Острата лимфоцитна левкемия е заболяване при което има заместване на костно мозъчните елементи с абнормални лимфобласти.

 Обикновено се представя клинично с: треска, бледост и обща умора, кървене и панцитопения.

 Хепатоспленомегалията и лимфаденопатията може да бъдат налични във времето за поставяне на диагнозата.

 Прогнозата зависи от много фактори вкл.клетъчните видове и времето за представяне.

 При деца терапевтичния успех е около 80% докато при възрастни той е 30-40 %.

 Кардинални особености

 Острата лимфоцитна левкемия е малигнена пролиферация на абнормални незрели лимфоцити в костния мозък с последващата им дисеминация в кръвта, мозъка и други органи.

 Тази левкимия може да бъде класифицирана в различни видове в зависимост от хистологични, цитологични, имунологични и цитохимични изследвания на абнормалните клетки.

 FAB класификацията я подразделя на 3 групи: L1, L2 & L3. L2 е най-честия тип при възрастни пациенти.

 Около 1/3 от всички случаи се наблюдават при възрастните.

 Етиология

 Обикновено неизвестна.

 Асоцирина се с инфекции с върусите на Ебщайн – Бар и вируса предизвикващ Т клетъчна левкемия при хората.

 Наличието на псориазис се асоциира с повишен риск от развитие на остра лимфоцитна левкемия.

 Тютюнопушенето увеличава 3 пъти риска от развитие на този вид левкемия.

 Бензен и толутен са също етиологични фактори за развитие на левкемия.

 Епидемиология

 1-6.6 нови случая на 100 000 население.

 Честотата на патологията е най-голяма при малки деца и подрастващи, спада през следващите 2 декади и се увеличава постепенно във възрастовата група над 45 години.

 Мъжете боледуват малко по често от жените 6:4.

 Клинично представяне

 Симптоми

Няма специфични симптоми характерни за острата лимфоцитна левкемия.

 Симптомите се пораждат от анемията, тромбоцитопенията, органното засягане, метаболитните аномалии и инфекциите поради неутропенията.

 Повишената обща уморяемост се наблюдава най-често.

 Други неспецифични симтоми са: (1) диспнея; (2) кървене; (3) загуба на тегло; (4) абдоминален дискомфорт ако е налична хепатоспеномегалия; (5) костна болка поради левкемична инфилтрация на периостеума; (6) главоболие, гадене, повръщане и дисфункция а краниалните нерви ако има заангажиране на ЦНС; (7) ренална колика или други уринарни симптоми ако има налични бъбречни камъни поради хиперурикемията; (8) повишена температура поради налични инфекции.

 Признаци

 Няма специфични такива, признаците при тази болест се развиват вследствие на анемията, тромбоцитопенията и наличните инфекции.

 Най-често се наблюдават: (1) обща бледост; (2) ехимози, петехии; (3) пруритус; (4) лимфаденопатия; (5) хепатомегалия; спленомегалия, медиастинални туморни маси; (6) стернална чувствителност при перкусия; (7) левкемични инфилтрати в оптичния фундус; (8) гингивална хипертрофия.

 Асоциирани заболявания

 Синдром на Даун с филаделфийска хромозома.

 Диагностично решение

 Дифинитивната диагностика се извършва въз основа на данните от периферната кръвна картина и костно мозъчната биопсия.

 Острата лимфоцитна левкемия се дефинира като абнормална левкоцитоза и диференциално броене на левкоцитите, абнормално ниво на хемоглобин и брой тромбоцити, абнормален костен мозък с повече от 30% лимфобласти в него и признаци и симптоми на болестта.

 Различните типове остра лимфоцитна левкемия се дефинират в зависимост от характеристиките на абнормалните клетки. Морфологични особености, цитохимия, имунологичнни повърхностни маркери и цитогенетични изследвания влизат в съображение също.

 Лабораторни изследвания

 Периферна кръвна картина: може да даде картина на панцетопения или наличие на лимфобласти в периферната кръв.

 Костно мозъчна биопсия: диагнозата остра левкемия се доказва чрез това изследване. Необходими са повече от 30% бласти в костния мозък или периферната кръв, за да се постави диагнозата „остра левкемия”. Цитохимични и имунологични анализи на повърхностните маркери се извършват с материала взет от по време на костно мозъчната бипосия.

 Биохимия: (1) нивата на пикочната киселина се изследват преди и след индукционна химиотерапия, защото повишените им стойности говорят в полза на „тумур лизис синдром”; (2) серумни ренални и чернодробни функционални тестове; (3) повишените нива на серумен фосфат и калция също отразяват повешената туморна деструкция; (4) нивата на серумната лактатдехидрогеназа са от диагностична полза също.

 Анализа на урината дава добри данни за наличие на инфекция или нефропатия.

 Биопсия на лимфен възел: може да даде по рано диагнозата отколкото костно мозъчната биопсия.

 Обзорна графия на бял дроб и сърце:търсим увеличени хиларни лимфни възли, белодробни инфилтрати или инфекции.

 Левкемични костни лезии могат да се установят при 50% от пациентите с остра или хронична левкемия, което налага активното им търсене също.

 Ехографското и компютър томографското изследване на абдомена установява евентуалното наличие на хепатоспленомегалия и увеличени интраабдоминални лимфни възли. За съжаление и двата метода са оператор зависими и затова са с вариабилана сензитивност, при все че имат относително висока специфичност.

 Цереброспинална течност: лумбалната пункция е показана когато има данни за менингизъм, или след постигане на костно мозъчна ремесия, за да се установи дали няма остатъчно засягане на ЦНС. Ако има ЦНС инфилтрация може да има увеличен протеин в цереброспиналната течност и намалена глюкоза, може също така течността да се културира за наличие на бактерии, киселинни бацили и бактериии.

  Диференциална диагноза

 Остра миелогенна левкемия

 Това са група заболявания, които се характеризират със заместване на нормолните костно мозъчни клетки с незрели клетки от меилоидната серия. Пациентите се представят обикновено с анемия, тромбоцитопения и неутропения.

 Органомегалия може да е налична, но не е честа находка. Около 15% от пациентите с този вид левкемия имат левкемични кожни инфилтрати.

 Бласти в периферната кръв над 30%, телца на Ауер и Фи телца са патогномонични за острата миелогенна левкемия.

 Апластична анемия

 Това е костно мозъчна недостатъчност, която води до панцитопения.

 Клинично може да е неразграничима от левкемиите. Обикновено е идиопатична, но може да се дължи на костно мозъчни токсини (цитотоксични лекарства, радиация); лекарствени реакции (хлорамфеникол, злато, карбамезепин и много други) или вирусни инфекции (хепатит В или С, цитомегаловирус, ХИВ, парвовирус). Постепенно развитие на симптоматиката: първоначално се появават повишена обща уморяемост и кървене, инфекциите се развиват на покъсен етап. Не се наблюдава органомегалия. В периферната кръвна картина: нормохромна, нормоцитна анемия, тромбоцетопения, липсват ретикулоцити във периферната кръв, панцитопения.

 Тромбоцитопенична пурпура

 Тровбоципотеничната пурпура е една от главните причини за тромбоцитната деструкция.

 Може да се представи с кървене (след употреба на аспирин или НСПС): епистаксис, метрорагия и други.

 Физикалния преглед обикновено е нормален (може да има лекостепенна спленомегалия, но няма лимфаденомегалия, хепатомегалия или стернална чувствителност при перкусия). Понякога има лекостепенна температура.

 Инфекциозна мононуклеоза

 Инфекциозната момонуклеоза е вирусно заболяване причинено от вируса на Ебщайн – Бар, което засяга млади и подрастващи пациенти.

 Клинични особености: треска (40 градуса Ц), обща умора, главоболие, фарингит, шийна болезнена лимфаденопатия (най-честа локализация), която може да просъществува от една до няколко седмици.

 Лабораторна находка: позитивна серология за вируса на Ебщайн – Бар и относителна или абосолютна лимфоцитоза.

 Миелофиброза

 Миелофиброзата се класифицира като първична (идиопатична) и вторична (хронична миелогенна левкемия, неоплазия, васкулити, ревматологични заболявания – системен лупус, ревматоиден артрит и други).

 Клинично може да не бъде разграничима от острата левкемия. Характеризира се с панцитопения и гомял брой прогениторни хемопоетични клетки в периферната кръв.

 Мултиплена миелома

 Мултипмения миелом е неопластична пролиферация на единичен клон от плазматични клетки, който произвежда моноклонолен гамаглобулин, което има за последствие интензивна скелетна деструкция (остеолотични лезии, хиперкалциемия, анемия), ренална недостатъчност, рекурент бактериални инфекции или хипервискозен синдром.

 Клинични особености: (1) костна болка в гърба или гръдния кош индуцираща се от движение, болката се успокоява нощтно време освен ако пациентът не променя често позицията на тялото си по време на сън; (2) патологични костни фрактури, вкл.на вертебралните прешлени, които могат да доведат до намаляне ръстта на пациента; (3) повишена обща уморяемост и слабост се асоциират с наличната анемия; (4) рентгенологичното изследване на костите показва типични лезии (костта е като изядена от молци).

 Диагностични критерии: (1) повишени стойности на плазматичните клетки в костния мозък (над 25%); (2) наличие на моноклонален протеин в серума или урината (протеин на Бенс – Джонс).

 Вторични костно мозъчни метастази в костния мозък от други тумори

 Най-често от рак на гърдата, простата или белия дроб.

 Пациентите съобщават за костна болка. Рентгеновото изследване на костите показва литични или склеротични лезии. Разграничанаването от левкемията изисква често извършване на имунофенотипен анализ или електронна микроскопия.

 Системен лупус еритематодес

 Това е хронично мултисистемно заболяване с автоимунен произход.

 Симптомите често са неспецифични: треска с неясен произход, обща умора, отслабване на тегло.

 Миалгия, артралгия и артрит се наблюдават при повечето болни.

 Артрита обаконено е симетричен и се засагя малките стави на ръцете и краката.

 Клакичиски признак за наличието на системен лупус еритематодес е маларното зачервяване или пеперудообразното зачерявяване по лицето на пациента.

 Лабораторни находки: позитивен АNA скрининиг с налични антитела към двойноверижната ДНК е патогномонично за болестта.

 Левкемоидна реакция към инфекции

 Клинично може да бъде неразграничима от острата левкемия. Отдиференцирането често изисква извършването на специфични патологични тестове.

 Не пропускайте следното

 Стандартния лабораторен пакет при треска с неясен произход е: периферна кръвна картина, базисна биохимия, кръвна хемокултура, уринна култура и обзорна графия на бял дроб и сърце. Другите изследвания ще зависят от конкретната симптоматика.