Според публикациите на СЗО депресиите, успоредно със самоубийствата, се увеличават навсЯкъде по света.

Това се отдава на бързата смЯна на социалните структури и на условиЯта на живот.

Отговорни са и повишаването на продължителността на живота на човека и свързаната с това по-често поЯва на сърдечно-съдови и мозъчносъдови болести, също злокачествени тумори, които често водЯт до соматогенни депресии.

За развитие на депресии способства и разпространението на наркоманиЯта, алкохолизма и злоупотребата с медикаменти. СЗО преценЯва, че 3 до 5%(120 до 200 милиона) от хората страдат от депресиЯ.

Тези данни се основават върху извършени опити за самоубийство и на епидемиологични проучваниЯ. За съжаление липсват точни статически сведениЯ относно честотата на депресиите при старите хора.

Самоубийството и депресиЯта са тЯсно свързани помежду си. Тази връзка има значение с оглед профилактиката на самоубийствата. Около 60 до 70%от тЯх се дължат на депресии.

Общоприето е разбирането , че съществуват два механизма на депресиЯта-един, който се характеризира с подтискането на активността на норадреналин, и друг-с намалена активност на серотонин.

Диагностика  

Както във всички области на медицината, така и при депресиите предпоставка за успешно лечение е точната диагноза.

За нуждите на практиката се различават 3 големи групи депресии:

I-РЕАКТИВНИ депресии, които се характеризират клинично със загуба на “сила за живот”, асоциират се и с тежко заболЯваниЯ (миокарден инфаркт, рак), могат да бъдат индуцирани от лекарства (антихипертензиви, хормони, алкохол и др.), наблюдават се и при психиатрични заболЯваниЯ.

Около 60%от депресиите са реактивни.

II-ЕНДОГЕННИ депресии, които често възникват автономно (несвързано с промени в живота), могат да настъпЯт във всЯка възраст, често са биологично детерминирани (наследственост).

На ендогенните депресии принадлежат около 25%от всички диагностицирани случаи на депресиЯ.

III-БИПОЛЯРНИ депресии, характеризиращи се се епизоди на депресиЯ последвани от маниакален период. Цикъла често е нерегулЯрен, може да се проЯвЯт само като депресиЯ последвана или не от ларвирана маниЯ, така и обратно, това са 10-15%от всички депресии.

Особено внимание трЯбва да се обръща на възможността за "ларвирана депресиЯ", тъй като тЯ често се диагностицира много късно.

Би трЯбвало преди всичко да се разграничи състоЯнието на скръб от депресиЯта.

ОпечалениЯт може да се развлича, да се надЯва и да се радва.

Скръбта като привичка не изисква лечение.

Съвсем по друг начин се изразЯват депресиите, при които доминира състоЯние на отчаЯние, потиснатост и безнадеждност, с неспособност за решениЯ и липса на всЯкакво радостно усещане.

БолниЯт с депресиЯ не може да промени своето отчаЯние и безнадеждност нито разумно, нито посредством ефективно отреагирване.

Обратно, във весела среда той изпада в още по-дълбока депресиЯ.

Поради това се нуждае от комбинирана психо- и фармакотерапиЯ.

Под "ларвирана депресиЯ" се разбира депресивно състоЯние, което се прикрива зад соматична маска. ТЯ може да се изрази във вегетативни и функционални нарушениЯ на органи, които могат да наподобЯт симптомите почти на всЯка болест. Само посредством задълбочена анамнеза и целенасочено изследване може да се открие едно замаскирано депресивно състоЯние, което се крие зад соматично заболЯване.

Когато е налице съмнение за депресивен синдром, целта е да се постави по възможност точна диагноза въз основа на подробна анамнеза, наследственост, семейна и професионална ситуациЯ, психически и соматичен статус.

ТЯ позволЯва да се направЯт изводи относно провеждането на основната терапиЯ.

Депресиите се подразделЯт на четири главни нозологични групи, което е прието от СЗО.

Това нозологично подреждане се оказва подходЯщо, защото могат да се направЯт изводи относно показаниЯта за основната терапиЯ, а също за протичането и прогнозата на заболЯването.

Първото мероприЯтие за нозологична диагностика на една депресиЯ е извършването на основно соматично и неврологично изследване.

При соматогенно обусловени депресии на преден план стоЯт интернистични мероприЯтиЯ (сърдечно-съдова терапиЯ, лечение на основното заболЯване, изключване на предизвикващи депресиЯ медикаменти и алкохол).

Ако не се касае за соматогенна депресиЯ, следва да се отграничат шизоафективни депресии, при които по правило е показана първична основна терапиЯ с невролептици.

ТрЯбва да се диференцират ендогенните и психогенните депресии, които често са свързани помежду си. За съжаление само нозологичната диагноза не е достатъчна за успешно лечение на депресиите, а за избора на подходЯщ антидепресивен медикамент трЯбва да се има предвид и феноменологична диагноза.

При това се различават три главни симптома: подтискащо-апатичен, печално-угнетЯващ и страховоларвиран депресивен симптом.             

Лечение 

Ефективността на анидепресантите днес се обЯснЯва с т.нар. “аминна хипотеза” обЯснЯваща патогенезата на депресиите.

Същността на теориЯта е че депресиЯта настъпва в резултат на намалена активност на един или нЯколко биогенни амини (главно норадреналин и серотонин).

Антидепресантите повлиЯват депресиЯта чрез инхибиране обратното поемане на норадреналин/серотонин, което коригира дефицита им.

Блокадата на аминовите помпи настъпва след минути/часове от приема на антидепресанта, но клинично ефекта се проЯвЯва често след 1-2 седмици.

Аминната хипотеза е послужила за основа на много експериментални модели, довели до разкриването на нови антидепресивни лекарства и като резултат всички понастоЯщем налични антидепресанти с изключение на Бупропион упражнЯват въздействието си върху съхранението, метаболизма и обратното поемане на серотонин и норадреналин.

 Прилаганите днес антидепресивни лекарства притежават изразени в различна степен три качества на действие, които имат предимно подобрЯващ настроението, противострахов и повишаващ активността ефект.

Предпоставка за успешно лечение е изборът на подходЯщо антидепресивно средство със съответен механизъм на действие за даден пациент.

Съответно на феноменологичната диагностика (водещи симптоми) се определЯ индикациЯта за подходЯщиЯ медикамент, а именно: при извънредно тъжно, подтискащо настроение се препоръчва повишаващ настроението антидепресивен медикамент; при напрегнато страхово състоЯние, каквото се наблюдава при ларвирани депресии, са показани анксиолитични антидепресивни лекарства; при подтискащи депресии би трЯбвало да се предписват повишаващи активността медикаменти.

За съжаление всички известни досега ефективни антидепресивни лекарства имат повече или по-малко изразени странични действиЯ, особено при започване на терапиЯта.                

Пациентите би трЯбвало непременно да се информират предварително относно страничните действиЯ и забавениЯ ефект на медикамента.

ТрЯбва да им се обърне внимание особено върху сухотата в устата и нарушениЯта в акомодациЯта, както и на ЯвлениЯта на ортостатичен световъртеж.

Разбира се, всЯка фармакотерапиЯ трЯбва да се комбинира със съответна психотерапиЯ, коЯто е решаваща за лечението на резистентни на лечение депресии.

ИзследваниЯ в различни страни винаги са показвали, че при ендогенни и психогенни депресии оралното лечение с антидепресивни медикаменти в комбинациЯ с психотерапиЯ може да разчита на успех в течение на две седмици при 60 до 70%от пациентите.

Други 10 до 15%от депресиите се повлиЯват едва при продължаване на лечението с друг антидепресивен препарат с адекватен механизъм на действие.

Около 15%остават резистентни на оралната медикациЯ, комбинирана с психотерапиЯ.

Като "резистентни на лечение" се означават тези ендогенни и психогенни депресии, които не се повлиЯват от перорално давани медикаменти с адекватен механизъм на действие и съответна дозировка в продължение на две седмици.

ТЕРАПИЯ НА РЕЗИСТЕНТНИ НА ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕСИИ

За да ограничи електроконвулсивната терапиЯ, се е пристъпило към IV апликациЯ на антидепресанти.

ОснованиЯта за интравенозното лечение били следните:

1.При орална медикациЯ 20 до 60%от медикамента се инактивират в черниЯ дроб и посредством свързване с белтъците.

2.Многобройни биохимични изследваниЯ се опитват да докажат хипотезата, че ендогенните и определени психогенни депресии се дължат на недоимък или липса на равновесие на биогенни амини, предимно серотонин и норадреналин, или което се предполага напоследък, на хипосензибилитет на пресинаптичните рецептори.

От това следва изводът да се прилагат две антидепресивни лекарства, от които едното действа серотонинергично, а другото-норадренергично.

3.Ако един антидепресивен медикамент се комбинира с невролептичен, тогава се повишава концентрациЯта в плазмата на антидепресивните субстанции.

Клиничните наблюдениЯ подкрепЯт хипотезата на невротрансмитерите.

Дълго време преди откриване на трансмитерите е наблюдавано, че медикаменти като Резерпин и амфетамин могат да предизвикат депресии.

Една година по-късно се установи, че медикаментите повлиЯват метаболизма на трансмитерите.

При хронична злоупотреба с амфетамин се изпразват пресинаптичните везикули, т. е. катехоламинното депо.

Ако внезапно се прекъсне вземането на амфетамин, настъпва недоимък на трансмитери и при 1/3 от получаващите амфетамин се развива картината на депресиЯ (субстанции: норадреналин, допамин).

Продължителната медикациЯ с Резерпин може посредством изчерпване на биогенните амини в пресинаптичните везикули да предизвика депресии у предразположени хора, които могат да се обЯснЯт с недоимък на трансмитери (субстанции: серотонин, норадреналин, допамин).

Опитите с антидепресивни лекарства също говорЯт в полза на хипотезата за трансмитерите.

Повечето от тЯх повишават количеството на трансмитерите в синапсите, като подтискат връщането главно на Серотонин и Норадреналин в нервното окончание или предотвратЯват разграждането им посредством МАО-инхибиторите.

Ако се потвърди хипотезата за значението на биогенните амини при развитието на депресии, тогава би било възможно да се лекуват резистентни на лечение депресии посредством повишаване концентрациЯта на трансмитерите в синапсите.

Това повишение може да се осъществи с антидепресивни лекарства.

Инфузионната терапиЯ е свързана с невролептично лечение, съчетано с психо- и физиотерапевтични мероприЯтиЯ.

Комбинираната инфузионна терапиЯ има редица предимства:

1/По-бързо настъпване на действието: поради заобикалЯне на забавената резорбциЯ в стомаха и червата, както и на разграждането на антидепресивното вещество в черниЯ дроб.

2/По-ниска дозировка: поради директно преминаване на действащата субстанциЯ от кръвта в мозъка.

3/Повишение на нивото в плазмата на антидепресивните медикаменти чрез комбинациЯ с един невролептик.

4/По-малко странични ефекти вследствие по-ниска дозировка.

5/Повишение на концентрациЯта на Серотонин и Норадреналин в синапсите при комбинациЯ на Кломипрамин (серотонинергичен) и Мапротилин (адренергичен).

Когато е налице ендогенна или психогенна депресиЯ, коЯто се счита като резистентна на лечение, се включва един невролептик интрамускулно в продължение на пет дни.  

Инфузиите се провеждат с различна продължителност.

Едновременно със започване на инфузиите се прибавЯ орално невролептик до завършване на лечението. Когато на преден план са състоЯниЯ на страх с кардиална симптоматика (тахикардиЯ, сърдечни болки, псевдопектангинозни оплакваниЯ), допълнително се предписва бета-блокер, ако нЯма противопоказаниЯ. ПонЯкога са достатъчни 3 ´ 1 таблетка от 40 мг дневно Тразикор, за да се прекъсне бързо порочниЯ кръг между страх и кардиални симптоми.

Когато инфузионната терапиЯ е безуспешна или пациентът не се повлиЯва достатъчно, тЯ се повтарЯ.

При това се подсилва с допълнително включване на L-5-Hydroxytryptophan  100 до 300 мг дневно или L-Tryptophan,които се вкарват интравенозно.

Ако депресиЯта е напълно овладЯна, след изписване на болните от болницата лечението може да продължава с Anafranil и Ludiomil (средство на избор), докато получат пълна рехабилитациЯ в семейството си и работната среда.

При нито една друга болест не се правЯт толкова много грешки с психотерапиЯта, както при депресиите.

За грешките в лечението допринасЯ сходството на депресиЯта с физиологичната скръб.

Винаги трябва да се има предвид, че конфликтите и проблемите на личността не могат да се решават с психофармацевтични средства.

СъединениЯ с различна химична структура упражнЯват антидепресивен ефект, досега нЯма данни че една химична група има Ясно изразени терапевтични преимущества пред другата.

Антидепресантите, които не инхибират МАО се изписват по-често от МАО инхибиторите, поради лисващиЯ риск от развитие на хипертензивни кризи по време на терапиЯта след поемане на храна богата на тирамин.

МАО инхибиторите по-често се ползват за лечение на атипични депресии.

Базисната селекциЯ на антидепресивен препарат се основава на анамнестичните данни за отговор към нЯкой антидепресант (ако има такива), профила на страничните ефекти съобразен със състоЯнието на пациента и други фактори.

Нортриптилин и Дезипрамин са предпочитани антидепресанти при пациенти с анамнестични данни за липса на благоприЯтен отговор към предишна терапиЯ с антидепресанти.

Тразолидон е с най-слаба антихолинергична активност.

Флуоксетин и Пароксетин могат да се приемат сутрин, Сертралин може да се приема сутрин и вечер, желателно е Опипрамол да се приема вечер преди лЯгане.

Мапротилин и Бупропион трЯбва да се назначават след окончателен неуспех от терапиЯта с други антидепресанти.

ТрЯбва да се има предвид, че при лекостепенни депресии терапиЯта с лекарства и психотерапиЯта са еднакво ефективни.

КатегориЯ на препаратите:

АНТИДЕПРЕСАНТИ

Amitryptilin

Amoxapin

Clomipramin

Desipramin

Doxepin

Imipramin

Nortryptylin

Protriptylin

Trimipramin

АНТИЕНУРЕТИЦИ

Amitryptilin

Imipramin HCL

АПЕТИТОСУПРЕСАНТИ

Clomipramin

АНТИПАНИК ПРЕПАРАТИ

Clomipramin

Desipramin

Doxepin

Imipramin

Nortryptilin

АНТИНЕВРАЛГИЦИ

Amitryptilin

Clomipramin

Desipramin

Doxepin

Imipramin

Nortryptylin

Trimipramin

АНТИНАРКОЛЕПТИЧНИ ПРЕПАРАТИ

Imipramin

Protriptylin

АНТИКАТАЛЕПТИЧНИ ПРЕПАРАТИ

Clomipramin

Desipramin

Imipramin

Protriptylin

АНТИБУЛЕМИЧНИ ПРЕПАРАТИ

Amitriptylin

Clomipramin

Desipramin

Imipramin

Protriptylin

ПРОТИВОЯЗВЕНИ ПРЕПАРАТИ

Amitryptilin

Doxepin

Trimipramin

ПРОТИВОСЪРБЕЖНИ  ПРЕПАРАТИ

Doxepin

Показания

Лечение на ментална депресиЯ-за овладЯване както на големи депресивни епизоди, така и за лечение на депресивниЯ период при биполЯрни заболЯваниЯ, дистимии и атипични депресии; благоприЯтно се повлиЯват ажитациЯта и безпокойството при пациенти болни от Паркинсон и хроничен алкохолизъм.

Добавка към лечението на енуреза, при пациенти над 6 годишна възраст, след като е отхвърлена вероЯтна органична причина за заболЯването.

Лечение на паник атаки с или без фобии.

Лечение на неврогенно обусловена болка при пациенти с нормално или подтиснато настроение при: мигрена, ежедневни мускулни спазми, туморно асоциирана болка, атипични болки, пост-херпетична невралгиЯ, пост-травматична невралгиЯ, диабетна или друга периферна полиневропатиЯ.

Лечение на хиперреактивни заболЯваниЯ асоциирани с дефицит на вниманието-показани са Desipramin,Imipramin и Protriptylin.

Профилактика на васкуларно главоболие.

Лечение на пептична Язва-понастоЯщем използването на трициклични антидепресанти за лечение на Язвена болест не се ползва толкова често както в миналото поради промЯна в терапевтичните схеми.

Лечение на нарколепсиЯ/каталепсиЯ.

Лечение на bulimia nevrosa.

Лечение на кокаинова абстиненциЯ-ползват се Дезипрамин и Имипрамин.

Лечение на уринна инконтиненциЯ-ползва се Имипрамин.

Лечение на пруритус-ползва се Имипрамин.

Действие

Трицикличните антидепресанти (TCAs), структурно са свързани с фенотиазиновите антипсихотични препарати, тЯхното действие се изразЯва във:

(1) потенцииране действието на биогенните амини в ЦНС

(2) седатациЯ

(3) периферно и централно антихолинергично действие.

За разлика от фенотиазините TCAs не действат върху допаминовите рецептори, главниЯт механизъм на действие е да инхибират re-uptake на норадреналин или серотонин в пресинаптичните неврони, обаче b-адренорецепторната чувствителност също играе ролЯ в това действие.

Amoxapin,метаболит на Loxapin,притежава слабо пост-синаптично допамино-рецепторно блокиращо действие.

Аминовата хипотеза за депресиите се основава върху факта, че при ендогенна депресиЯ нивата на биогенните амини постисинаптичните адренергични неврони  в ЦНС са ниски.

Аминните нива се определЯт чрез уринарната екскрециЯ на мозъчните метаболити на норепинефрин (3-methoxy-4hydroxy phenylglycol-MHPG)и 5-hydroxyindol оцетна киселина-5-HIAA,главниЯ метаболит на серотонин.

Блокадата на аминовата помпа може да бъде постигната в продължение на известен период от време, поради което и ефектът на TCAs настъпва обикновено за период от нЯколко дни или седмици.

Амитриптилин и Кломипрамин инхибират в по-голЯма степен отколкото другите трициклични антидепресанти обратното поемане на серотонин, а техните метаболити са по-мощни инхибитори на обратното поемане на норепинефрин отколкото основното съединение.

Имипрамин инхибира в еднаква степен обратното поемане на норадреналин и серотонин.

Доксепин е средно силен инхибитор на обратното поемане на норепинефрин и слаб инхибитор на серотониновиЯ re-uptake.

TCAs повлиЯват”down-регулациЯта” на бета, алфа2 и серотониновите рецептори, рецепторните промени постъпват при хроничен прием на трицикличните антидепресанти (обикновено между 2-рата и 3-тата седмица от приема им).

Различните TCAs повлиЯват по различен начин невротрансмитерите и рецепторната чувствителност.

Други фармакологични ефекти -TCAs потискат хистаминовата и ацетилхолиновата активност.

Клиничните ефекти в допълнение на антидепресантното действие включват седатациЯ, антихолинергични ефекти, лека периферна вазодилатациЯ и възможни “хинидин-подобни” действиЯ.

АндитиуретичниЯ ефект на Имипрамин се свързва с антихолинергичното му действие.

Опитите са установили, че при паника се отделЯ свръхколичество норепинефрин от locus cerulens.TCAs намалЯт възбудата на локуса чрез регулиране на алфа2 и бета адренергичните рецептори, а също и чрез повлиЯване обмЯната на норадреналин.

АналгетичниЯ ефект на TCAs се асоциира с повишената мозъчна концентрациЯ на серотонин, а също и на директно или индиректно въздействие върху ендогенната опиоидна система.

TCAs повлиЯват болковата симптоматика, антихолинергици са, блокират и Н2 рецепторите в париеталните клетки на стомаха, което оправдава приложението им при пептична Язва.

TCAs могат да бъдат причислени към клас IА антиаритмични лекарства, защото подобно на хинидин намалЯт интравентрикуларнатта проводимост в терапевтични дози и свръхдозировката им може да предизвика блок в сърдечната проводимост и по-рЯдко вентрикуларни аритмии.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

АбсорбциЯта в храносмилателната система е добра, пикови плазмени концентрации се достигат за 2-4 часа, но повечето TCAs подлежат на first-pass ефект.

Свързването с плазмените протеини е над 90%, TCAs са липидо-разтворими и имат висок обем на дистрибуциЯ в тъканите, вкл. ЦНС.

НЯма корелациЯ между плазмените им нива и терапевтичниЯ ефект.

Ефективната дозировка варира в огромни граници и трЯбва да бъде индивидуализирана винаги.

Повечето TCAs се метаболизират в черниЯ дроб чрез деметилациЯ, хидролизациЯ и глюкоронидациЯ.

НЯкои от междинните активни метаболити са:

Imipiramine è Desipramine

Amitriptyline è Nortriptyline

Clomipramin è Desmethylclomipramin

Doxepin è Desmethyldoxepin

TCAs са частично подложени на хепато-билиарна циркулациЯ, секретират се в стомаха (да се има предвид при свръхдозировка), реабсорбират се и се екскретират в урината.

Понеже имат дълъг полу-живот, повечето от тЯх могат да бъдат давани еднократно през денЯ.

Фармакологични и фармакокинетични данни на най-често използваните антидепресанти

            Легенда: 0-няма ефект; +-слаб ефект; ++-среден ефект; +++-силен ефект; ++++-много силен ефект; 1-основното съединение плюс активните метаболити; 2-дезепрамин, главният метаболит; 3-блокира също допаминовите рецептори; 4-30 часа за главния метаболит 8-хидрокси-амоксапин.

Забележки

Бременност-FDA категориЯ С.

ЛактациЯ-категориЯ I.

TCAs не трЯбва да се ползват за лечение на депресиЯ при деца под 12 годишна възраст, децата са и по-малка поносимост към този клас лекарства.

ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

МАО инхибитори-комбинираната употреба може да предизвика хиперпириетични кризи, тежки конвулсии, хипертонични кризи и смърт. Ако по необходимост се налага комбинациЯ (след като са изчерпани всички други терапевтични възможности/само при тежки депресии с вероЯтен сукцииден изход при неизлекуване)-пациентите трЯбва да бъдат подложени на интензивни лекарски грижи и внимание по време на тази комбинирана терапиЯ, коЯто още веднъж повтарЯме би следвало да се избЯгва.         Когато се налага преминаване от терапиЯ с МАО инхибитори към терапиЯ с трициклични антидепресанти трЯбва да има най-малко 14-дневен свободен интервал между двете терапии, като трицикличните депресанти в този случай се назначават в първоначално по-ниски дози от обикновено използваните като дневната дозировка постепенно се увеличава до настъпването на оптимален клиничен отговор.

Трицикличните антидепресанти могат да антагонизират антихипертензивниЯ ефект на Guanethidine, Clonidine  или лекарство с подобно действие. КомбинациЯта да не се ползва.

НЯма достатъчно данни за лекарствените взаимодействиЯ между трицикличните антидепресанти и Methyldopa.

Изолирани съобщениЯ отчитат намален ефект на субституиращата терапиЯ с Допамин.

Трицикличните антидепресанти потенцират алфа-адренергичниЯ ефект на директно действащите симпатикомиметици (адреналин и норадреналин) и намалЯт ефекта на индиректно действащите симпатикомиметици (ефедрин).

При чувствителни пациенти или при тези приемащи антихолинергични препарати (включително антипаркинсонови) атропиноподобни ефекти могат да се наблюдават в по-тежка форма и за по-продължително време.

Симетидин  може да причини флуктоации в steady-state плазмените концентрации, което ще рефлектира върху времето за настъпване на ефекта при употребата на трициклични антидепресанти.

Трицикличните антидепресанти могат да увеличат ефекта на: алкохола, барбитуратите, бензодиазепините и другите ЦНС депресанти.

Когато трицикличните антидепресанти се употребЯват заедно с препарати, съдържащи тироидни хормони тахикардиЯ и сърдечни аритмии биха могли да се развиЯт-комбинациЯта не се препоръчва.

Резерпин  употребЯван заедно с трицикличните антидепресанти може да упражни стимулиращ ефект върху централната нервна система-не употребЯвайте Резерпин в хода на продължително лечение на депресивни състоЯниЯ.

Methylphenidate и Фенотиазините  или оралните контрацептиви (всички те в комбинациЯ или не помежду си плюс употреба на трициклични антидепресанти) потискат хепаталниЯ метаболизъм на TCAs и могат да увеличат плазмените им нива.

Тютюнопушенето  може да увеличи метаболитната биотрансформациЯ на TCAs.

Фармакологичните ефекти на индиректните антикоагуланти  могат да бъдат увеличени от TCAs,които редуцират протромбиновите нива.

В зависимост от дозата на естроген-съдържащите  препарати, фармакологичните ефекти на TCAs могат да бъдат увеличени или намалени.

Не употребЯвайте TCAs заедно с Metrizamide-прекъснете терапиЯта с TCAs най-малко 48 часа преди назначаването му.

Делириум като страничен ефект е съобщаван при комбинираната употреба на Амитриптилин и Disulfiram -метаболизма на Имипрамин и Дезимипрамин също сигнификантно намалЯва при комбинациЯта с Disulriram.

НЯколко случаЯ на симпатикусова хиперреактивност придружена от синусова тахикардиЯ, хипертониЯ и ажитациЯ бЯха съобщени при комбинираната употреба на TCAs и L-dopa.

Противопоказания

Съотношението полза/риск при употреба на този клас препарати трЯбва да се обсъди при наличието на:

Активен алкохолизъм.

Белодробна астма.

БиполЯрни заболЯваниЯ.

Кръвни дискразии.

Кардиоваскуларни заболЯваниЯ.

Гастроинтестинални заболЯваниЯ.

НарушениЯ на хепаталната функциЯ.

Повишено вътреочно налЯгане.

Хипертиреоидизъм.

Простатна хипертрофиЯ.

Ренална недостатъчност.

ШизофрениЯ.

Анамнестични данни за гърчове.

Уринна ретенциЯ.

Абсолютно противопоказание за употребата им е свръхчувствителност към препарат, който ще бъде употребен.

Странични реакции:

- Кардиоваскуларни: ортостатична хипотониЯ, хипертониЯ, синкоп, тахикардиЯ, палпитации, миокарден инфаркт, аритмии, сърдечен блок, удар, ЕЕГ изменениЯ (при интоксикации с TCAs), хипертониЯ по време на хирургични операции (Desipramin).

- Хематологични: костно-мозъчна депресиЯ вкл. агранулоцитоза.

- От страна на ЦНС: нарушена концентрациЯ, намаление на вниманието, халюцинации, делир, безпокойство без причина, ажитациЯ, паник атаки, безсъние, хипомании, мании, екзацербациЯ на психози, сънливост, обща слабост, главоболие, екзацербациЯ на депресиЯта, поЯва на психосоматични заболЯваниЯ, абнормални сънища, деперсонализации, емоционална нестабилност, парестезии по крайниците, моторна хипереактивност, периферна невропатиЯ, тардивна дискинезиЯ (Amoxapin), екстрапирамидална симптоматика, гърчове, миоклонии, астениЯ.

- Гастроинтестинални: гадене и повръщане, анорексиЯ, флатуленциЯ, дисфагиЯ, повишена/намалена саливациЯ, стоматит, глосит, езофагит, диспепсиЯ, черен език.

- Хепатални: много рЯдко холестатична жълтеница, елевациЯ на трансаминазите/алкалната фосфатаза.

- Ендокринни: гинекомастиЯ с или без галактореЯ, тестикуларна атрофиЯ, повишено/намалено либидо, болезнена ЯекулациЯ, импотентност, левкориЯ, вагинит, елевациЯ на пролактиновите нива, дисменореЯ.

- Респираторни: фарингит, ринит, синузит, кашлица, бронхоспазъм, ларингит.

- Други: назална конгестиЯ, свръхапетит, напълнЯване или отстлабване, повишена респирациЯ, хипертермиЯ, цилит, алопециЯ, повишена склонност към образуване на кариес и възпалениЯ в устната кухина, абнормален мирис от кожата на тЯлото, болка в гърдите, треска, жажда, артралгиЯ, миалгиЯ, болка в гърба, неподходЯща секрециЯ на антидиуретичен хормон

.- Антихолинергични: сухота в устата, сублингвален аденит, нарушено зрение и акомодациЯ, констипациЯ, забавЯне на менструациЯта, дилатациЯ на уринарниЯ тракт.

- Свръхчувствителност: кожни зачервЯваниЯ, васкулит, петехии, уртикариЯ, фотосенсибилизациЯ, едем (общ или локален), анафилаксиЯ.

При деца с енуреза най-често се съобщава за: повишена нервност, нарушениЯ на сънЯ и леки гастро-интестинални нарушениЯ, които изчезват след преустановЯване на терапиЯта и са доза зависими. За лечение на енуреза не трЯбва да се ползва повече от 2.5 мг/кг/24 часа Имипрамин.

Лечение на страничните реакции

Невролептичен малигнен синдром:

- терапиЯта с TCAs се преустановЯва веднага

- срещу хипертермиЯта се ползват антипиретици и студени компреси

- поддържа се водниЯ и електролитен баланс

- при нужда се назначава кислород

- Дантролен в дози от 100 до 300 мг. дневно се ползва срещу мускулната ригидност.

Паркинсонизъм

Приложението на антипаркинсонови препарати може да реверзира тежките проЯви.

НеподходЯща секрециЯ на антидиуретичен хормон

Препоръчителното лечение включва:

- преустановЯване терапиЯта с трициклични антидепресанти

- венозна инфузиЯ на нЯколкостотин милилитра 0.9% натриев хлорид при мониторинг на натиевите нива и следена за поЯва на симптоми за водна интоксикациЯ

- след преминаване на началната фаза приема на вода от пациента се намалЯ на 1 000 мл. дневно

Тардивна дискинезиЯ

Досега не е известно зодоволително лечение.

Свръхдозировка:

КЛИНИКА

Децата са по-чувствителни от възрастните, дори дози в терапевтични граници за възрастни биха били фатални за деца.

Най-честите симптоми са от страна на централната нервна система и включват седатациЯ, ажитациЯ, халюцинации, припадъци до status epilepticus.

НеврологичниЯт преглед може да даде данни за хиперрефлексиЯ и положителен Бабински.

Пациентите могат да преминат бързо от леки качествени нарушениЯ на съзнанието до дълбока кома.

Всичко това се развива на фона на антихолинергични симптоми като зачервЯване, сухота в устата, разширени зеници и хиперпериксиЯ.

Кардиоваскуларните симптоми допълнително утежнЯват състоЯнието: сърдечни аритмии, AV-блок до камерна фибрилациЯ.

Тежък сърдечен арест също би могъл да се наблюдава.

Белодробен оток и хипотониЯ биха могли да се окажат фатални на фона на общата картина, което налага особено внимание за поЯвата на първите признаци на белодробен оток.

ЗасЯгането на бъбреците настъпва по-късно и е особено често наблюдавано, ако пациентът преодолее интоксикациЯта комбинирана с белодробен оток (пулмо-ренален синдром).

Първите признаци на намалена бъбречна функциЯ до анефриЯ биха могли да се очакват след 48-иЯ час от интоксикациЯта.                

Причината за бъбречните увреди най-често е рабдомиолизата, коЯто настъпва в хода на интоксикациЯта.

ТЕРАПИЯ

ТЯ се провежда в отделениЯ, които могат да осигурЯт мониторинг, на мозъчните функции, сърдечната дейност, плазмениЯ креатинин и алкално-киселинното състоЯние. EEG контрола и мониторинг на бъбречната функциЯ трЯбва да бъде осъществЯван до 72 часа след овладЯване на интоксикациЯта.

Главното внимание трЯбва да е насочено към поддържане на дихателниЯ и кардиоваскуларниЯ статус.

Не ползувайте дихателни стимулатори !!

ТерапиЯта започва със стомашен лаваж, активен въглен и салинно очистително, независимо от изминалото време от началото на интоксикациЯта (стомашна секрециЯ на препаратите виж по-горе), лаважа, активниЯ въглен и очистителното се повтарЯт като мерки през 6 часа до поЯвата на стабилизациЯ на състоЯнието.

Срещу антихолинергичните ефекти-Физостигмин в доза 1-3 mg IV (както посочих и при бензодиазепиновата интоксикациЯ трЯбва да се има предвид в баланса на разсъждениЯта за употребата му, че може да предизвика припадъци).

Кардиоваскуларните ефекти на интоксикациЯта трЯбва да се лекуват агресивно.            

Първоначално се започва с натриев бикарбонат в доза 0.5-2 mEq/IV болус, с последваща инфузиЯ, коЯто да поддържа pH на кръвта около 7.5.

Ако аритмиите не се повлиЯЯт се прилага лидокаин или фенитоин в стандартни дози.

Ако хипотониЯта не са повлиЯе си ползуват допамин или добутамин, но не и норадреналин, адреналин или ефедрин.

Пропранолол в дози 0.1 мг/кг I.V.до обща доза 0.25 мг като болус се използва при животозастрашаващи вентрикуларни аритмии при деца.

Хинидин, прокаинамид, дизопирамид и атропин са противопоказни за лечение на аритмии при интоксикациЯ с TCAs.

Лечението на шока и метаболитната ацидоза е чрез бикарбонат, кислород и кортикостероиди.

Дигиталисът може да увеличи проводните нарушениЯ и допълнително да увреди сенсибилизираниЯ миокард, ако се налага бърза дигитализациЯ в хода на отравЯниЯ с TCAs,това трЯбва да става с особено внимание, като в този случай е задължителен мониторинг на сърдечната функциЯ най-малко 5 дена след овладЯване на остриЯ период.

Ако се налага да се използват антиконвулсанти фенитоин или диазепамът могат да бъдат полезни-дозировките са стандартни.

ХиперпериксиЯта би могла да се повлиЯе от прилагането на превръзки съдържащи лед по повърхността на тЯлото.

Хемодиализата, перитонеалната диализа, обменните трансфузии и форсираната диуреза обикновено са неефективни при това отравЯне поради бързата фиксациЯ на TCAs в тъканите.

Дозировка:

Дозата на трицикличниЯ антидепресант трЯбва да се редуцира при поЯван на лекастепенна странична реакциЯ, лечението се преустановЯва при поЯва тежкостепенни странични реакции.

В стадиЯ на поддържаща терапиЯ се ползва единична дневна доза, поради намалена поносимост възрастните пациенти е вероЯтно да не толерират единичната дневна доза.

Специфичната дозировка на всеки продукт ще бъде изложена по-долу.

amytriptylin

Дозировка:

ПАРЕНТЕРАЛНО

Дозировките при пациенти под 12 годишна възраст не са установени.

Като антидепресант при възрастни се прилагат мускулно 20-30 мг. 4 пъти дневно.

ОРАЛНО

Възрастни: първоначално 25 мг. 2-4 пъти дневно, като дозата се нагласЯ в зависимост от клиничниЯ отговор.

ТерапевтичниЯ дневен лимит при амбулаторно лечение е  до 150 мг., при хаспотализирани пациенти до 300 мг., а при гериатрични пациенти трЯбва да се ползват не повече от 100 мг дневно.

Търговски наименования

amytriptylin

Опаковка: Ампули 20 мг.-2 мл.; Дражета 25 мг.

tridep

Опаковка: Таблетки 25 мг.

amoxapine

Дозировка:

Орално, в първоначална доза  50 мг. 2-3 пъти дневно, след първата седмича от терапиЯта дозата може да бъде увеличена на 100 мг. 2-3 пъти дневно, повишаването на дневната доза над 300 мг не трЯбва да е за период повече от 2 седмици.

Дозировките при пациенти под 16 годишна възраст не са установени.

Търговско наименование

asendin

Опаковка: Таблетки 25, 50, 100 и 150 мг.

clomipramine

Дозировка:

Орално

ВЪЗРАСТНИ

Първоначалната доза е  25 мг 1-3 пъти дневно, като в последствие дозата може да се увеличи в зависимост от килиничните нужди.

МДД при хоспитализирани пациенти е 300 мг., а при амбулаторни болни 250 мг.

ДЕЦА

Дозировките при деца под 12 годишна възраст не са установени.

При подрастващи се ползват 20-30 мг. дневно, като през 4-5 дезан дозировките могат да се увеличават с 10 мг. в зависимост от килиничните нужди.

 Парентерално

Мускулно, 1-2 ампули по 25 мг през първиЯ ден ; по-късно тази доза се увеличава с 1 ампула всеки ден , докато се стигне дневна доза от 4-6 ампули .

От момента в който парентералното лечение даде очакваниЯ резултат , броЯт на инжекциите постепенно се намалЯва , като се преминава към прилагане пер ос на препарата .

Венозно прилагане на препарата-<< гут а гут >>:

Започва се с ежедневна бавна инфузиЯ , в продължение на 1 1/2-3 часа , на 2-3 ампули от по 25 мг в 250-500 мл разтвор (например , 5 % изотонична глюкоза или 0,9 % физиологичен разтвор на натриев хлорид ).

Препоръчва се инфузиЯта да се извършва сутрин , съобразно флуктуациите на депресиЯта през денЯ .

Ако лечението е амбулаторно болниЯт трЯбва да се подложи но стриктно наблюдение , както по време на перфузиЯта , така и след неЯ.

Съдържанието на ампулите се добавЯ към разтвора (250-500 мл) и добре се размесва .

Обикновено ефектът на лечението се поЯвЯва през първата седмица.

След това перфузиите трЯбва да продължат още 3-5 дни.

За поддържане на постигнатиЯ резултат се преминава към лечение пер ос , при което 2 дражета по 25 мг обикновено заместват 1 ампула от 25 мг .

Постепенното преминаване от венозно прилагане на препарата към лечение пер ос за поддържане може да включи и един междинен етап, през време на който препаратът се прилага мускулно .

Търговски наименования

anafranil

Опаковка: Ампули 25 мг.; Дражета 10 и 25 мг.

hydiphen[1]

Опаковка: Ампули 25 мг.; Дражета 25 мг.

desipramin

Дозировка:

При вързраствни като антидепресант се ползва орлано в дневна доза от 100 до 200 мг разпределена в 2-3 равнодозови приема.

МДД при възрастни е 150 мг., апри гериатрични пациенти 150 мг.

При децза от 6 до 12 годишна възраст се ползва орално в дневна доза от 1-5 мг/кг.

При подрастващи се ползват дневни дози от 25-50 мг. разпределени в 2-3 равнодозови приема; МДД при тази категориЯ пациенти е 100 мг.

Парентералната лекарствена форма се ползва мускулно или венозно (венозна инфузиЯ) при тежкостепенни клинични случаи  в горепосочените дозировки.

Търговско наименование

petylyl

Опаковка: Ампули 25 мг.; Дражета 25 мг.

doxepin

Дозировка:

Пациенти с лекостепенна симптомологиЯ могат да бъдат контролирани с дневни дози от 25-50 мг.

При възрастни се ползва орално доза от 25 мг 3 пъти дневно, като след това дневната дозировка може да се адаптира в зависимост от клиничниЯ отговор.

МДД при амбулаторно болни е 150 мг., а при хоспитализирани пациенти е 300 мг.

Търговско наименование

sinequinam

Опаковка: Таблетки 10, 25, 50, 75, 100 и 150 мг.

opipramol

Дозировка:

Опипрамол се прилага орално.

Продължителността на лечението е около 1-2 месеца, средно.

Пълен ефект настъпва след краЯ на втората седмица.

Възрастни-при леки случаи дневно по 1-2 дражета взети за предпочитане вечер.

При по-тежки случаи 1 драже сутрин и 2 дражета вечер.

В най-тежките случаи максималната дневна доза е 3 по 2 дражета.

Деца-3-4 mg/kg/24h.

Търговски наименования

insidon

Опаковка: Дражета 50 мг.

opipramol

Опаковка: Дражета 50 мг.

primolan

Опаковка: Дражета 50 мг.

imipramine

Дозировка:

Лечението се провежда комбинирано-с ампули и дражета, или само с дражета. Вътрешно-при леки (амбулаторни) случаи. Започва се с дневна доза 0.025-0.075 г (1-3 дражета), като дозата постепенно се увеличава с по 1 драже до 0.15-0.2 г (6-8 дражета) дневно.

След подобрЯване на състоЯнието дозата се намалЯва с по 1 драже дневно до установЯване на поддържаща доза 0.05-0.1 г  (2-4 дражета) дневно.

Обикновено курсът на лечение продължава 1 1/2-2 месеца, при тежки случаи за клинично лечение. Започва се с ампули по 2 мл (= 0.025 г) . 3 пъти дневно по 1 ампула мускулно.          

Дозата се повишава постепенно ежедневно с по 1 ампула (= 0.025 г), като се достига към 10-14-иЯ ден до доза от 2 ампули (= 0.05 г) 3-4 пъти дневно.

След това се заменЯ ежедневно всЯка ампула с по 2 дражета, докато се достигне до оптимална доза 0.25-0.3 г.

Поддържаща терапиЯ се постига, като дозировката се намалЯва с по 1 драже дневно, докато се стигне до 0.05-0.1 г (2-4 дражета) дневно.

Максимални дози: Вътрешно: еднократна-0.1 г, денонощна 0.3 г; мускулно: еднократна-0.05 г, денонощна 0.2 г.

Търговско наименование

psychoforin

Опаковка: Ампули 0.025 г-2 мл; дражета 0.025 г.

nortryptylini hcl

Дозировка:

Възрастни-първоначално са прилагат 50 мг един път дневно сутрин или 25 мг 2-3 пъти дневно, като при нужда постепенно се увеличава с 25 мг през ден до 100-150 мг веднъж дневно или 50 мг 2-3 пъти дневно.

В редки случаи дозата може да се увеличи до 200 мг дневно.

Допълнителните дози се въвеждат предимно сутрин.

Поддържащата доза е равна на оптималната терапевтична доза.

За възрастни пациенти над 60 годишна възраст-първоначално 10 мг 2-3 пъти дневно или 25 мг веднъж дневно сутрин, като постепенно се увеличава при необходимост до 150 мг дневно.

Лечението с антидепресанти е симптоматично и поради това трЯбва да продължава за подходЯщ период от време, обикновено 4-6 месеца при маниакално-депресивно заболЯване.

Продължително лечение, може би за нЯколко години, може да предотврати рецидивиращи депресивни инциденти.

Търговско наименование

nortrilen  

Опаковка: Ампули 10 мг.; Дражета 10 и 25 мг.

protryptyline

Дозировка:

Приема на препарата се извършва в два или три равнодозови приема, като последниЯ прием трЯбва да се преди 15 часа следобед с цел избЯгване безсънието.

Ако са налага увеличаване на дозата това трЯбва да се извършва в първиЯ сутрешен прием.

Като антидепресант при възрастни се ползва доза от 5-10 мг. 2-3 пъти дневно.

Антикаталептичната доза за възрастни е 15-20 мг. еднократно дадени вечерно време.

МДД е 60 мг.

Дозировките при пациенти под 12 годишна възраст не са установени.

При подрастващи се ползват обикновено 5 мг. 3 пъти дневно.

Когато дневната доза при гериатрични пациенти надвишава 20 мг. кардиоваскуларната функциЯ трЯбва да се наблюдава внимателно.

Търговско наименование

vivactil

Опаковка: Таблетки 5 и 10 мг.

triapentin

Дозировка:

Обичайната дозировка е от 3 дражета дневно, по 1 драже сутрин, обЯд и вечер, преди хранене.

При алкохолиците, циротици или не, не е необходимо никакво изменение на приложението.

При болните над 70 годишна възраст и в случай на бъбречна недостатъчност, да се намали приложението до 2 дражета дневно.

Търговско наименование

coaxil        

Опаковка: Таблетки 12.5 мг.

trimipramin

Дозировка:

Препарата се прилага орално.

След постигане на ремисиЯ поддържаащата терапиЯ трЯбва да продължи поне 3 месеца с възможно най-ниската доза поддържаща ремисиЯта.

При дневни дози над 2.5 мг/кг се налага мониторинг на сърдечната функциЯ.

При амбулаторно болни, началната доза е 25 мг. 3 пъти дневно, следва постепенно увеличаване на дозата до 150-200 мг. дневно, а поддържащата доза е 50-100 мг. дневно.

При хоспитализирани пациенти първоначално се назначават 100 мг. дневно разпределени в 3 равнодозови приема, които постепенно се увеличават до 200 мг денвон след нЯколко дена, а след това до 250-300 мг., които де прилагат за период от 2-3 седмици, след постигане на ремисиЯ дозировката се намалЯ до възможниЯ минимум.

Дозировките при пациенти под 12 годишна възраст не са установени.

При подрастващи и гериатрични пациенти  се прилагат първоначално 50 мг. дневно, разпределени в 2-3 равнодозови приема, след това постепенно дозата може да се увеличи до 100 мг. дневно.

Търговско наименование

herphonal

Опаковка: Дражета 25 мг.

BUPROPION

Действие

Бупропион е антидепресант от аминокетонов клас, химически несвързан с другите антидепресанти.

Структурно е най-близък до Диетилпропион, който от своЯ страна е химически свързан с фенотиазините.

НеврохимичниЯ механизъм по който Бупропион действа не е известен; знае се че не инхибира МАО, слабо инхибира обратното поемане на серотонин, норадреналин и допамин, стимулира ЦНС в лека степен: увеличава локомоторната активност, увеличава степента на отговор към различни стереотипи, индуцира затвърждаването на стереотипните навици.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

- АбсорбциЯ/разпределение: след орално приложение пикови плазмени концентрации се достигат след около 2 часа, последвано от бифазно спадане.

СредниЯ полу-живот на втората (пост-дистрибуционна) фаза е 14 часа; шест часа след прием на единична доза плазмените концентрации са около 30%от пиковите.

Малко количество от приетиЯ препарат достига системната циркулациЯ интактно.

Свързването с плазмените протеини е над 80%до плазмени концентрации 200 mcg/mL.

- Метаболизъм екскрециЯ: след орално приложение на 200 мг. Бупропион 87 и 10%от приложената доза се откриват в урината и фецеса респективно, елиминираната фракциЯ в непроменен вид е 0.5%.

НЯкои от метаболитите на Бупропион са фармакологично активни, но тЯхната токсичност и сила сравнени с основното съединение все още не е изЯснена.

ПлазмениЯ полу-живот на два от активните метаболити е по продължителен в сравнение с този на Бупропион, особено при по-продължителна употреба.

Бупропион индуцира собствен метаболизъм при субхронично приложение.

Досега са идентифицирани 4 главни метаболита (еритро- и треоаминоалкохоли, еритроаминодиол и морфолинол), получени чрез биотрансформациЯ включваща редукциЯ на карбонилната група и хидроксилациЯ на тербутилната група.

Морфолинол се поЯвЯва първи в системната циркулациЯ, пиковите му нива са 3 пъти по-високи от тези на Бупропион, а плазмениЯ му полу-живот е около 24 часа.

Треоаминоалкохол метаболитите имат плазмени концентрации и профил аналогично на Бупропион.

Еритлоаминоалкохол и еритроаминодиол метаболитите не могат да бъдат идентифицирани в системната циркулациЯ след прием на единична доза от Бупропион.

Морфолинол и треоаминоалкохол са на половина активни сравнено с Бупропион.

В допълнение steady-state концентрациите на горепосочените метаболити са 10-100 пъти по-високи от тези на Бупропион.

ЕлиминациЯта на метаболитите може да бъде повлиЯна от ренална/хепатална недостатъчност.

Показания

Лечение на депресиЯ, трЯбва да се има предвид, че ефективността на продължителната терапиЯ (6 месеца и повече) не е установена.

Противопоказания

Свръхчувствителност към Бупропион.

БулимиЯ или анорексиЯ невроза.

Едновременна употреба на МАО-приложението на двата класа препарати трЯбва да става в интервал от поне 14 дена.

Забележки

Около 0.4%от пациентите приемащи Бупропион преустановЯват терапиЯта с препарата поради поЯва на гърчове, като честотата на тази компликациЯ е по-висока в сравнение с другите антидепресанти; риска от поЯва на гърчове е в строга зависимост от поеманата дозировка и други предразполагащи фактори. За профилактика на тази компликациЯ са препоръчва:

- дневната доза да не превишава 450 мг.

- приложението на препарата да бъде на 3 равнодозови приема и единичната доза да не превишава 150 мг.

- приложението на Бупропион при пациенти с анамнестични данни за гърчове, краниална травма или други подобни трЯбва да се извършва са особено внимание.

Тежестта на гърчовете е индивидуално обусловена, при едни пациенти те са леко проЯвени докато при други може да се наблюдава status epilepticus.

Опитите с животни са показали наличност на хепатотоксичност, не е известно Бупропион да е хепатотоксичен за хората.

Единична доза от 400 мг предизвиква лекостепенни амфетамин подобни реакции.

Пациенти са анамнестични данни за невропсихична продуктивна симптоматика могат да Я активират по време на терапиЯта с Бупропион.

Около 28%от пациентите лекувани с Бупропион губЯт повече от 5%от теглото си по време на терапиЯта, честотата на тази компликациЯ е два пъти по-голЯма от групата пациенти лекувани с трициклични антидепресанти.

До поЯвата на сигнификантна ремисиЯ опасността от самоубийство при пациентите с депресиЯ остава с непроменена вероЯтност.

Употребата на Бупропион при пациенти с прекаран миокарден инфаркт или нестабилно кардиоваскуларно заболЯване трЯбва да става с особено внимание.

При пациенти приемащи Леводопа се употребЯва малка първоначална доза от Бупропион.

Бременност-FDA категориЯ В.

ЛактациЯ-категориЯ I.

Ефикасността и безопасността на препарата при пациенти под 18 годишна възраст не е известна.

Странични реакции:

Около 10%от пациентите употребЯващи Бупропион преустановЯват терапиЯта поради поЯва на средно до тежкостепенни странични реакции, най-често:

невропсихиатрични нарушениЯ

гадене и повръщане

гърчове

промени в менталниЯ статус

алергични реакции, предимно кожни зачервЯваниЯ.

Досега са известни следните странични реакции:

- От страна на храносмилателната система: констипациЯ (26%), загуба на тегло (28%), гадене и повръщане (22%), напълнЯване (18%), диариЯ (6.8%), увеличение на апетита (3.7%), диспепсиЯ (3%); други с честота под 1%: стоматит, зъбобол, бруксизъм, дисфагиЯ, чернодробни увреди вкл. медикаментозна жълтеница, глосит, проктит, стомашна Язва, езофагит, колит.

- От страна на ЦНС: главоболие/ мигрена (25%), тремор (22%), седатациЯ (19%), безсъние (18%), сензорни нарушениЯ (4%), мускулни спазми (3%), нарушениЯ в терморегулациЯта (1.9%), пседвопаркинсонизъм (1.5%), акатизиЯ (1.5%); други с честота под 1%: атаксиЯ/некоординираност, миоклонус, дискинезиЯ, дистониЯ, мидриаза, световъртеж, дизартриЯ, ЕЕГ абнормалии, афазиЯ, парестезии, тардивна дискинезиЯ.

- Кардиоваскуларни: тахикардиЯ (10%), сърдечни аритмии (5.3%), хипертониЯ (4.3%), палпитации (3.7%), хипотониЯ (2.5%), синкоп (1.2%); други с честота под 1%: неспецифични ЕКГ изменениЯ, болка в гърдите, флебит, флаш вълни, миокарден инфаркт (< 0.1%), ортостатична хипотониЯ, AV блок III степен.

- Дерматологични, с честота под 1%: зачервЯваниЯ, акне, промени в цвета на косите, хирзутизъм, ангиоедем, ексфолиативен дерматит, уртикариЯ.

- Ендокринни: гинекомастиЯ (0.1-1%), глюкозуриЯ , промени в нивата на хормоните.

- Генитоуринарни: менструални нарушениЯ (4.7%), импотентност (3.4%), често уриниране (2.5%), уринна ретенциЯ (1.9%), ноктуриЯ (1%); други с честота под 1%: вагинални дразнениЯ, увеличение на тестисите, повишена склонност към инфекции на уринарниЯ тракт и малкиЯ таз, болезнена ерекциЯ, забавена и или болезнена ЯекулациЯ.

- Хематологични: моно/панцитопении, лимфаденопатиЯ.

- Респираторни: бронхит, скъсЯване на издишването, епистаксис, белодробен емболизъм (< 0.1%).

- Мускулноскелетни: артралгиЯ, миалгиЯ, рабдомиолиза.

- От страна на сензорните органи: нарушение на слуха/зрението вкл. диплопиЯ.

- Други: треска, цилит, еуфориЯ, флаш вълни, неприЯтен мирис на тЯлото.

Свръхдозировка:

Наблюдавани са умишлени свръхдозировки с количество до 9 000 мг. Бупропион, които клинично се проЯвЯват със симптоми от страна на ЦНС вкл. гърчове; не е наблюдаван досега фатален изход от интоксикациЯта.

ТерапиЯта започва с индицуране на емезис и приложение на активен въглен (ако пациента е в съзнание).

Поддържат се виталните функции.

Не съществува специфичен антидот.

Хемодиализата нЯма да е от полза защото бионаличността на Бупропион е ниска.

Гърчовете се овладЯват с венозно приложение на бензодиазепини.

Дозировка:

Възрастни, орално 300 мг. дневно разпределени в 3 равнодозови приема, желателно е първоначалната дневна доза да е 200 мг.

Както и при използване на другите антидепресанти така и тук пълниЯ ефект настъпва след 4 седмично приложение.

Търговско наименование

wellbutrin

Опаковка: Таблетки 75 и 100 мг.

venlafaxin

Действие

Венлафаксин е химически несвързан с другите трициклични, тетрациклични и т. н. антидепресанти.

Механизмът му на действие вероЯтно е свързан с потенцииране на невротрансмитерната активност в ЦНС.

Венлафаксин и неговиЯ активен метаболит 0-дезметилвенлафаксин (ODV) са мощни инхибитори на обратното поемане на серотонин и норадреналин; Венлафаксин е слаб инхибитор на обратното поемане на допамин.

Венлафаксин и ODV не притежават афинитет към мускариновите, хистаминовите или алфа 1 адренергичните рецептори in vitro,не притежава и МАО инхибираща активност.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Венлафаксин се абсорбира добре в храносмилателната система (най-малко 92%от приложената доза); метаболизира се интензивно в черниЯ дроб, ODV е главниЯ активен метаболит.

Относителната бионаличност на таблетната форма е 100%.

Свързването с плазмените белтъци на Венлафаксин е 25-29%при плазмени концентрации между 2.5 и 2215 ng/mL;свързването на ODV с плазмените протеини е 18-42%при концентрации от 100-500 ng/mL.

Steady-state концентрации се достигат след 3 дена от началото на терапиЯта; елиминационниЯ steady-state плазмен клирънс на Венлафаксин и ODV e 0.7-1.9 и 0.2-0.6 литра/час респективно.

ЕлиминационниЯ полу-живот на Венлафаксин е 3-7 часа, а на ODV-9-13 часа.

Около 87%от приложената доза се елиминира чрез урината 48 часа след приложението на препарата, като от тЯх 5%са Венлафаксин в непроменен вид, неконюгиран ODV 27%, конюгиран ODV 26%и други неактивни метаболити в малки количества до 27%.

Реналната екскрециЯ на Венлафаксин и неговите метаболити и главниЯ път за елиминациЯ.

Наличието на хепатална недостатъчност пролонгира плазмениЯ полу-живот на Венлафаксин и ODV с около 30%, елиминационниЯ клирънс се намалЯ с 35-50%.

Наличието на ренална недостатъчност увеличава плазмениЯ полу-живот на Венлафаксин и ODV с около 50%и 180%респективно, а елиминационниЯ клирънс се намалЯ с около 24%и 57%респективно.

Показания

Лечение на депресиЯ.

Забележки

Едновременната употреба на Венлафаксин и МАО инхибитори ще доведе до сериозни и потенциално фатални лекарствени взаимодействиЯ, поради което употребата на двата класа препарати трЯбва да се извършва в интервал от поне 14 дена между отделните приеми.

ТерапиЯта с Венлафаксин може да бъде асоциирана с поЯва на хипертониЯ, елевациЯта на кръвното налагане е от 3 до 13%в зависимост от ползваната дневна доза, това налага мониторинг на хипертониЯта по време на терапиЯ с този препарат. Пациенти страдащи от хипертониЯ трЯбва да ползват по-ниски дози от Венлафаксин.

Ефикасността и безопасността на терапиЯта с Венлафаксин при пациенти под 18 годишна възраст не е установена.

Ефикасността на терапиЯта с Венлафаксин в продължение над 6 седмици не е установена, оптималниЯ срок за приложение на препарата е 4-5 седмици.

АнорексиЯта е често наблюдавана странична реакциЯ при употребата на Венлафаксин.

ХипоманиЯ развиват 0.5%от пациентите приемащи Венлафаксин, което налага употребата на препарата при пациенти с анамнестични данни за маниЯ да бъде извършвано с особено внимание.

Около 0.26%от пациентите лекувани с Венлафаксин получават лекарство индуцирани гърчове.

Употребата на Венлафаксин при пациенти със скорошен инфаркт на миокарда или нестабилно сърдечно заболЯване трЯбва да става с особено внимание.

Симетидин увеличава плазмените концентрации на Венлафаксин с около 60%, което може да има за последствиЯ неблагоприЯтни странични реакции.

Бременност-FDA категориЯ С.

ЛактациЯ-категориЯ IV.

Странични реакции:

Око 19%от пациентите приемащи Венлафаксин преустановЯват лечението с препарата поради развитие на тежкостепенни странични реакции, които включват най-често:

абнормална ЯекулациЯ

гадене

сомнолентност

безсъние

главоболие

повишена раздразнителност

сухота в устата

астениЯ.

Досега има съобщениЯ за следните странични реакции:

- От страна на ЦНС: сомнолентност (23%), сухота в устата (22%), безсъние (18%), безпокойство (6%), тремор (5%), хипертониЯ (3%), парестезии (3%), намалено либидо (2%), нарушениЯ в менталниЯ статус (2%), депресиЯ (1%), уринна ретенциЯ (1%); други с честота под 1%: емоционална нестабилност, тризмус, световъртеж, атаксиЯ, стимулациЯ на ЦНС, еуфориЯ, халюцинации, парестезии, параноидни реакции, психози, психотични депресии, нарушениЯ на сънЯ, абнормални сънища, брадикинезиЯ, ПНМК, загуба на концентрациЯ, , делир, деменциЯ, дистониЯ, хипокинезиЯ, неврит, нистагъм, повишени рефлекси.

- Кардиоваскуларни: вазодилатациЯ (4%), тахикардиЯ (2%), хипотониЯ (1%); други с честота под 1%: мигрена, ИБС, периферни васкуларни заболЯваниЯ, синкоп, тромбофлебит, аритмиЯ, AV блок I степен, брадикардиЯ/тахикардиЯ, нарушениЯ във функциЯта на митралната клапа, мускулно кутанни хеморагии.

- Гастроинтестинални: гадене (37%), констипациЯ (15%), анорексиЯ (11%), диариЯ (8%), повръщане (6%), диспепсиЯ (5%), флатуленциЯ (3%); други с честота под 1%: дисфагиЯ, еруктациЯ, колит, оток на сливиците, гастрит, гастроентерит, гингивит, глосит, ректални хеморагии, стоматит вкл. улцерозен, холецистит, холелитиаза, орална монилиаза, Язви по хода на храносмилателната система.

- Генитоуринарни: абнормална ЯекулациЯ (12%), импотентност (6%), често уриниране (3%), нарушениЯ в оргазъма (2%), менструални нарушениЯ (1%); други с честота под 1%: аноргазмиЯ, дизуриЯ, хематуриЯ, аменореЯ, уролитиаза, вагинит, болка в бъбреците/пикочниЯ мехур, ретроперитонеална фиброза, хипоменореЯ, пролонгирана ерекциЯ до приапизъм, вагинални хеморагии, поЯва на лактациЯ.

- Метаболитни/хранителни: периферни отоци, напълнЯване, елевациЯ на алкалната фосфатаза, захарен диабет, хипергликемиЯ, хиперлипидемиЯ, хипогликемиЯ, хипопротеинемиЯ, уремиЯ.

- Респираторни: бронхит, диспнеЯ, астма, болка в гърдите, ларингит, ларингизмус, фарингит, пневмониЯ, алтерациЯ на гласа, пулмонален емболизъм, респираторна апнеЯ, хипоксиЯ, плеврит.

- Дерматологични: акне, алопециЯ, контактен дерматит, херпес зостер, макулопапулозни обриви, кожна атрофиЯ, ексфолиативен дерматит, хирзутизъм, кожна хипертрофиЯ, левкодерма, псориазис, обезцветЯване на косата.

- От страна на тЯлото като цЯло: нарушение на зрението, мидриаза, артрит, артроза, болки в костите, миастениЯ, остеоартрит, хипо/хипертиреоидизъм, моно/панцитопениЯ, болка в гърба без наличие на органична причина, генерализиран оток, генерализирана монилиаза, реакции на фотосенсибилизациЯ.

Свръхдозировка:

Досега има 14 съобщениЯ за свръхдозировка с Венлафаксин, едно от които е комбинирано (невролептици + алкохол).

Най-честото проЯвление е повишената сънливост и евентуално проЯви от страна на сърдечно съдовата система.

Лечението на интоксикациЯта е стандартно, не съществува специфичен антидот.

Досега нЯма смъртен изход от предозиране на Венлафаксин.

Поради големиЯ обем на разпределение на Венлафаксин форсираната диуреза, диализата, хемоперфузиЯта и обменната трансфузиЯ нЯма да са от полза.

Дозировка:

НАЧАЛНА ТЕРАПИЯ

Препоръчителната дозировка е 75 мг. дневно приложена в 2-3 равнодозови приема.

Венлафаксин се приема по време на хранене.

В зависимост от клиничниЯ отговор дозата, ако е необходимо може да бъде увеличена до 150 мг дневно.

При средно тежки депресии дневната доза може да бъде и 225 мг, а повечето от тежко протичащите форми се повлиЯват благоприЯтно от 300-350 милиграмови дози.

ПОДДЪРЖАЩА ТЕРАПИЯ

Ако са ползвани високи дневни дози (над 225 мг) след постигане контрол върху депресиЯта се опитва намалЯне на дозировката до първоначалната.

ХЕПАТАЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Горепосочените дози се редуцират наполовина.

РЕНАЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

При лека и среднотежко проЯвена БН общата дневна доза се редуцира с 25%, при пациенти на хемодиализа се дава 50%от дневната доза в денЯ на всЯка диализа.

Търговско наименование

effelox

Опаковка: Таблетки 25,37.5,50,75 и 100 мг.

marpotilin

Показания

Лечение на ментална депресиЯ.

Лечение на повишено безпокойство асоциирано с ментална депресиЯ.                

Лечение на неврогенна болка.

Действие

ТетрацикличниЯ антидепресант Мапротилин увеличава синаптичната концентрациЯ на норадреналин в ЦНС, чрез блокиране на re-uptake през пресинаптичната невронна мембрана.

Обратното поемане на серотонин не се повлиЯва.

ХроничниЯ прием на Мапротилин модулира бетаадренергичната медиациЯ, десенсибилизира алфа 2 рецепторите, което регулира дисбаланса при пациентите с депресиЯ.

При орално приложение се абсорбира пълно и бързо.

Свързването с плазмените протеини е 88%.

БиотрансформациЯта е хепатална.

ЕлиминационниЯ полу-живот е 27-58 часа, а на фармакологично активните метаболити 60 до 90 часа.

Чрез жлъчката се елиминира около 30%от приложената доза, ренална се отделЯт 65%, главно като глюкоронирани метаболити.

Забележки

Мапротилин притежава антихолинергична активност, намаленото количество слюнка може да бъде предразполагащ фактор за развитие на кариес и възпалениЯ в устата кухина.

Лекарствените взаимодействиЯ на Мапротилин са аналогични на трицикличните антидепресанти.

Бременност-FDA категориЯ С.

ЛактациЯ-категориЯ I,концентрациите на Мапротилин кърма:плазма са 1:1.

Противопоказания

Активен алкохолизъм.

Бронхиална астма.

Кръвни дискразии.

Глаукома.

Повишено вътреочно налЯгане.

Уринна ретенциЯ.

БиполЯрни заболЯваниЯ.

Кардиоваскуларни заболЯваниЯ.

Гастроинтестинални заболЯваниЯ.

Кардиоваскуларни заболЯваниЯ.

НарушениЯ на хепаталната функциЯ.

Хипертиреоидизъм.

Миокарден инфаркт, скорошен или прекаран в миналото.

Хипертиреоидизъм.

Простатна хипертрофиЯ.

ШизофрениЯ.

Странични реакции:

Тежкостепенна констипациЯ.

Гадене и повръщане.

Загуба на тегло.

Ангранулоицитоза.

Различни антихолинергични ефекти.

Увеличаване на гърдите.

Халюцинации.

ХипотониЯ.

СекрециЯ на млЯко.

Холестатична жълтеница.

Нарушение на зрението.

СветобоЯзън.

Главоболие.

Импотентност.

Увеличено либидо.

Безсъние.

Свръхдозировка:

СИМПТОМИ

Загуба на съзнание.

Конвулсии.

Нерегулирано дишане.

Повръщане.

ЛЕЧЕНИЕ

Не съществува специфичен антидот.

Стомаха на пациента се изпразва чрез индуциране на емезис, извършва се и стомашен лаваж.

Срещу циркулаторниЯ колапс се прилага вливане на флуиди, кислород и кортикостероиди.

Срещу хипервъзбудимостта и конвулсиите се прилагат внимателно (чрез титриране) барбитурати или бензодиазепини.

NB!Барбитурати не трЯбва да се ползват, ако наскоро е била провеждана терапиЯ с МАО инхибитори, също така този клас лекарства могат да предизвикат поЯва на респираторна депресиЯ ако се ползват при малки деца интоксикирани с Мапротилин.

ХиперпирексиЯта се контролира с подръчни средства, не се препоръчва употребата на фенотиазини за термална лиза.

При поЯва на сърдечна недостатъчност се предприема бърза дигитализациЯ.

При поЯва на аритмиЯ се препоръчва алкализациЯ на кръвта с вливане на натриев бикарбонат.

Мапротилин не е бързо диализибилен.

Дозировка:

Орално, първоначално в дневна доза от 25-75 мг. (в зависимост от тежестта на случаЯ), разпределени в два равнодозови приема, ако е необходимо дозата се увеличава постепенно с 25 мг. до постигане на добър клиничен отговор; обикновено поддържащата доза е 150 мг. дневно.

При амбулаторно болни МДД е 150 мг., а при хоспитализирани пациенти 225 мг.

Препарата не е подходЯщ за употреба от пациенти под 18 годишна възраст.

Може да се назначи и венозно лечение с Мапротилин в доза: 20-50 мг; средна дневна доза: 150 мг .

Търговски наименования

ludiomil[2]

Опаковка: Дражета 25, 50 и 75 мг.; Разтвор за венозно приложение 2%-50 мл.

ludiomil 75

Опаковка: Филм таблетки 75 мг.

mianserini chloridum

Действие

Активно действащата субстанциЯ принадлежи към групата на пиперазиноазепините, които нЯмат химическа връзка с трицикличните антидепресанти.

Структурата му нЯма основна странична верига, на коЯто се дължи антихолинергичното действие на трицикличните.

Тоталната антидепресивна активност на Mianserin може да се сравнЯва със същата на останалите, намиращи приложение понастоЯщем, антидепресанти.

Притежава анксиолитични свойства, които са от особено голЯмо значение при пациенти с чувства на страх, свързано с депресивното заболЯване.

Mianserin се понасЯ добре, особено от по-възрастните и от пациенти със сърдечносъдови заболЯваниЯ.            

В терапевтично действащи дози Mianserin нЯма никакви антихолинергични свойства и не предизвиква никакви значителни ефекти върху сърдечносъдовата система.

Сравнен с трицикличните, при предозиране Mianserin не повлиЯва антагонистично нито действието на симпатикомиметиците и антихипертензивните медикаменти блокиращи адренергичните неврони (например Бетанидин) или антихипертензивните медикаменти, имащи афинитет към алфа2-рецепторите (като например клонидин, метилдопа), нито антикоагулантите от кумариновиЯ тип като фенпрокоумон.

Показания

За отстранЯване на депресивни симптоми в случаите на депресивно заболЯване, при които е показана медикаментозна терапиЯ.             

Предпазни мерки:

Mianserin може да влоши психомоторните функции през първите дни на лечението.

Пациенти, третирани с антидепресанти, е целесъобразно да избЯгват трудови дейности, свързани с каране на моторни превозни средства или обслужване на машини.

Mianserin както другите антидепресанти, може да спомогне за разгръщането на хипоманиЯ при чувствителни пациенти с биполЯрно депресивно заболЯване. При такъв случай е необходимо да се преустанови терапиЯта.

ТерапиЯта се преустановЯва и при поЯва на жълтеница и спазми.

През време на терапиЯ с Mianserin е наблюдавано подтискане на функциЯта на костниЯ мозък, което се манифестира като агранулоцитоза или гранулоцитопениЯ.

Тези реакции се проЯвЯват най-често след 4-6 седмична терапиЯ и изчезват обикновено след преустановЯване на даването на препарата.

Ако пациентът започне да се оплаква от треска, болки в гърлото, стоматит или други белези за инфекциЯ, трЯбва да се направи пълна кръвна картина.

Тази реакциЯ е наблюдавана при всички възрастови групи, но се среща по-често при по-възрастните.

При третиране на пациенти с диабет, сърдечна, бъбречна или чернодробна недостатъчност са валидни обикновените предохранителни мерки и дозировка; всЯка допълнителна терапиЯ трЯбва да се контролира.

Пациенти, страдащи от глаукома с тесен иридокорнеен ъгъл или имащи симптоми, указващи за хипертрофиЯ на простатата, трЯбва да бъдат също така под наблюдение, въпреки че терапиЯта с Mianserin изключва антихолинергични странични действиЯ.

Дозировка:

ВЪЗРАСТНИ

Лечението започва с 30-40 мг дневно. Дозировката се определЯ съобразно клиничната реакциЯ. Ефективната доза се движи между 30 и 90 мг (най-често 60 мг) дневно.

НАПРЕДНАЛА ВЪЗРАСТ

Първоначално не повече от 30 мг дневно. Дозата се повишава постепенно и под строг лекарски контрол. Дозировката под нормалната поддържаща доза би трЯбвало да е достатъчна за постигане на задоволителен клиничен ефект.

ДЕЦА

Не може да се даде схема на дозиране, поради липса на клиничен опит.

Забележка: Дневната доза се предписва или разпределЯ за през целиЯ ден, или вечер като еднократна доза (използва се благоприЯтниЯ ефект върху сънЯ).           Еднократната доза преди лЯгане не би трЯбвало да превишава 60 мг. Често е много полезно да се продължи антидепресивната терапиЯ нЯколко месеца след настъпване на клинично подобрение.

Търговски наименования

lerivon

Опаковка: Таблетки по 10 и 30 мг.

Mianserin ”Sopharma”

Опаковка: Таблетки по 10 мг.

trazodon  hcl

Действие

Механизма по които действат антидепресантите при човека все още не е изЯснен напълно.

Тразодон не е МАО инхибитор, не стимулира ЦНС.

При опити с животни селективно инхибира обратното поемане на серотонин в мозъчните синаптозоми, което потенциира промените в настроението индуцирани от серотониновиЯ прекурсор 5-хидрокситриптофан.

ПовлиЯването на сърдечната проводимост е по-слабо отколкото при другите антидепресанти.

След орално приложение Тразодон се абсорбира добре, не се наблюдава селективна локализациЯ в никоЯ тъкан.

Храната намалЯ леко обема на абсорбираното лекарство.

Пикови плазмени концентрации се наблюдават 1 час след поемането на препарата, ако лекарството е прието на празен стомах и 2 часа след поемането ако приема е станал след нахранване.

Тразодон се метаболизира интензивно в черниЯ дроб, < 1%се елиминират в непроменен вид чрез урината или фецеса.

ЕлиминациЯта е бифазна, плазмениЯ полу-живот в първата фаза е 3-6 часа, а през втората 7-9 часа, тези стойности не се повлиЯват от наличието на храна.

Клирънса на Тразодон варира и при нЯкои пациенти може да се наблюдава акумулациЯ, стойностите му се редицурат с напредване на възрастта.

За тези, които се повлиЯват от терапиЯта с Тразодон началото на действието при 1/3-1/2 от пациентите настъпва в първата седмица от лечението; при около 3/4 от тази група пациенти началото на ефекта настъпва в краЯ на втората седмица; при малка група пациенти началото на действието настъпва след 4 седмично лечение.

Показания

Лечение на депресиЯ.

Тразодон в доза 50 мг 2 пъти дневно и Триптофан в доза 500 мг два пъти дневно се ползват от нЯкои клиницисти за лечение на агресивни поведенчески навици.

Противопоказания

Свръхчувствителност към Тразодон.

Забележки

Не се препоръчва лечението с този препарат пациенти прекарали наскоро миокарден инфаркт, защото при тази група пациенти препарата може да има проаритмогенен ефект.

Приапизъм като странична реакциЯ се наблюдава при нЯкои пациенти, поЯвата на неподходЯща ерекциЯ изисква преустановЯване на терапиЯта с препарата.

По време на терапиЯ с Тразодон не трЯбва да се прилага електроконвулсивно лечение.

Бременност-FDA категориЯ С.

ЛактациЯ-категориЯ I.

ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Алкохол, барбитурати, ЦНС депресанти: Тразодон може да потенциира техниЯ ефект.

Дигоксин и Фенитоин-серумните им нива се повишават при пациенти лекувани с Тразодон.

МАО инхибитори-не е известно дали Тразодон ще взаимодейства с този клас препарати, при все това се изисква особено внимание при едновременната им употреба, коЯто трЯбва да става само след като са изчерпани всички други терапевтични възможности.

Варфарин-хипотромбинемичниЯ му ефект ще се намали при едновременната му употреба с Тразодон.

Странични реакции:

Свръхчувствителност: кожни зачервЯваниЯ, едем (> 1%), пруритус, макулопапулозни ерупции, уртикариЯ.

Ренални: хематуриЯ, намален отток на урината, полакиуриЯ, уринна инконтиненциЯ/ретенциЯ.

Офталмологични: тинитус, намалено зрение, диплопиЯ.

Кардиоваскуларни: хипертониЯ/хипотониЯ, промени в дишането, синкоп, тахикардиЯ, палпитации, миокарден инфаркт, вентрикуларна ектопична активност, болка в гърдите, вазодилатациЯ, блок в проводимостта, ортостатична хипотониЯ, сърдечен арест, атриални фибрилации, при нЯкои пациенти синусова брадикардиЯ.

От страна на ЦНС: дезориентациЯ, намалена концентрациЯ, светобоЯзън, сънливост, главоболие, нарушение на паметта, некоординациЯ, парестезии, халюцинации, хипомании, мании, нарушение на говора, халюцинации, психози, делири, ажитациЯ, екстрапирамидални симптоми, тардивна дискинезиЯ, ступор.

Ендокринни: намалено/увеличено либидо, импотентност, приапизъм, ретроградна ЯекулациЯ, увеличаване на гърдите с или без лактациЯ.

Гастроинтестинални: лош дъх в устата, сухота в устата, гадене и повръщане, диариЯ/констипациЯ, флатулентност, хиперсаливациЯ, синдром на неадекватна ADH секрециЯ.

Хематологични: анемиЯ, вкл. хемолитична, метхемоглобинемиЯ.

Хепатални: елевациЯ на трансаминазите по време на терапиЯ с Тразодон, интрахепатална холестаза.

Други: болки в мускулите, намален апетит, повишено изпотЯване, намаление или увеличение на теглото, конгестиЯ на назалните синуси, апнеЯ, алопециЯ.

Свръхдозировка:

СмъртниЯ изход е по-чест при комбинираните интоксикации на Тразодон с алкохол или други психотропни препарати.

Не съществува специфичен антидот.

Лечението трЯбва да е симптоматично и поддържащо.

Форсираната диуреза ще е от полза за елиминирането на Тразодон от плазмата.

Дозировка:

ПоЯвата на сънливост най-често лимитира дозировката.

Желателно е приема на да става след лека закуска.

Първоначалната дозировка е 150 мг дневно, след 3-4 дена може да се опита повишаване на дозата с 50 мг, но МДД не трЯбва да надвишава 400 мг., само при тежко протичащи случаи в болнична обстановка може да се опита приложението на дневни дози от 600 мг. давани в 3 равнодозови приема.

Целта е терапиЯта с Тразодон да се поддържа на възможно най-ниските дозови нива.

Търговски наименования

desyel

Опаковка: Таблетки 100 и 150 мг.

desyel dividose

Опаковка: Таблетки 300 мг.

trazodon

Опаковка: Таблетки 50, 100, 150 и 300 мг.

Действие

Селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (СИОПС) са орални антидепресанти, химически несвързани с трицикличните, тетрацикличните или другите налични понастоЯщем антидепресанти.

АнтидепресантниЯ ефект на СИОПС се свързва с тЯхната способност да инхибират обратното поемане на серотонин в ЦНС.

ИзследваниЯта показват, че Флуоксетин и неговиЯ активен метаболит Норфлуоксетин, Флувоксамин, Пароксетин и Сертралин инхибират селективно обратното поемане на серотонин и практически не повлиЯват обратното поемане на норадреналин и допамин.

СИОПС имат слаб афинитет към мускариновите, GABA,бензодиазепиновите, алфа 1-2,бетаадренергичните, допаминовите (D2), 5-НТ1-2 и хистаминовите (Н1) рецептори, което обЯснЯва разнообразието от антихолинергични, седативни и кардиоваскуларни ефекти присъщи на тези препарати.

СИОПС не десенсибилизират норадреналиновите рецептори.

ФАРМАКОКИНЕТИКА НА СИОПС

ЛЕГЕНДА: 1-включително активните метаболити

Горепосочените фармакокинетични данни се променЯт при възрастни пациенти: повишават се пиковите плазмени концентрации, steady-state се увеличава на 2-3 седмици, а плазмениЯ клирънс намалЯ.

Показания

Лечение на депресиЯ-показани са всички представители без Fluvoxamin.

Лечение на ODC заболЯваниЯ-показани са Fluoxetin и Fluvoxamin.

Противопоказания

Свръхчувствителност към СИОПС.

КомбинациЯ с МАО инхибитори.

Забележки

Ефекта от продължителна на терапиЯ с тези препарати не е установена, изключение прави Paroxetin който поддържа антидепресивниЯ си ефект при приложение от 12 месеца.

Едновременната употреба на СИОПС и МАО инхибитори може да има за последица настъпване на фатални за пациента лекарствени взаимодействиЯ вкл. развитие на малигнен невролептичен синдром. Това налага ползването на 14 дневен интервал между употребата на двата класа лекарства.

Около 4%от пациентите използващи Fluoxetin получават уртикариални обриви, в около 33%от тези случаи обривите отзвучават спонтанно без да се налага спиране употребата на препарата, част от пациентите при които се получава тази странична реакциЯ развиват други системни, понЯкога тежкостепенни странични реакции вкл. васкулит.

При прием на единична доза, кинетиката на Fluoxetin и Норфлуоксетин е еднаква на всички нива бъбречна недостатъчност, вкл. при анефрични пациенти на хемодиализа. При хроничен прием обаче е възможно развитие на акумулациЯ, което налага използването на по-ниски дози от препарата пир тези пациенти.

При пациенти с хепатална/ренална недостатъчност се наблюдават повишени нива на Paroxetin,което налага използването на редуцирани дозировки при тази категориЯ пациенти.

Sertralin се метаболизира интензивно в черниЯ дроб, но екскрециЯта на непроменено лекарство е основниЯ път за елиминациЯ, поради това трЯбва да се употребЯва с внимание при пациенти с ХБН.

Всички СИОПС се метаболизират интензивно в черниЯ дроб, поради което употребата им трЯбва да се извършва с особено внимание при пациенти с чернодробна недостатъчност: началната доза се редуцира, а поддържащите дози трЯбва да се титрират.

Една голЯма част от лекарствата употребени при опити с животни в дози надвишаващи много пъти терапевтичните са показали канцерогенен потенциал, СИОПС не правЯт изключение от това; от тези опити не може да се извади заключение, че конкретниЯ препарат употребен в терапевтични дози непродължително време (седмици, месеци) ще е канцерогенен за човека.

Около 2.8-8.7%от пациентите приемащи СИОПС развиват анорексиЯ, загуба на тегло с над 5%се наблюдава в около 5-13%от пациентите, срещу 3%от употребЯващите трициклични антидепресанти.

АктивациЯ на хипомании/мании се наблюдава в 0.1-2.2%от пациентите лекувани с СИОПС.

По време на терапиЯ със СИОПС макар и много рЯдко може да се наблюдават гърчове, вероЯтността за настъпване на тази компликациЯ е:

0.2%при Fluoxetin и Fluvoxamin

0.1%при Paroxetin и Sertralin

Fluoxetin може да повлиЯе гликемичниЯ контрол, по време на терапиЯта може да се наблюдава хипогликемиЯ, а след преустановЯване на лечението хипергликемиЯ.

Има съобщениЯ за индуциране на тежкостепенна хипонатремиЯ по време на лечение с Fluoxetin и Paroxetine.

Sertralin притежава урикозуричен ефект, по време на терапиЯта с него плазмените стойности на пикочната киселина могат да се понижат с до 7%от тези преди изследването.

Бременност-FDA категориЯ В.

ЛактациЯ-категориЯ I.

ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Paroxetin и Sertralin са с висок афинитет към плазмените протеини, при едновременен прием на други лекарства с висок афинитет към плазмените белтъци ще се генерират свободни фракции и от двете лекарства, което ще има за последица повишена обща токсичност на комбинациЯта и допускането на този теоретичен казус не е добра медицинска практика.

Едновременната употреба на Paroxetin и лекарства метаболизирани от цитохром P 450IID6 може да изисква употребата на по-високи дози от СИОПС.

Симетидин увеличава steady-state концентрациите на Paroxetin с около 50%.

Ципрохептадин намалЯ терапевтичниЯ ефект на Fluoxetin.

МАО инхибитори (виж “Забележки”)

Фенобарбитал ще намали терапевтичното действие на СИОПС.

Фенитоин ще намали полу-живота на Paroxetin с 35%.

Пушачите генерират по-висок метаболизъм на Fluvoxamin.

СИОПС ще повишат плазмените нива на трицикличните антидепресанти, ако се използват едновременно.

Клирънса на бензодиазепините, които се метаболизират чрез хепатална оксидациЯ ще бъде намален ако се употребЯват едновременно с Fluvoxamin и Sertralin.

Плазмените нива на пропранолол ще се повишат ако се употребЯва комбинирано с Fluvoxamin.

Fluoxetin намалЯ ефекта на Buspiron.

СИОПС повишават плазмените нива на Карбамазепин, което има за последица повишена токсичност на комбинациЯта.

Fluvoxamin повишава плазменитe нива на Clozapin.

При едновременната употреба на Dilthiasem и Fluvoxamin се наблюдава поЯва на брадикардиЯ.

Paroxetin намалЯ клирънса на Дигоксин с 15%.

Литиевите нива се увеличават, ако едновременно се ползват и Fluoxetine/Sertralin.

Проциклидин увеличава плазмените нива на Paroxetin.

Клирънса на теофилин се намалЯ ако се използва заедно с Fluvoxamin.

СИОПС увеличават антикоагулантниЯ ефект на Варфарин.

Странични реакции:

Около 15%от пациентите ползващи Fluoxetin или Sertralin,както и около 22%от пациентите ползващи Paroxetin или Fluvoxamin преустановЯват терапиЯта поради поЯва на странични реакции, чиЯто вероЯтност за настъпване в проценти (%) е отразена на долната таблица.