Абдоминалната болка се предизвиква от: 

            Възпаление респективно некроза 

            Разтягане на орган вкл.руптура 

            Загуба на кръвоснабдяване (обструкция и/или парализа) 

            Органна хиперсензитивност 

Пациентите могат да бъдат разделени на две големи субгрупи: 

            С остра абдоминална болка 

                        С манифестиран остър хирургичен корем (ОХК: локализиран или генерализиран) 

                        Със заболяване, което може да доведе до развитие на ОХК 

            С хронична абдоминална болка 

Независимо към коя от горните групи принадлежи пациентът за целите на диференциалната диагностика е удачно да направим следното разделение на пациентите: 

Констипация – предоминиращи 

Диария – предоминиращи 

Болка – предоминиращи 

Поставянето на коректна диагноза при пациент с абдоминална болка изисква детайлно снемане на медицинска анамнеза и методичен физикален преглед. 

Първия диференциално диагностичен план има за цел да определи групата пациенти с остър хирургичен корем, които са кандидати за хирургична интервенция (тук се включват случаите с развил се перитонит и такива високосуспектни за десекация на абдоминална аневризма). При установяване на перитонит е желателно да се пусне прокалцитонин, за да се установи дали пациента не е в риск от развитие на органна недостатъчност или смърт, високите нива на този показател определят пациента като рисков, което налага здравни грижи за него в максимален обем.Анамнезата за сегашното състояние на пациента е свързана с: 

            Описание на болката, което включва: локализация, тежест, начало, продължителност и промяна във връзка с положението на тялото.

Висцералната абдоминална болка се наблюдава поради дразнене на вискуса като стомах и черва, невроните по които се провежда висцералната болка са билатерални и немиелизирани и навлизат в спиналния корд на различни нива, поради което висцералната болка е обикновено тъпа и слабо локализирана. 

Париеталната абдоминална болка произлиза от дразнене на париеталния перитонеум и се разпространява чрез миелизирани аферентни фибри до специфични дорзални ганглии от същата страна и същото дерматомно ниво на чиято страна е засегнатия орган. Този тип болка обикновено е остра, интензивна, дискретна и локализирана, кашлицата или движението обикновено я усилват. 

Характеристиката на болката не винаги може да бъде ориентир в диференциалната диагноза, при все че има добри описания на някои типове болка: парещата обща болка при перфорация на стомашна язва, неудържимо силната болка при разслояване на абдоминална аневризма и сграбчващата болка при интестиналния обструкция. 

            Асоциирани анамнестични данни за болкови симптоми като: 

                        Гастроинтестинални симптоми: гадене, повръщане, анорексия, диария или констипация. Тези симптоми са неспецифични и не могат да бъдат от голяма полза при диференциалната диагноза. Повръщането е може би най-честия асоцииран симптом и когато е стимулирано от болка импулсите се провеждат по вторични висцерална аферентни фибри, медуларно разположения център на повръщането се активира от други фибри и импулсите по тях предизвикват рефлексно повръщане (това обяснява неуспеха на антиеметичната терапия при оста абдоминална болка). Хронологията на симптомите може да е от важност: болката предхожда повръщането обикновено при състояния изискващи операция, докато противното се наблюдава при не хирургични състояния. Констипацията може да е последица от рефлекторен паралитичен илеус когато болката стимулира висцералните аферентни фибри(спланхникусовите нерви) и редуцира интестиналните контракции. Диарията обикновено е признак на гастроентерит, но може също така да е признак на непълна интестинална обструкция. От двата симптома (констипация и диария) по важен е първия, защото констипация и абдоминална болка с продължителност 24-48 часа обикновено е признак на интестинална обструкция. Други асоциирани симптоми са: жълтеница, мелена, хематошезия, хематемезис и хематурия. Тези симптоми са по-специфични от току що дискутираните, но стойността им може да е много вариабилна в диференциалната диагноза. Много заболявания, които предизвикват оста абдоминална болка с хирургична сигнификантност са асоциирани с повишение на температурата. Комбинацията от повишена температура, изпотяване и ригор, показва наличие на бактеремия и наличието на промени в съзнанието (възбуда, дезориентация или летаргия) подсказва начало на септичен шок. Внимателно снетата анамнеза е важна за изследването на пациентът с абдоминална болка /диспепсия в частност/, при все че установените симптоми не винаги са достатъчни за поставянето на диагнозата. При анамнестичното изследване пациентите могат да се категоризират в следните диагностични подгрупи: (1) улцер подобна симптоматика; (2) с дисмотилитетна симптоматика, (3) с неспецифична абдоминлна болка /диспепсия/. Обаче симптомната идентификация е само малка част от клиничното изследване на пациента. Въпросите, които помагат за идентифицирането на други причини за абдоминална болка са сумаризирани на долната таблица

         Забележка: горната таблица е част от публикацията касаеща диференциалната диагноза на "Диспепсия"

Гинекологични симптоми: анамнестичните данни включват въпроси за болезнеността на менструацията, вида на ползваната контрацепция (ненавременна смяна на интраутеринна спирала), вагинални течения, раждания, аборти и данни за минали възпаления в областта на малкия таз; данни за вагинални течения или болки в областта на малкия таз с или без дизурия на фона на абдоминални болки при подрастващи може да е и признак на сексуална злоупотреба (повишена склонност към онаниране), което налага търсене на подлежащо заболяване, което да я предизвика (диференциалната диагноза на повишената склонност към онаниране се дава в отделна публикация) насочващо в този са и данните за налична сексуална информираност надхвърляща нормалната за съответната възраст. Сексуалната анамнеза трябва да е част от клиничния преглед. Влиянието на секса/сексуалното развитие върху подлежащата патология трябва да се идентифицира, това най-малко е необходимо, за да се неутрализира излешното ятрогенезиране на пациента. 

                    Васкуларни симптоми: анамнестични данни за прекаран остър миокарден инфаркт, исхемична болест на сърцето, аритмии, прием на антикоагуланти, признаци на сърдечна недостатъчност и периферно васкуларно заболяване или фамилна анамнеза за аортна аневризма 

                    Анамнестични данни за травма трябва да бъдат търсени настоятелно 

Анамнезата за миналото състояние на пациента е свързана с въпроси касаещи приема на медикаменти (нестероидни противовъзпалителни средства или антибиотици), минали хоспитализации или операции, хронични заболявания (диабет или HIV носителство, при жени е важно да се добият данни за гинекологичният им статус (менстуален статус, дата на последната менструация, дали се ползва контрацепция, вагинални течения, предишни ектопични бременности и др) 

При прегледа на пациента трябва да обърнем внимание на следното: 

            Общ изглед на болния: изражение на лицето, диафореза, дъх на пациента, степен на нарушение на съзнанието. Пациентите с ренална колика често променят положението на тялото си, докато пациентите с развил се перитонит предпочитат да стоят неподвижни, пациентите с остър панкреатит често заемат позата на молещ се мохамеданин

            Витални признаци: изследва се телесната температура (при индикации и ректалната), при все че липсата на повишена температура особено при възрастни няма съществено диагностично значение. Наблюдението върху респирацията ще даде данни за евентуалното наличие на тахипнея или хиперпнея. Измерването на пулса и кръвното налягане ще изключи ортостатичните случаи. Покачването на пулса с около една трета при преминаване от лежащо в изправено положение на тялото в продължение на 1 минута (или развиването на симптоми на пресинкоп при изправяне) е високосуспектно за загуба на около 1 литър кръв. Системните признаци на шок като диафореза, обща бледнина и/или тахипнея обикновено придружават бързо прогресиращите или напреднали интраабдоминални заболявания и често са индикация за незабавна лапаротомия. Липсата на промяна във виталните признаци не изключва наличието на сериозен интраабдоминален процес. 

            Оглед на корема, перинеума и гениталиите: данни за дистензия (от газ или течност – признак обикновено на интестинална обструкция), белези (възможни адхезии) и абдоминални маси (дискутират се отделно), ехимози или абразио (травма), стрии (бременност или асцит), евентрирал пъп (признак на повишено интраабдоминално налягане), пулсации (аневризма), видима перисталтика (обструкция), разширени абдоминални вени (портална хипертония) 

            Аускултация на корема: в противовес на конвенционалните учения липсата или намалението на абдоминалните шумове дава малка клинично полезна информация, например: пациент с оперативно потвърждение на перитонит поради перфорация на пептична язва обикновено има нормални или повишени чревни шумове предоперативно. Хиперактивните или обструктивни чревни шумове също имат ограничено значение, но понякога са полезни при диагностицирането на тънко чревна обструкция, но също така много пациенти с такава обструкция имат намалени или липсващи шумове. Само липсващите чревни шумове имат значение при диагностицирането на острия перитонит 

            Палпация на корема: започва дистално от пунктум максимум на болката, преди палпацията пациента трябва да сгъна краката в колената, за да се намали контракцията на абдоминалната мускулатура от палпацията. Добитата информация за абдоминалната ригидност и наличието на симптома на Блумберг обикновено и достатъчно основание за диагностициране на перитонит. 

Палпацията ни дава и данни за наличието на органомегалия или други интраабдоминални или херниални маси (за повече информация по този въпрос погледнете статията "Абдоминални маси"). Ректалния преглед е съществена част от не лабораторното изследване на пациента с ректална болка особено при съмнение за остър апендецит, то също така ще ни даде данни за евентуалното наличие на меланозни или чисто кървави фекални маси

По важните палпаторни елементи са: (1) висцерална палпация - ползват се и двете ръце-идентифицира интраабдоминални маси, дисмотилитет; (2) признака на Блумберг; (3) признака на Мърфи за жлъчния мехур; (4) палпацията на слезката - не много чувствителен метод особено при пълни пациенти и таки в повишена мускулна ригидност на коремната стена; (5) признака на Кер: пациенът ляга на кушетката, повдигате му и давта крака и ако се появи болка в рамото признака е положителен: това се наблюдава при наличие на кръв и други иританти в перитонеалната кухина; (6) ченодробна палпация: болезнетата хепатомегалия е алармиращ симптом изискващ извършване на ехография по спешност (тромбоза на хепатални вени ?); (7) бъбречна палпация - теоретично големи възможности, но ако пациентът Ви е спешен случай не си заслужава да си губите времете с това - ехографията дава диагнозата, ако има нещо за диагностициране там; (8) псоасовия признак при апедицит: двете ръце захващат вътрешната част на бедрото на пациента, кракът му е леко сгънат и придърпвате крака, алтернативната техника включва хиперфлексия на крака и придърпване: ако се появи болка в корема признака е положителен - наблюдава се при апендицит; (9) обтураторен признак за апендицит: крака е леко сгънат и се завърта навътре - ако се появи болка в корема, признака е положителен; (10) палпация на аортата: пациентът е по гръб, краката леко сгънати, палпира с една ръка между ксифоидеуса и умиликуса: натистка е надолу и се опитвате да защипете аортата между палеца и показалеца на ръката - нямам данни за специфичността и чуствителността на този метод сравнен с абдоминалната ехография, затова не мога да Ви предоставя такава информация. Ако някой ехографист има такива сравнения, моля да се обади.

Диференциалната диагноза на пациенти при които вече се развил ОХК (остра абдоминална болка, ригидност на абдоминалната стена и често повишение на температурата) не е обект на настоящото изследване, защото те вече са хирургични случаи. При възрастни или имунокомпрометирани пациенти признаците на перитонеално възпаление може да се установят трудно и клиничната картина да е замаскирана. Най-честите причини за остър перитонит са перфорация на кух орган, паралитичното разтягане на черва или разкъсване на перитонеума. Остри екзацербации на хроничен перитонит се наблюдават при туберкулоза или лимфомна инфилтрация (Забележка: заболяванията на перитонеума могат да се проявяват също с развитие на асцит, като неговата диференциална диагноза е посочена в отделна публикация. Статиите "Подуване на корема", "Асцит", "Хепатомегалия", "Спленомегалия"  и  "Абдоминални маси" дават комплексна представа по този въпрос"). Другите заболявания, които могат да се манифестират с хроничен перитонит като: еозинофилен перитонит, грануломатозен перитонит, перитонеална карциноматоза и др.редки болести протичат предимно с набиране на асцитна течност в ретроперитонеалната кухина.

            Перкусия на корема: търсим области с тъпа болка, течни или газови колекции (свободен въздух под диафрагмата). Тимпанизма може да бъде представен при пациенти с чревна обструкция или перфорация на кух орган. 

            Ректалния, генитален и при жени пелвисен преглед е есенциална част от изследването на пациента с оста абдоминална болка. Ректалния преглед включва установяването на сфинктерния тонус, чувствителността на абдоминалната болка от прегледа, размер на простата, наличие на хемороидни маси и евентуално кървави/меланозни изпражнения. При гениталния преглед търсим аденопатия, генитални маси и отоци. При пелвисния преглед при жени търсим признаци за вагинално течение/кървене, подвижност и чувствителност на цервикса, чувствителност на матката, размер на матката, чувствителност на яйчниците и евентуално наличие на овариални маси 

Корелация между естеството на абдоминалната болка и подлежащите заболявания (извиняваме се за качеството на схемата, но все още не разполагаме с добър графичен софтуер) 

Независимо от това дали пациентът е с остра или хронична болка втория диференциално диагностичен план е да се установи дали има или няма иктер респ. дали в урината има повишени нива на билирубин, като използваме взетата проба и да установим дали от анализа на урината няма да си появят данни за наличие на левкоцитурия, еритруцитурия, бактериурия, кетони, захар и повишени стойности на уринната амилаза. 

Организирането на диференциалната диагноза на прехепатални, хепатални и постхепатални причини често е от полза в ежедневната работа. 

Прехепаталните причини се манифестират с повишени стойности на неконюгирания (индиректен) билирубин и включват: 

            Хемолиза (диференциалната диагноза на хемолизните анемии се дава в отделна статия)

            Резорбция на хематом (коагулопатия ?)

Интрахепаталните заболявания се манифестират с повишени нива както на неконюгирания така и на конюгирания (директен) билирубин, най-често се касае за: 

            Инфекциозен хепатит 

            Токсичен хепатит (лекарствени реакции – проверете за неутропения) 

            Автоимунни заболявания 

Постхепаталните заболявания причиняват конюгирана хипербилирубинемия, като най-често се касае за: 

            Холелитиаза 

            Инфекции на билиарния тракт 

            Панкреатит 

            Малигнености (интра- или екстрахепатални) 

Както казахме по-горе първия ориентир при пациентите с иктер е дали имат в урината повишени нива на билирубин или не, взима се също кръв за биохимично изследване на общия и индиректен билирубин: 

            (1) Повишени билирубинови нива, повишен общ и директен билирубин: 

                        Изследваме ASAT, ALAT, AF и GGT 

                        Скрининг за хепатит А, В или С, цитомегаловирус (ако пациентът е с позитивен маркер за този инфекция се пуска последващо изследване за проверка на HIV статуса му), Евщайн-Бар вирус и херпес вирус, като преди това анамнестично отсейваме групата на пациенти с хроничен етилизъм 

                                    Ако пациентът е с негативни маркери за вирусен хепатит пускаме изследвания за наличието или не на 3 антитела с цел диагностициране на автоимунен хепатит: ANA, anti-LKM, антигладкомускулни антитела (това са скъпи изследвания, ето защо ако се позодира автоимунен хепатит, като най-груб скрининг преди пускане на тези специфични маркери /при все че не е официално одобрено/ може да се пусне изследване на CD4 клетките /хелпер индуциращи клетки/ чиито брой е повишен при пациенти с автоимунен хепатит /техния брой обаче също така е повишен и при ревматоиден артрит, системен лупус и захарен диабет тип І/). 

                                   Назначава се абдоминална ехография или компютърна томография, за да се отдиференцират интра- (първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, не посочвам влизащите тук синдроми на Dubin-Johnson или Rotor, защото те не могат да се отдиференцират чрез сканиране, а и са казуистика като причина за абдоминални болки, същото се отнася и за саркоидозата и лимфомната инфилтрация на черния дроб, които могат да се диагностицират само биопсично, освен ако не се подозират като причина след назначаване на други изследвания) от екстрахепаталните заболявания (интрахепатална малигненост, холангиокарцином, екстрахепатална малигненост от заангажиране на панкреаса или поради лимфомна инфилтрация, панкреатит) 

                                                           Ако и след провеждането на тези изследвания не може да се постави диагноза трябва да се обсъди провеждането на холангиография или чернодробна биопсия 

            (2) Няма повишени нива на билирубин в урината, в кръвта се установява повишен общ билирубин и нормални нива на директния билирубин: 

                        Неконюгирана хипербилирубинемия, отдиференцират се: 

                                   Хемолиза (трябва да се има предвид и HELLP синдрома по време на бременност: хемолиза, повишени трансаминази, тромбоцитопения). Хемолизата при другите категории пациенти може да бъде израз също така и на васкулит или метастазирал аденокарцином, но тази причини както и изследването за теста на Coombs се изясняват на по късен диференциално диагностичен план. 

                                   Лекарствена токсичност 

                                   Генетични синдроми (синдром на Gilbert) 

                                   Хематом (да се мисли и за белодробен инфаркт) 

Едно от последните диференциално диагностични разсъждения при пациенти с хемолиза е sickle cell анемията, като причина за абдоминална болка (обикновено пациентите със симптоматична хетерозиготна форма на болестта се оплакват от абдоминална болка поради спленомегалия или спленичен инфаркт – хемолиза се наблюдава в 75% случаите, диагнозата се поставя семпло чрез изследване на еритроцитната морфология, просто трябва да я пуснете като част от диагностичния пакет). 

При АНИКТЕРИЧНИ ПАЦИЕНТИ диференциално диагностичните разсъждения биха могли да бъдат и следните: 

Ако пациентът е жена целесъобразно преди да предприемем други изследвания първо да отхвърлим гинекологична патология (възпаление на яйчниците, яйчникови кисти, пелвикални абсцеси, ектопична бременност, овариална торзия или ендометриоза) особено ако има данни за вагинално течение. 

І. Първия диагностичен панел при БОЛКА ПРЕДОМИНИРАЩИ пациенти включва: 

            Електрокардиограма – за отхвърляне на миокарден инфаркт или сърдечна недостатъчност при епигастрална болка 

            Обзорна графия на бял дроб (за отхвърляне на пневмония) 

            Обзорна графия на стомах (търсим нива за илеус, свободен газ под диафрагмата за да отхвърлим или не перфорация на кух орган-масивни количества газ от двете страни на диафрагмата се наблюдават при перфорирал колон, газ в порталната венозна система се наблюдава при флебит причинен от газ образуващи микроорганизми, газ в билиарния тракт е диагностичен за комуникация между гастоинтестиналния тракт и билиарния, на рентгенолога трябва да се обърне внимание, че търсим също така данни за наличие на абдоминална аневризма (Риска от руптура на абдоминалната аневризма при диаметър под 5 сантиметра е 1%, риска от руптура при диаметър над 5 сантиметра е 10% годишно) при все, че това заболяване протича предимно с болки в гърба, при наличие на съответната симптоматика се търсят също така калкули в уретрата), ако се прави изследване с контрастна материя се търсят евентуални признаци за изтичане на контрастната материя от перфорирания орган. Търсят се признаци за пневмоперитонеум. Около 5% от възрастните пациенти с абдоминална болка имат подлежаща аневризма, която най-често обаче е асимптомна. Дисекиращата аневризма може да се маскира като ренална колика или мускулно скелетна локализирана болка в гърба. Сумаризирано: при възрастни пациенти с болка в корема ехографията трябва да е част от рутинното първоначално изследване. Липсата на хемодинамична нестабилност не трябва да е аргумент срещу ехографията при тези болни.

Наличието на газ в порто мезентериалната циркулация е признак и на исхемичен колит, но без голяма сигнификантност. Това често е признак на обща исхемия, но може да се наблюдава и при улцерации на червата или травма. Порто мезентериалния венозен газ близко до хепаталната капсула трябва да бъде разграничен от билиарния газ, който има по централно разположение.

            Абдоминална ехография (търсим данни за панкреатит, холецистит, холангит, чернодробен абсцес,обструкция на хепатални вени, абдоминален абсцес, инфектирана бъбречна киста, пиелонефрит, паранефрални възпаления или папиларна ренална некроза а също така данни за увеличени абдоминални лимфни възли – мезентериален лимфаденит, лимфоми, метастази, оглежда се също абдоминалната аорта отново, слезката се оглежда също, за да не се пропусне спленален инфаркт,  руптура на слезката или спленомегалия) 

            Урина: билирубин (споменахме по-горе); захар и ацетон (за диагностициране на диабетна или алкохолна кетоацидоза); левкоцитурия и бактериурия (за диагностициране на остър или обострен пиелонефрит или цистит); уринна амилаза (за диагностициране на остър панкреатит, серумната амилаза се увеличава и при чревна обструкция или перфорация, като ДД се прави въз основа на клиничната картина първоначално, при субилеус амилазата не се увеличава, ако е увеличен серумния трипсиноген, то тогава източник на болката е панкреаса, това също може да е ориентир) 

            Периферна кръвна картина: СУЕ, хематокрит  (намалението на хематокрита или ниския хемотокрит говори за кървене) и ретикулоцити (скрито кървене),левкоцити (апендицит, мезентериален лимфаденит, други възпаления), диференциално броене (неутропения) и тромбоцити. Хубаво е при остър корем особено при млади пациенти да пуснете и еритроцитна морфология, защото от нея веднага ще хванете сърповидно клетъчната анемия като причина за абдоминалната болка. Независимо, че чревната исхемия е малко вероятна етиологична причина ако пациентът е с треска, тахикардия, или има рискови фактори за арт.тромбоза (изброени са по-долу) разумно би било да се пусне и киселинност на кръвта - ацидозата е високосугестивна за исхемия, повишениет нива на лактата подкрепят тази диагностична насока и констилацията може да е основание за пускането на контрастно изследване на мезентериалното кръвообръщение.

            Биохимия: С-реактивен протеин (маркер за възпаление), билирубин (общ и директен), кръвна захар (диабетна кетоацидоза), серумен калий (ако се касае за диария – предоминиращи оплаквания), креатинин (уремия), серумно желязо (за елиминиране на желязна токсичност особено при анамнестични данни за таласемия) 

Горепосочените изследвания не могат да спомогнат за диагностицирането на голям брой заболявания протичащи с абдоминална болка, но са добър скрининг позволяващ да се отхвърли половината от диагностичния процес. 

При леглото на пациента можем да си помогнем и чрез обикновения оглед, палпация и аускултация. 

Силно обложения език ще ни наведе към възпаление на стомаха, палпацията ще ни ориентира за наличието или не на абдоминални туморни маси (обструкция, болест на Крон), а също така и ще ни даде възможност да отхвърлим наличието на остър апендицит (болезненост в точките на Мак Бърней, Ланц и Кюмел; положителен симптом на Ситковский, разлики между ректална и аксиларна температура, евентуално локален дефанс, при трудни случаи Ro графия на цекума с бариев сулфат или гастрографин). При възрастни пациенти може да няма повишена температура. Констилацията апендицит и температура над 38.5 градуса е свързана с повишенриск от перфорация. Най-често се касае за луминална обструкция вследствие лимфоидна хиперплазия. Най-трудно се отдеференцира острия апендицит от острия мезентериален лимфаденит, оринтировъчно при лимфаденита ила сезонност (максимум през пролетта и есента), при него също така  има по-висока левкоцитоза, често повишение на общата телесна температура и понякога анамнеза за диария. При лимфаденита има положителни серокултури за йерсиния (най-чест причинител), но те не могат да бъдат извършени в условия на спешност.  Острия мезентериален лимфаденит е най-честата причина за извършване на безсмислени апендектомии. Ако има възможност отдефиренцирането на двете заболявания не представлява трудност при компютърно томографско сканиране. Другите заболявания имитиращи острия апендицит като: болест на Крон, тумори на цекума, ектопичната бременност, овариалната торзия и дивертикулита трябва да дъбат взети предвит също при наличие на клиниката характерна за острия апендицит. Торзията на оментума може да имитира остър апендицит и да е клинично неразграничима. Диагнозата се поставя операционно.

Ако въпреки положените усилия диагнозата все още не е поставена уместно е преди да се пристъпи към горна/долна ендоскопия да се отхвърлят причините за абдоминална болка изхождаща от коремната стена особено при пациенти чиято болка не се влияе от храненето, а от положението на тялото без при тях да има данни за руптура на кух орган или за панкреатит (херния на абдоминалната стена, хематом на абдоминалната стена, херпес зостер, раздразване на спинални нерви, възпаление на нерва инервиращи мускулус ректус, при жени феморални хернии). 

Разсъжденията относно тези заболявания са както междинни така и могат да бъдат отложени за последен диференциалнодиагностичен план. 

Фиброгастроскопията по спешност или планова ще ни помогне да диагностицираме: гастрита, язвената болест на стомаха или дванадесетопръстника, стомашния рак и стомашната дивертикулоза. 

Фиброколоноскопията ще потвърди или отхвърли: улцерозните изменения на дебелото черво (болест на Крон или улцерозен колит), рака на дебелото черво, а също така дивертикулозата и другите форми на възпаленията на дебелото черво. 

Събраните дотук данни, ще ни позволят да поставим или отхвърлим лесно диагнозата раздразнено дебело черво. Много трябва да се внимава с тази "диагноза" ! Rome ІІ критериите са дадени по долу. Раздразненото дебело черво (IBS) при жени може да маскира болестта на Крон (имаме съобщението на сайта).  При пациенти с наднормено тегло IBS може да същестува едновременно с гастроезофагиален рефлукс (GERD) - при пациенти с наднормено тегло максималната вероятност е 60%, при пациенти с нормално тегло максималната вероятност е 48%. Поотделно IBS се наблюдава при 12% от населението, а GERD при 19%. Съотношението IBS/non GERD е с вероятност 5% т.е.при отсъствие на GERD вероятността за IBS е изключително рядка (Dig Dis Sci. 2006 Dec). Диференциалната диагноза на раздразненото дебело черво (т.нар.по рано "хроничен колит") се дава отделно.

Последните диференциално диагностични разсъждения при болка – предоминиращите пациенти са свързани с отхвърлянето на няколко редки заболявания: 

            Интерстициална исхемия/тромбоза (вероятност за развитие 1%), ако дифузната стомашна болка появяваща се след нахранване се успокоява от приема на нитроглицерин, диагнозата се поставя лесно. Диференциално диагностични трудности създава острата мезентериална тромбоза алармиращ симптом за наличието й е появата на диария като малиново желе на фона на дифузна абдоминална болка, което е сравнително късен признак. Транскутанната мезентерична ангиография е диагностичен метод на избор съчетаващ диагностични и терапевтични възможности, но освен нея на разположение са три други диагностични метода за установяване наличието на тънко чревна/дебело чревна исхемия/тромбоза: (1) Биохимичен – измерване нивата на серумния лактат, (2) Гадолином потенцииран ядрено магнитен резонанс и (3) диагностична лапаротомия. Инфаркт на дебелото черво се диагностицира най-бързо чрез използване на цветна Доплерова ултрасонография, обаче метода е оператор-зависим и може да бъде компрометиран както от опитността на рентгенолога така и евентуално от наднормено тегло на пациента. Рискови фактори за настъпване на тънко чревен/дебело чревен инфаркт са: наличие на атриални фибрилации, анамнестични данни за венозен тромбоемболизъм, чернодробно заболяване и употреба на Digoxin, както и атеросклерозата. 

            Инфилтративна карциноза на стомашно-чревния тракт с или без наличието на чернодробни метастази – компютърната томография е отлично средство за диагностицирането й 

            Адренална недостатъчност (серумни нива на кортизола) 

            Фамилна средиземноморска треска – част от симптомокомплекса на системната амилоидоза, протичаща с повишена температура, болки по ставите и силни дифузни абдоминални болки 

            Пурпура на Henoch-Schonlein – диагностицирането й не представлява особена трудност при наличието на кожни изменения и ставни възпаления. (Диференциалната диагноза на кожните манифестации на вътрешните болести се дава в отделни публикации). Някои васкулити като криоглобулинемично асоциираните могат да се прояват с абдоминална болка също: към диагнозата насочва констилацията: палпируема пурпура и рецидивираща невропатия, заболяването се доказва чрез позитивен серумен тест за наличие на криоглобулини. (Диференциланата диагноза на криоглобулинемията се дава при "Уртикария, студова").

            Polyarteritis nodosa – повишените нива на С-реактивния протеин и увеличеното СУЕ са само ориентири за наличието на това заболяване ако няма друга патология отговорна за повишението им, ангиографията е само един от 10-те критерия на Американския Колеж по Ревматология използвани за диагнозата (налична при изпълнени 3 от 10 предложени критерия) и не може да бъде извършена в повечето практики. Критериите са: загуба на телесно тегло повече от 4 килограма; наличие на леведо ретикуларис; тестикуларна болка; мускулни болки или слабост; невропатия; стойности на диастолното кръвно налягане над 90 милиметра живачен стълб; повишени стойности на плазмения креатинин и урея; наличие на хепатит В виреусни маркери; ангиография показваща наличие на аневризмално разширени артерии (бъбречна или мезентериална); тъканна биопсия показваща данни за артериит. 

На предпоследно място поставям абдоминалната болка при пациенти страдащи от болестта на Adison: при тях диагнозата се поставя сравнително лесно те имат характерен външен вид (мургави хора, предимно жени) и не е необходимо назначаване на кой знае какви високоспециализирани изследвания. 

Диагноза чрез изключване е неспецифичната абдоминална болка, която оставям за последно обсъждане и която се наблюдава в 20-35% от случаите с абдоминална болка. При нея в 50% се наблюдава също така повръщане, локализирана е в епигастриума или долната част на корема, лабораторните тестове са нормални (може да има леко степенна левкоцитоза), абдоминалната радиография не показва отклонения. Тези пациенти се отделят за наблюдение и ре изследване след няколко часа.

ІІ. Диференциално диагностично поведение при ДИАРИЯ – ПРЕДОМИНИРАЩИ пациенти: повече информация за диференциалната диагноза на диаричния синдром самостоятелно ще предоставим в "Диария, остра и хронична" тук са маркирани едни най-често срещаните причини.

Пациентите се разделят на две групи: 

            С остра диария 

            С хронична (с продължителност над 14 дни) – установете HIV статуса на пациента 

И в двата случая може да се касае за: 

            Инфламаторна диария (инвазивен гастроентерит, кръв в изпражненията и треска): Shigella, Campylobacter, Salmonella, enteroinvasive E. coli, enterohemorrhagic E. coli, E. coli O157:H7, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolitica, Entamoeba histolytica 

            Неинфламаторна диария (водниста диария, без наличие на треска при повечето пациенти): може да бъде причинена от всички ентерални патогени, но ноксите са предимно Escherichia coli, Giardia, Vibrio cholerae, ентерални вируси (astroviruses, noroviruses и други calciviruses, ентерални adenovirus, rotavirus), Cryptosporidium и Cyclospora cayetanensis 

Ако копрологичното изследване не покаже наличие на патогени се налага извършване на фиброколоноскопия за отхвърляне на: 

            Улцерозен колит 

            Болест на Крон 

            Карцином на дебелото черво 

           Раздразнено дебело черво – не случайно го поставям на последно място, защото диагнозата на това заболяване е редно да бъде направена последна след отхвърляне на сериозните органични заболявания. Няма структурни или биохимични маркери за диагнозата на колон иритабиле, понастоящем се използват критериите на Rome ІІ, които включват:

                        Наличие през последните 12 седмици на най-малко два от следните три симптома: абдоминална болка или дискомфорт, която се успокоява от дефекация, асоциирана е с промяна в честотата на изхожданията, асоциирана е с промяна във вида на изпражненията 

                        Поддържащи симптоми: по-малко от три изхождания седмично; повече от три изхождания дневно; твърди изпражнения; воднисти изпражнения; мъчно изхождане по голяма нужда; поява на абдоминални колики преди изхожданията; чувство за непълнота след изхожданията; изхождания съдържащи мукус; подуване на корема. 

Като кратко заключение: ако извършените инструментални/лабораторни изследвания не са довели до поставяне на диагноза трябва да се имат предвид и редките хематологични прични за развитие на диария като инфилтрация на гастроинтестиналния тракт от анормални левкоцитни популации или парапротеини секретирани при някои не Хочкинови лимфоми. Диференциалната диагноза на малабсорбцията се дава отделно.

ІІІ. Диференциално диагностично поведение при КОНСТИПАЦИЯ – ПРЕДОМИНИРАЩИ пациенти: (и тук са маркирани основни някои основни заболявявания, които могат да доведат до констипация, синдрома подлежи на самостоятелно отделно разглеждане)

 Фиброколоноскопията ще отхвърли стриктури на колона (неоплазми, волвулус, стриктури) 

Ако няма данни за гастроентерологично заболяване трябва да се отхвърлят наличието на: 

            Захарен диабет 

            Хипотиреоидизъм 

            Идиопатична автономна невропатия – при извършването на фиброколоноскопия добра идея ще бъде вземането на биопсия от лигавицата на дебелото черво и целенасоченото търсене на pseudomelanosis coli клетки     като маркер на автономната невропатия. 

            Хипокалемия 

            Хиперкалцемия 

Тумори на гръбначния мозък 

            Амилоидоза 

            Склеродермия 

            Болест на Паркинсон 

            Психогенни причини (предимно депресия) 

ФИНАЛНО ОСМИСЛЯНЕ НА ПРОБЛЕМА 

Ако тряба да сумаризирам най-общо диагностично нещата то мога да отбележа следното: на първо място едновременно отхвърляме: екстрабдоминалните причини (инфаркт, пневмония), перфорациите на кух орган, обструкциите и парализите на червата. На второ място отхвърляме острите възпаления/разтежения които самостоятелно или поради породени от тях усложнения: кисти, абсцеси или некрози, (включително различните органомегалии) могат да предизвикат абдоминалната болка, на трето място идват ендокринологичните и васкулитни промени (възпаления на артерии автоимунни, инфекциозно или неопластично асоциирани  [диференциалната диагноза на васкулитите ще бъде предоставена в отделна статия], исхемични артериални атаки най-чсто атеросклеротично асоциирани, артериална/венозна обструкция с различна тежест) и хематологичните заболявания, които могат да предивикат абдоминални проблеми. Изключение от тази схема прави гинекологичната патология, която трябва да бъде уточнена авансово, както споменах по-горе. Повече информация за гинекологичните заболявания, които водят до развитие на абдоминална болка е дадена при "Пелвисна болка, остра и хронична".

При педиатрични пациенти с абдоминална болка в ДД разсъжденията трябва да влезнат също: лакторзана непоносимост, алергичните синдроми, мекелов дивертикул, ювенилен ревматоиден артрит, паразитни инфекции, порфирия, а също така и неудовлетворени детски емоционални нужди или просто нежелание да се ходи на училище.

Съществува и друг диагностичен фокус при анализиране на абдоминалната блока, който я разделя според причините за появата й на: (1) Интарабдоминални: генерализиран перитонит (перфориран орган, първичен инфекциозен перитонит, руптурирала киста и други); локализиран перитонит (апендицит, холецистит, панкреатит, абсцеси, салпингит); мотилитенти заболявания (инетстинални обструкции, билиарни обструкции, уретерални обструкци, раздразнено дебело черво, дивертикулоза, утеринни контракции); исхемия (васкулити, мезентериална ангина/инфаркт, инфаркт на слезката, овариални торзии, тестикуларни торзии, торзия на оментума, туморна некроза); други (пептична язва, възпалителни заболявания, ретроперитонеални тумори); (2) Екстраабдоминални: торакални (белодробна емболия, друго белодробно заболяване, сърдечно заболяване, езофагиално заболяване); неврологични (херпес зостер, спинален артрит - проектирана блока, радикулопатии, вкл(тумор асоциирани, табес дорзалис, "абдоминална епилепсия"); метаболитни (захарен диабет, ХБН, порфирия, остра надбъбречна недостатъчност); токсини (ухапвания, отравяния, лекарства - стрихинин и други).

Диагностичната акуратност при абдоминалната болка възлиза на около 50% при възрастни пациенти и около 70% при по млади пациенти. 

Най-честите причини за абдоминална болка са: 

            Неспецифична абдоминална болка – 34% 

            Остър апендицит – 28% 

            Заболявания на билиарния тракт – 10% 

            Остри гинекологични заболявания – 4% (от тях салпингит в 68%, овариални кисти в 21%) 

            Тънко чревна обструкция – 4% 

            Остър панкреатит – 3% 

            Ренална колика – 3% 

            Неоплазия – 2% 

            Дивертикулит – 2% 

            Други – 6% 

Трудно се диагностицират ендокринните, неоплазиите и васкулитни причини за абдоминалната болка, а също така и някои от интоксикациите протичащи с такава симтоматика.

Абдоминалната мигрена не е обособена самостоятелна "диагноза" и трябва да бъде поставяна като определение особено внимателно - предполага се че се дължи на бактериален свръхрастеж. Констилацията е: мигренозна болка + абдоминални болки с различна или постоянна локализация. Установяването на намалени или долногранични стойности на нивата на витамин В12 в кръвта е признак и за бактериален свръхръстеж в тънките черва. Нивата на витамина могат да се променят от различни състояния, но конкретно тази констилация: главоболие, абдоминални проблеми и ниски нива на вит.В12 е насочваща в случая.

Същото се отнася и за термина "абдоминална епилепсия" употребяван за означаване на епилепсията, при която всички или повечето припадъци се проявяват с абдоминални симптоми: различни усещания (предимно болки) в околопъпната или епигастралната област; понякога припадъците се съчетават с куркане в червата, повръщане, изпускане на газове, непроизволна дефекация и често се съпровождат от помрачение на съзнанието. Употребата на този термин не се препоръчва, тъй като абдоминалните симптоми могат да се срещнат както при генерализирани, така и при фокални епилептични припадъци. Разновидност на този термин е синдрома на Мур: Неправилен термин, употребяван за означаване на епилепсиите, при които се предполага, че припадъците се предизвикват от органични поражения на коремните органи и даже от наличието на глистна инвазия. Съществуват обаче изключително рядко наблюдавани абдоминални рефлекторни епилептични припадъци, предизвикани от чревни колики или твърде бързо препълване на стомаха.

HIV: абдоминалната болка не може да идентифицира вирусологичния статус на пациента, но повечето вирусоносители с HIV-асоциирана абдоминална болка покриват критериите за AIDS. 

Ентероколита е най-честата причина за абдоминална болка при тази група пациенти, той е типично придружен от диария и дехидратация. Ако се наблюдава перфорация тя най-често засяга дебелото черво и е причинена от цитомегаловирус инфекция. Обструкцията на червата в типичните случаи се причинява от: сарком на Капоши, лимфома или атипична микобактериална инфекция. 

Обхващането на билиарния канал е много често при пациенти с AIDS и се наблюдава във две уникални форми: (1) HIV-асоциирана холангиопатия причинена от цитомегаловирус или крипоспоридиум и (2) HIV-асоцииран холецистит обикновено акалкулозен и с потенциал за ранна перфорация.

Synonyms and related keywords >> abdominal ultrasonography, abdominal ultrasound, emergency abdominal ultrasonography, endovaginal sonography, transabdominal sonography, sonography, echography, echo, gunshot wound, GSW, stab wounds, SW, shotgun wounds, impalement, penetrating trauma, penetrating abdominal wounds, penetrating abdominal trauma, intra-abdominal hemorrhage, peritonitis, intra-abdominal injury, peritoneal injury, abdominal injury, abdominal trauma, intraperitoneal injury, abdominal compartment syndrome, ACS, intra-abdominal hypertension, IAH, intra-abdominal pressure, IAP, primary ACS, primary abdominal compartment syndrome, secondary ACS, secondary abdominal compartment syndrome, chronic ACS, chronic abdominal compartment syndrome, gynecologic surgery, gynecologic procedure through an abdominal incision, gynecologic cancer, gynecologic malignancy, abdominal sutures, abdominal incisions, gynecologic incisions, gynecologic sutures, abdominal anatomy, vertical abdominal incision, transverse abdominal incision, Pfannenstiel incision, Maylard incision, Cherney incision, modified Gibson incision, midline incision, electrocautery, panniculectomy, absorbable sutures, nonabsorbable sutures, Диференциално диагностичен индекс, Абдоминална болка, pancreas, pancreatic enzymes, pancreastasis, pancreatic autodigestion, abdominal pain, elevated pancreatic enzyme levels, inflammation of the pancreas, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP, magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP, endoscopic ultrasound, zymogen granules, alcohol abuse, alcohol dependence, alcoholism, alcoholics, biliary disease, biliary tract disease,large bowel obstruction, bowel obstruction, obstructed bowels, volvulus, incarcerated hernia, stricture, obstipation, complete bowel obstruction, partial bowel obstruction, constipation, colostomy, ileostomy,biliary tract disease, appendicitis, diverticulitis, mesenteric ischemia, bowel obstruction, abdominal aortic aneurysm, peptic ulcer disease, peptic ulcer disease, malignancy, gastroenteritis, abdominal pain, abdominal pain in elderly persons,intestinal angina, chronic mesenteric ischemia, abdominal angina, postprandial abdominal angina, occlusive mesenteric vascular disease, postprandial pain, symptomatic occlusive mesenteric ischemia, central abdominal pain,aortic ectasia, arteriomegaly, diffuse arterial enlargement, atherosclerotic vascular disease, Marfan syndrome, AAA, aortic rupture, atherosclerosis, Dacron, Gore-Tex, хирургия, спешна медицина, спешна помощ, апендицит, остър корем, остър хирургичен корем, панкреатит, хепатит, гастрит, дуоденална язда, стомашна язва, дивертикул, дивертикулоза, херпес зостер, хематом,жълтеница, разтройство, диария, запек, абдоминална болка, болка в корема, аневризма, аортна руптура, мезентериална тромбоза