с постепенен преход на зачервяване към здравата кожа.

Обриви у кърмачетата

Интертригото представлява еритемно възпаление на кожата, което се развива по седалището от дразнене на изпраж­ненията и урината. Особено упорито е при деца с ексудативна диатеза, при които може да се развие и на други места, където се допират големи кожни гънки. Представя се с ярко зачервяване на кожата в голямо общо поле. Кожата е чувствителна, леко на­бъбнала и овлажнена. Понякога кожата е суха и подлющена по­върхностно, с пръснати наоколо малки възпалителни огнища със същата характеристика. При тези случаи в развитието на въз­палението трябва да се допуска съучастие на гъбична микрофлора.

На основата на интертриго понякога се развива erythema gluteale. Под влияние на екзогенни дразнения, например от изпражненията при диария, от урината при нередовно подсуша­ване (при престой се получава амоняк) на отделни места, особено около ануса, по скротума и по задната страна на бедрата, се раз­виват дребни и по-едри (до големина на лещено зърно) яркочер­вени папули.

Папулите отчасти се разязвяват повърхностно и са постоянно овлажнени от лека ексудация. След полагане на добри грижи за чистотата на кожата обривите постепенно изчезват.

При луес на кърмачетата се наблюдават най-често розеоли, които представляват обрив с малки размери и не показват склонност да се сливат, имат неравни очертания и медночервен цвят. В по-редки случаи обривът се появява още в периода на но­вороденото. Той се разполага предимно по лицето и крайниците и сравнително по-малко по тялото, но много често е пръснат равномерно навсякъде или по-изобилно по седалището. Той може обаче да е оскъден и бързопреходен, без да оставя следи. Нерядко обривът е макуло-папулозен, леко надигнат над кожата и в такива случаи добива кафеникав оттенък, задържа се по-продължително време, а по повърхността на макуло-папулите се появява леко трицевидно залющване на епидермиса — образува се папуло- сквамозен обрив. Една от формите, с които може да се прояви луесът в тази възраст, е т. нар. syphilide elegant, при който обривът е съставен от полициклични единици с медночервен цвят и блед център, които отчасти се преливат една в друга.

При инфектиране на космените фсликули от стафилококи се развиват пустули, понякога почти по цялото тяло, но често пре­димно по окосмената част на главата и тила. При повърхностно възпаление се предизвиква червено инфилтриране (фолпкулит), при което се образуват малки везикули и пустулки с гнойна жълтеникаво съдържание (перипорит), а при проникване на въз­палението в дълбочина се развиват абсцесчета с големина до гра­хово зърно — псевдофурунку лоза. Когато абсцесчетата са разположени дълбоко, имат виолетов цвят, но ако се притиснат отстрани, върхът им се просветлява поради съдър­жанието на гъста гной.

Това е най-честата форма на пиодермия у кърмачетата, която лесно може да бъде разграничена от везикуло-пустулнитг обриви при острите заразни болести. У кърмачетата: истински фурункули (инфектиране на мастните жлези на кожата) не се развиват. Бързата еволюция на фолпкулита от стадий на зачервяване в стадий на пустула и на абсцес е достатъчна, за да не се смеси в началото с розеоли.

Обриви у малките  и по-големите деца

В тази възраст зачестяват обривите при остри заразни болести.

Болести с розеоли

Розеолите са отличителен симптом при кореми и я тиф и при паратифа. Те нямат решаващо диагностично зна­чение, понеже се появяват нередовно и късно: при коремния тиф към 9—10-ия ден от началото на заболяването, при паратифните заболявания — често по-рано. Розеолите се откриват обикновено по-корема, отчасти по гърдите и гърба, разпръснати неравномерно и оскъдно. Поради малкия им брой и размер често трябва да бъдат търсени. По-обилен обрив може да се наблюдава при паратиф. Розеолите се появяват в няколко тласъка, така че. едни изчезват и в течение на няколко дни се появяват нови. По време на появява­нето им са развити вече доста от характерните за тифа симптоми. Появяването на розеолите обаче е също от значение, понеже най-важното за етиологичната диагноза изследване с аглутинационна реакция може да се извърши по-късно — към 12-ия ден от кача­лото на заболяването.

При коремен тиф у кърмачетата и малките деца розеоли се по­явяват порядко.

Други  болести с петнист обрив

Обривът при скарлатината представлява еритем, в който могат да се забележат петънца с големина до просено зърно, разположени около космените фоликули, които са обикновено надигнати над кожата (cutis anserina). При натиск обривът се за­губва и отново се появява. При притискане на кожна гънка се появява точковато кръвно петно (симптом на Hecht). Получава се и при предизвикване на застой чрез пристягане на ръката (симптом на Кончаловский—Rumpel—Leede). Наблюдава се и подчертан бял дермографизъм.

Обривът се появява на 2—4-ия ден от началото на заболяването в един пристъп с типично разположение по гърдите, долната част на корема и вътрешната страна на бедрата, макар че се появява и по останалите части на кожата. Цветът му е яркочервен, с леко жълтеникав оттенък. Лицето на болния е зачервено, с изразена периорална бледина. След изчезване на Зарива се развива залющване на епидермиса.

При леките форми на скарлатината обривът може да не е надиг­нат, да е бледорозов, иеобилен, но винаги е подчертана характер­ната му локализация.

Подобен обрив понякога може да се наблюдава при артифициален дерматит и при лекарствени обриви. При голямо съмнение за скарлатина и липса на изменения в гър­лото трябва да се мисли за екстрабукална скарлатина (след опе­рации, рани, изгаряне). На второ място трябва да се има пред вид раш  при лещенката, който е рядък. Той е бързо преходен и след 24 часа се появява типичният за лещенката обрив. При лек обрив и малка температура трябва да се мисли и за рубеола.

Обривът при морбили е едро петнист с тъмночервен цвят, който добива често лек карминов оттенък. Обривът се развива постепенно. Образуват се малки, леко надигнати розеоли, които стават все повече, разширяват се неправилно встрани, отчасти започват да се сливат. Обривните единици се очертават ясно между ивиците невъзпалена кожа. Развитието на обрива започва най-често от главата (по тила и зад ушите) и постепенно обхваща цялото тяло. Обикновено е изобилен по лицето, което е набъбнало при наличие на ринит и конюнктивит. Преди обриването в устата и гърлото се установява енантем и често могат да се открият пет­ната на Филатов—Koplik. С появата на обрива температурата се покачва, често е висока и кожата суха.

След изчезване на обрива остава кафеникава пигментация, която може да се проследи 1— 2 седмици.

При малките, особено при хипотрофичните деца, често се уста­новява само лек конюнктивит с оскъден обрив, по-блед, но все пак със склонност на отделните обривни единици да се сливат.

Понякога, особено по лицето, могат да се установят плътни обривни единици, надигнати значително над кожата, с изглед на папули, които изчезват бавно. В отделни случаи обривът е едро­петнист, със склонност към бързо конфлуиране и напомня уртикария.

При exanthema subitum се развива екзантем, който напомня началото на морбилозния обрив, но без енантем и петна на Филатов—Коплик, понякога само с лек фарингит. Появата на обрива става след предшествуваща тридневна висока температура в периода на спадането й при обилно изпотяване. Обривът се раз­вива постепенно, но изчезва в няколко часа или в един ден при добро общо състояние на детето. Кръвната картина се отличава с левкопения и висока лимфоцитоза.

В типичните случаи на рубеола отделните обривни единици са пръснати равномерно, като се появяват по лицето и зад ушите, но лицето не се изменя нито както при скарлатина, нито както при морбили. То е само поръсено с обилен обрив, който се разпро­странява по тялото и крайниците. Отделните обривни единици са розови, окръглени или малко полигонални, с размер 2—3 мм, като на някои места са по-раздалечени, на други са групирани, но без склонност да се преливат една в друга както при морбили.

През време на обриването температурата се повишава повече или по-малко, но нерядко цялото развитие на болестта протича без температура. Обривът се развива последователно, така че докато избледнява по лицето, продължава да се разпространява по тялото.

При нетипично развитие обривът напомня скарлатина (rubeola scarlatinosa) или морбили (rubeola morbillosa). При морбилиформения обрив отделните единици са по-едри и по-надигнати над кожата, яркочервени, по бледи, отколкото при морбили; при скарлатиноформения — разполо­жени наблизо едни до други и розовочервеникави, така че кожата отдалеч изглежда дифузно зачервена.

Установява се обаче обилен обрив по лицето и тестът на Hecht е отрицателен. Общото състоя­ние при рубеолата е незасегнато, гърлото е често само леко зачер­вено.

Паралелно с обрива се установява генерализирано увеличение на периферните лимфни възли. Увеличени са особено тилняте, които при опипване са леко болезнени.

При диференциране на скарлатина, морбили и рубеола се на­лага да се проследят освен общите клинични явления още кръвната картина и да се вземат пред вид епидемиологичните сведения п ин­кубационният период на отделните болести.

Болести с подчертана склонност  на обрива към сливане  и разпространяване

При инфекциозния еритем (megalerythema), който се разпространява периодично в ограничени епидемии и протича като доброкачествено заболяване, липсват фебрилното начало на скарлатината и характерният енантем при морбили, така че най-често без или при незначителна температура обривът е първият признак на болестта. По лицето се появява розово зачервяване, симетрично разположено на бузите около носа, което постепенно избледнява по периферията. След това се появява по крайниците и по-малко по тялото бързо променящ се обрив, който в началото представлява розовочервени, леко надигнати петна, които се разширяват, отчасти се преливат едно към друго и обра­зуват разнообразни фигури с гирляндовиден и ануларен изглед. Фигурите в едни краища избледняват, в други се засил­ват. Това продължава около една седмица. В някои случаи обри­вът може да е късотраен и сравнително блед. В такнва случаи от значение за диагнозата е появяването на макар и леко зачервяване, а понякога — откриването на еозинофили в кръвта.

При внимателно наблюдение на развитието на обрива при инфек­циозния еритем той може лесно да бъде разграничен от обрива при ексудативния еритем, който се развива също предимно по крайниците, макар че обхваща понякога лицето, врата и гърба. Еритемът започва от ограничени надигнати петна_, които се оформят бързо в плоски папули с червен цвят. Отделните ефлоресценции отчасти се сливат помежду си в различни фигури (erythema gyratum), отчасти във форма на пръстени (erythema anulare), които стават посте­пенно по-тъмни, с плътен ръб, отчасти хлътват в средата, където» добиват лекосинкав цвят. Нерядко на някои места се образуват мехурчета със серозно или кръвенисто съдържание, така че се получава голямо обривно разнообразие. Обривите могат да се установят по лицето, понякога и по лигавицата на устата, но винаги липсва характерният за инфекциозния еритем пеперудо образен еритем на лицето.

От разкъсаните еритеми не е трудно да се различи еризипелът. При него като последица на интракутанна стрептококова инфекция се развива възпаление на кожата, което започва от определен участък с ярко зачервяване. Кожата е опъната, с гладка и лъскава повърхност и е болезнена. По краищата на за­червяването се опипва надигнат ръб с подчертана склонност да напредва към здравата кожа. Склонността към разпространяване е подчертана, особено у малките деца и кърмачетата.

Не е трудно да се диагностицира еризипелът и в случаите, ко­гато възпалението започва от ноздрите и огражда носа и бузите пеперудообразно, подобно на инфекциозния еритем.

Известни затруднения за диагнозата може да създаде еризипе­лът, който се развива на оточка кожа, например при нефротичен синдром. В такъв случай червенината не е изразена, ръбът по пе­риферията не е добре очертан, но кожата е по-топла н болезнена. Температурата и в такъв случай е повишена.

Болести с везикуларни и  пустулозни обриви

От локализираните  везикуларни  обриви особено място заемат herpes simplex и herpes zoster.

Херпес симплекс   може да бъде придружаващо явление при някои болести — крупозна пневмония, малария, епидемичен менингит и др., но у по-големите деца, особено у момичетата, може да се развие самостоятелно. Раз­полага се най-често на границата на кожата с лигавица (около уста­та и носа), по-често   на   горната устна (herpes labialis),   но   може да се появи и другаде. Херпесът се развива върху лек инфилтрат,   на   който   за   около 24 ч се появяват  малки   групи­рани мехурчета, които отчасти се сливат, бистрото им откачало съ­държание помътнява   и засъхва, като се образува коричка,    коя­то пада след няколко дни, без да остане следа (повърхностно въз­паление). Трябва внимателно да се разграничава от импетиго, което също така се развива често около устата   и  носа.   То за­почва с развитие на малки пустулки, които засъхват в груби син­кави корички и при  разчесване отделят  гнойно-серозен ексудат, който засъхва около тях. След оздравяването му остава розова следа, която постепенно изчезва (също повърхностно възпаление). Към везикуларните обриви принадлежи и началният антра-ксен афект, който понякога се развива по лицето. На входната врата на инфекцията се появява червено петънце, което бързо се превръща в папулка, а след това във везйкула с бистра лимоиено жълта течност. След няколко часа тя се пука и на мястото й се образува некротично петно с почти черен цвят, оградено от везикули с розово съдържание. За разлика от херпеса около вези-кулите се установява инфилтриране и начален оток, който впо­следствие все повече се разширява наоколо. Развитието на тези изменения се съпровожда от температура, която често се пред­шествува от тръпки.

Херпес зостер по общата си характеристика отговаря на херпес симплекс. При него също се образуват мехурчета, отчасти лапулки, около които се очертава леко зачервяване. Мехурчетата обаче са разположени по хода на нервите, най-често по между-ребрените, понякога и в областта на лицевия нерв. Обривът е сърбящ и болезнен поради засягане на нервните ганглии от въз­палителния процес.

Заболяването се развива с температура.

При повечето случаи обривът се появява в един тласък. След около една седмица следва бързо засъхване на мехурчетата с образуване на корички. В диференциалната диагноза трябва понякога да се включи strophulus vesiculosus.

В редки случаи при херпес зостер могат да се установят мехур­чета, изолирани от основната група, а още по-рядко — разпро­странение на мехурчетата по цялото тяло. В такива случаи в ди­ференциалната диагноза трябва да се има пред вид варицелата.

Нерядко първите прояви, които правят впечатление при варицелата, са малките бистри мехурчета, пръснати оскъдно или обилно по тялото. При проследяване на отделните обривни единици се установява, че те имат циклично развитие: върху малко зачервено поле с големина на лещено зърно и повърхностно ин­филтриране се образува бързо везйкула — отначало с бистро съдържание, така че блести, но в няколко дни помътнява, след това завяхва н се покрива с кафява коричка, която пада бавно и оставя за известно време розово петънце. Белег остава само когато везикулата е вторично инфектирана при разчесване и възпалението се задълбочи. Обривът е неравномерно пръснат по цялото тяло може да се установи по окосмената част на главата и много често по лигавицата на устата, в редки случаи по половите органи и по конюнктивнте. Обривът се образува в няколко тласъка през 1 — З дни, затова по едно и също време се установява обрив в различен стадий на развитие, което му придава характерна пъстрота. При хипотрофични деца той е често пъти оскъден — образуват се еди­нични везикули, които засъхват бързо.

Обривът се отличава от обрива на варполата, който протича при тежко общо състояние и при еднотласъчно развитие, след което по кожата остават ръбци. Практически диференциране се налага при редките случаи на генерализирана и дисеминирана вакспнална реакция след противовариолна ваксинация. При нея обикновено ръбци не остават, но обривът претърпява едновре­менно развитие както при варнолата. Диагнозата в тези случаи се улеснява от анамнезата и от наличността на ваксинална пустула.

Към острите заразни болести, които се характеризират с меху­рест обрив, принадлежи rickettsiosis vesiculosa, която досега не е наблюдавана у нас. Заразата се пре­дава от кърлежи и на мястото на ухапването се развива черно петно. Заболяването започва остро, с висока температура и на 2—3-ия ден се появява везикуларен обрив на макуло-папулозна ос­нова, който засъхва в няколко дни и температурата спада литично. От острите заразни болести с папулозен обрив се отличава пъпчестата (марсилската) треска. Заболяването в повечето случаи протича леко, но започва обикновено с висока температура и отпадане. Между 2-ия и 4-ия ден се появява обри­вът, който започва от крайниците. Обикновено най-напред се по­явява по бедрата, седалището, екстензорната страна на ръцете и след това по цялото тяло, като често се групира около големите стави и стъпалата. Развитието на обрива става в няколко тласъка. От надигната макула, която не се обезцветява напълно при на­тиск, след това се оформя неболезнена папула, която изпъква на повърхността на кожата   с медно или виненочервен цвят.

В повечето случаи покрай об­рива може да се открие черно петно — некротично поражение на кожата на мястото на ухапване­то от кърлежа, което не винаги е по открити места. В отделни слу­чаи входната врата на заразата мо­же да се представи с едностранен конюнктивит при изтриване на. окото с ръка след смачкваме на ин­фектиран кърлеж.

Особеностите на обрива са твър­де типични и могат лесно да се разграничат от фурункулоза, при която пъпките са с гнойно съдържание и не се развиват по ходилата, или от acne vulgaris, което се развива без температура по лицето и гор­ната част на гърба у подрастващи младежи

Molluscum contagiosum се наблюдава предимно у малки деца, при които обривът се установява обикновено едва след като се е доста разпространил.

Папулките се развиват най-често по кожата на гърба, рядко по лицето. Те са по-малки или по-големи от лещено зърно, значително надигнати над нивото на ко­жата, окръглени като малки обемисти дискчета, често пъти хлът­нали в средата, със сив цвят и без възпалителна реакция наоколо. Саморазнасят се и могат да осеят обилно кожата. При изстискване на папулкнте от тях се изцежда масловидна маса, която съдържа хиалинизирани епителни клетки — реакция срещу причиняващия ги вирус.

При пъпчест обрив по кожата, с големина приблизително на. лещено зърно, трябва да се имат пред вид и папуло - некротичнитетуберкулиди. Те се образуват обикновено в групи и представляват възелчета с леко виолетов цвят. Отначало са със загладена повърхност, но постепенно хлътват в средата по­ради централна некроза и се превръщат в пустулки, покрити с тънка коричка, а впоследствие се разязвяват н заздравяват бавно, с пигментиран ръбец.

Доста различен от папуло-некротичните туберкулиди е обривът при lichen scrophulosorum, съставен от дребни възелчета, които осейват изолирани полета на кожата, която на тези места придобива ливиден цвят. Кожата е грапава, отделните възелчета са остри или плоски и покрити с лъскава люспица.

Болести с хеморагичен обрив

От острите заразни болести с хеморагичен обрив се отличават петнистият тиф и хеморагичните трески.

При петнистия тиф обривът се появява към 4—5-ия ден от заболяването с висока температура. Той представлява макуло петехии с различна големина, понякога съвсем дребни, но в .повечето случаи с големина от няколко милиметра. В някои слу­чаи се развива оскъден обрив, който трябва да бъде търсен, в други случаи — изобилен. У децата обривът се появява по-рядко и е необилен. Той е разположен предимно по гърдите, гърба и край­ниците, може да се открие и по стъпалата. Петехиите имат синкавовиолетов цвят, очертанията им са неравни и при изобилен обрив показват склонност отчасти да се сливат. Те са последица от въз­паление и тромбозиране на малките съдове, затова се задържат по-дълго време — до образуване на съдови колатерали и възстано­вяване на местната нарушена циркулация.

При леките форми на петнистия тиф заболяването протича с неособено засягане на общото състояние и обривът е оскъден. В такива случаи трябва да се има пред вид и епидемичният п л ъ х о в ти ф, чието протичане изобщо е по-леко и обривът ле стига до петехии, а остава в стадия на розеола, но е значително по-обилен.

При хеморагичните трески обривът се появява към 3—4-ия ден от заболяването. Най-честата му локализация е по горната част на тялото: гърба, гърдите и корема. Големината ла обривните единици е от точка до лещено зърно.

При леките форми на заболяването отначало обривът е розеолоподобен, но след това преминава в хеморагичен, а при тежките форми се про­явява още от самото начало като хеморагичен, с тъмночервен цвят, понякога със синкав оттенък. В такива случаи обривът е по-обилен и по-обширен.

Появяването на обрива съвпада или се предшествува от кървене по лигавиците: от венците, от еклерите, особено от носа във форма на продължителен епистаксис.

Изследването на кръвта показва обикновено значително спа­дане на тромбоцитите и забавена ретракция на съсирена, затова трябва да се разграничава от есенциалната и от симптоматичните тромбоцитопении.

Освен болестите, при които хеморагичният характер на обрива е негова постоянна особеност, към хеморагичен може да премине понякога и обривът и при други болести, за които това не е отличително, ако настъпят по-значителни съдови промени.

Хеморагичен характер понякога добива обривът на някои места при скарлатината, особено по ставните гънки, около подмишниците и флексорната страна на ръцете. При това основната характеристика и типичното разположение на обрива по останалите части на кожата се запазват.

Подобни изменения обривът може да претърпи при морбили и при варицела. В такива случаи диагнозата се основава на ха­рактерното за болестта развитие и на особеностите на отличителния за нея обрив.

Към болестите с неуточнена етиология, характеризиращи се с хеморагичен обрив, принадлежи acrodermatitis erythemopapulosa (Cianotti-Crosti), който се наблюдава рядко, предимно у деца от 2- до 5-годишна възраст. Това заболяване се развива с повишена температура, умерена ге­нерализирана лимфаденопатия и обикновено два дни след това (почти изключително по крайниците) се появява едър или по-дребен: еритемен обрив, който в късо време се превръща в папуло-хемора-гичен. Обривът изчезва бавно, като остава слабо подлющване на. кожата. Общата характеристика на обрива налага внимателно разграничаване от болестта на Шонлайн Хенох — анафилактоидната пурпура.

Алергични  и лекарствени обриви

Серумният обрив започва от мястото на инжектира­ния серум с образуване на леко инфилтрирана, разкъсана-по пе­риферията еритемна плака с розовочервен цвят. След това обик­новено се развиват генерализирани, надигнати над кожата ефлоресценции с неравни очертания и със склонност бързо да се прели­ват една към друга, като изпъстрят кожата с постоянно изменящ» се форми. Обривът може да е по-дребноеритемен, по-тъмно­червен, на места да добие хеморагичен изглед, особено по лактите и под колената. В някои-случаи той се доближава до морбилоз-ния обрив, по-рядко до скарлатинозния, но във всички случаи е надигнат над кожата, показва склонност към сливане и е придру­жен от сърбеж. Нерядко на някои места, особено по устните и кле­пачите, могат да се появят отоци.

Подобно развитие може да има уртикарията, предизви­кана от различни алергени. Когато уртиките са пръснати, те пред­ставляват малки, ограничени и сърбящи изриви, които се образу­ват бързо и сменят местоположението си. Понякога отделните обривни единици се сливат в по-големи полета. Обривите могат да бъдат бледи (исхемия) или.червени (хиперемия) според състоянието на местната циркулация. Установяването на алергена не винаги е лесно, но често се открива свръхчувствителност към определена храна. Склонността към развитие па хранителни алергични об­риви се запазва дълго време и често се разширява и по отношение на други храни, предимно с по-голямо, белтъчно съдържание.

Макар и рядко, в отделни случаи уртикариален обрив може да се появи и при т. нар. dermatosis pluriorificia — алергично заболяване с неизяснен произход, за което е-отличително появяването на възпалителни изменения на всички; места, където кожата преминава в лигавица: уста, анус, клепачи. За диагнозата имат значение имен­но тези изменения. Уртикарията е случайна проява на разширена ре­акция.

Към уртикариите се отнася и т. нар. пигментна уртикария, при която се установяват тъмнокафяви макули, пръснати по тялото, често пъти изобилно. При механично дразнене петната се на­дигат в уртика със зачервяване и сърбеж, които изчезват бавно. Всъщ­ност става дума за пигментна ано­малия със струпване на меланин в дермата и епидермиса, инфилтри­рани с мастоцити, които отделят хистамин. Механично предизвикана­та уртикария нерядко се придружа­ва от коремни болки с гадене под влияние на освободения от мастоцитите хистамин. Хистамин може да се открие и в урината. Обривът се появява в ранната детска възраст или още в кърмаческата възраст и остава траен за цял живот.

Към пигментните аномалии се отнасят и ефелидите (ephelides). Това са т. нар. лунички, които се появяват у децата с бяла кока и представляват дребни жълтеникавокафяви петънца,. През зимата те намаляват много или изчезват, а през лятото от­ново се появяват.

У големите кърмачета и малките деца свръхчувствителността към алергени се проявява често с картина на строфулус (urticaria papulosa infantum). При него обриването става често неочак­вано, с развитие на кабари, но след това върху тях се образуват малки възелчета, отчасти и мехурчета. Обривът се появява по ко­рема, гърба и крайниците, особено по дисталиите им части, и е съ­проводен от силен сърбеж. Той се засилва при затопляне, затова, е повече изразен нощем. Наблюдава се при деца, прехранвана с мляко, при консумация на месо н др., след което се задържа дъл­го време, като ту отслабва, ту отново се засилва. Допуска се да. има и паразитен произход, по-специално при ухапване от кокошинки. Съществуват основания на последните да се приписва и алергизиращото действие на перушината и пуха. В някои случаи преобладава везикуларният характер на обривите, особено по дланите и по ходилата (strofulus vesiculosus). За разлика от варицелата строфулусът не се развива по окосмената част на главата. Мехурчетата при него са плътни, придружени са от силен сърбеж и освен мехурчетата обикновено се установяват уртики .и лъскави папулки, особено около китките. Везикулките нямат характерното за варицелата циклично развитие. Поради сърбежа, който се засилва нощем, и екскориациите, предизвикани от разчесването, по-често се налага да се мисли за скабиес. При него често по кожата се образуват сърбящи възелчета, нерядко и плътни мехурчета. В такъв случай се търсят ходовете на акаруса, които са в роговия слой на епидермиса и се виждат като няколко милиметрови линеарни изменения по кожата, леко надигнати в единия край (дъното на хода, където се намира кърлежът). За разлика от строфулуса измененията при скабиеса се съсредоточават в места с по-нежна кожа: между пръ­стите на ръцете, по флексорната страна на ставите (особено кит­ките), около аксилите и др. Кърлежът може да се установи при изследване с лупа или под микроскоп след изтръгването му с игла от дъното на ходовете.

Лекарствените обриви, могат да се развият при свръхчув­ствителност, по-рядко при предозиране и токсично въздействие. Наблюдават се при различни медикаменти независимо от това, .дали са приети вътрешно или са приложени външно. Най-често имат морбилиформен изглед, като се развива хиперемия и по-малка или по-голяма ексудация, понякога с увреждане на съдовете. Степента на тези промени обуславя характера на об­рива. В някои случаи при стрептомицинова свръх чувствителност се получават по-обширни еритеми с оток, които могат да се установят и по лицето. Често се наблю­дава реакция от конюнктивите със силно зачервяване и сърбеж. Обривите след приемане  на  сулфонамиди    в  повечето случаи  се  представят  с  морбилиформен  или  скарлатиноформен екзантем. При фебрилни заболявания за диференциране на меди-каментния обрив при тези болести се вземат пред вид всички кли­нични особености не само на обривите, но и на общите придружа­ващи симптоми.

При някои сулфонампди понякога се наблюдават кодозни об­риви, разположени предимно по краката, които в някои отноше­ния съвпадат с общите особености на еритема нодозум.

При приемане на хинин подобни препарати обривът .в повечето случаи е също скарлатиноформен или морбилиформен, При чувствителност към живака и неговите съединения, напри­мер каломел, реакцията на кожата може да се прояви и да се раз­вие обрив, доста сходен на скарлатинозния.

При други лекарствени средства, като златните препарати, об­ривът е най-често хеморагичен. Такива обриви се получават и при някои барбитурови производни. Хеморагичният обрив в тези случаи е вторично явление, което настъпва поради увреждане на хемопоезата, свързана с развитие на грануло цито и тромбоцитопения. При повечето барбитурови производни, например луминал, се получават дребни макулозни или еритема тозни обриви, които напомнят морбилозния обрив или обрива при ексудативния еритем, понякога с развитие на мехури.

Уртикариални и еритемни обриви могат да се наблюдават също при прилагане на пеницилин, хлоразин, както и при някои очистителни средства, които съдържат фенолфталеин.

Медикаментите обриви са в повечето случаи краткотрайни. Те изчезват за около 24 ч, в някои случаи се задържат по-дълго време, като постепенно избледняват и изчезват. Те рядко се при­дружават от други явления, които могат да затруднят диагнозата на основното заболяване, затова отличаването им в повечето слу­чаи е лесно. Когато в развитието на обрива преобладават алер­гични явления, в периферната кръв може да се установи лека еозинофилия.

Във връзка с микробни алергени  се развиват също така обриви, които се приближават повече до обривите при серумната болест. Такъв е обривът при еритема ексудативум мултиформе, чиято етиология не е напълно изяснена, но се наблюдава често при локализирани или общи инфекции. Характерен обрив от този род се наблюдава и при ревматизма под формата еритема ануларе. В отделни случаи тя може да се развие в самото начало на заболяването, но по-често след появяване на основните симптоми на ревматизма както при първия пристъп, така и при следващите. Обривът се открива по тялото и отчасти по бедрата и представлява пръснат еритем от бледо- розови до розовочервени петна, които бързо изменят формата си в пръстеновидна: представляват малки и големи кръгове, които понякога са леко надигнати над кожата и избледнели в средата, като показват склонност да се сливат. Обривът е бързо преходен, нетраен, често се открива слу­чайно, но нерядко се възвръща и може да се повтаря дълго вре­ме. В редки случаи при острия ставен ревматизъм може да се наблюдава петехиален обрив.

Петехиалният алергичен обрив е характерен за анафилактоидната пурпура, при която петехиите се образу ват след ексудацията, затова на няколко места могат да се установят и уртики, обикновено с червен цвят. По изключение обривът може да добие булозен характер. Особен израз на засилените ексудативни явления при същата патогенетична основа представля­ва т. нар. кокардна пур­пура, а на алергичните съдо­ви поражения с обширен кръво­излив — пурпура фулмиманс.

Проява на алергична реакция представлява и еритема нодозум (contusiforme), която придружава развитието на първичния комплекс при туберкулозата и се изразява с появяване на изолирани болезнени инфилтрати с големина от няколко сан­тиметра в диаметър, разположени предимно по долните крайници около тибиите, по-рядко по ръцете под лактите. Те имат тъмночервен цвят, претърпяват постепенно промени във виолетов и кафеникав цвят и изчезват бавно. Внимателно трябва да бъдат диференцирани от контузии, на които приличат.

При повечето общи инфекции в развитието на обривите съучаствуват алергични промени в състоянието на съединителната тъкан и съдовите стени, но това е особено подчертано при субсепсис алергика при който наред с температурата се появява обикновено червен уртикариален, по-рядко скарлатиноформен или морбили-формен обрив, който е преходен, но понякога се задържа със сед­мици, като ту отслабва, ту се засилва.

Септични обриви

При септичните заболявания се появяват разнообразни обриви, които   в   някои   случаи   представляват  бързопреходни   розеоли други напомнят скарлатинния или морбилозния обрив или (както при субсепсис алергика) обривът често напомня уртикария. Един от най-характерните обриви при сепсис е емболичният, който е особено типичен при сепсис лента. Емболиите се образуват при разсейване на бактериите и могат да се развият на много места едновременно, като се оформя локализиран малък кръвоизлив с просветлен център. По-късно некротизйраната тъкан отпада и се образува малък дефект на кожата. Емболични поражения се получават и по лигавиците и вътрешните органи, като при зася­гане на бъбреците се получава микрохематурия. Освен при сепсис лента такива обриви могат да се наблюдават и при септичните форми на епидемичния менингит. При него обаче по-често се образуват хеморагични обриви при тромбозиране на малки кожни съдове поради токсично увреждане, които осейват обилно кожата. Нерядко между хеморагичните обриви или самостоятелно се наблюдава оскъден брой везикули със серозно или гнойно съдържание, в които могат да се открият менингококи. Подобни хеморагични обриви се наблюдават и при пневмококовия сепсис, при който понякога се офор­мят множество хеморагични були, разположени предимно по ди-сталните части на крайниците.

Преходните обриви, при които се установява само хиперемия, имат по-малко значение за насочване към сепсис, отколкото хеморагичните. Последните могат да се наблюдават и при токсични поражения на капилярите, както и при вторични тромбоцитопении, свързани с потискане на хемопоезата, затова сигурен признак за сепсис са само емболиите екзантеми, които обикновено са звездовидни. Във всички останали случаи обривът с неговите особености има по-малко значение за диагнозата, от­колкото самото появяване на обрив при тежко температурно съ­стояние, чиято обща симптоматика не отговаря на определена об-ривна заразна болест.

При обилно изпотяване, което придружава някои фебрилни заболявания, по кожата се появява милиария кристалина. Тя е съставена от множество дребни мехурчета с големина на просено зърно, разположени нагъсто, особено по гърдите и корема, върху леко зачервена кожа. Отначало мехурчетата са бистри, след това помътняват и завяхват. Обривът не се съпро­вожда от субективни усещания, понякога може да има само лек сърбеж.

При артифициален дерматит, предизвикан от разтриване с терпентин и газ, се наблюдава често скарлатинопо-добен обрив. По-късно се развива и лющене на кожата, подобно на това при скарлатината. Както обривът, така и лющенето обаче са разположени на онези места, на които кожата е била подложена на разтриване.

От този обрив трябва да се отличава обривът при приемане на атропинови препарати, изразен с ярко дифузно за­червяване на кожата, по която често се развиват отделни ситни по-яркочервени петънца. Този обрив се придружава от тахикардия, общо възбуждение и разширяване на зениците.

В редки случаи точковат хеморагичен обрив може да се наблю­дава при авитаминоза С, по-често при чернодроб­ни заболявания във връзка с хипопротромбинемия.

Обриви се появяват често при ухапване и ужилване от инсекти. Те могат да имат различен изглед — петехиален, уртикариален или в някои случаи с по-значителен оток, често се открива мястото на ужилването, което е обикновено по откритите части на тялото.

Еритем на лицето и откритите части на крайниците се наблю­дава при излагане на слънце (еритема соларе).

От по-трайните обриви трябва да се отличават скоропреходните еритеми, които могат да се наблюдават при събличане на децата за преглед: при малките — при плач, а при големите, особено у момичетата, поради засрамване — еритема пудитициае. При малките деца се наблюдава петнисто зачервяване по тялото, а при големите еритемът е разкъсано петнист, с едновременно образуване на едри неравни еритемни полета по лицето, които бързо избледняват. Такива бързопреходни еритеми се наблюдават у деца с лабилна вегетативна нервна система, у които може да се установи изразен червен дермографизъм.