Гръдната болка е едно от най-честите оплаквания във вътрешната медицина.

 В условията на амбулаторната практика най-честата причина е мускулно скелетната болка, докато в условията на спешната помощ в 50% от случаите се касае за остър коронарен синдром (миокарден инфаркт или нестабилна ангина пекторис). Диференциалната диагноза на гръдната болка обхваща кардиологични, пулмонални, гастроинтестинални, мускулно скелетни и психични причини.

 Кардиологични причини

 Острия коронарен синдром е важна причина за гръдната болка. Исхемичната гръдна болка се представя класически като повишено субстернално налягане, натиск или опресия с ирадиация към долната челюст, рамото, гърба или лявата ръка. Болката се агравира най-често от фисически или психически усилия, при все че може да се появи и неочаквано при пълен покой на пациента и се успокоява или не от прием на натроглицерин. Може да бъде придружена от поява и на вегетативна симптоматика като гадене, повръщане и диария. Неочакваната поява на централна стенокардна болка или интензифициране на симптоматиката на налична стабилна ангина пекторис е без елевация на сърдечните маркери (креатин фосфокиназа МБ фракция и тропонини) е част от клиничната картина на нестабилната ангина пекторис. Пациентите страдащи то захарен диабет, жените и възрастните пациенти могат да се представят с атипични симптоми като: хълцане или диспнея без наличие на гръдна болка т.нар.стенокардни еквиваленти. Исхемичната гръдна болка е с продължителност под 20 минути, гръдна болка с продължителност над 20 мигути говори в полза на остър коронарен синдром или за друга алтернативна диагноза. Най-мощтните клинични особености асоциирани с гръдна болка, които говорят в полза на остър коронарен синдром включват: (1) ирадиация на болката в двете ръце; (2) наличие на трети сърдечен тон и (3) хипотония. За разлика от това гръдна болка с нормално ЕКГ, гръдна болка която си мени интензитета в зависимост от положението на тялото на пациента или се засилна от палпация прави исхемичната етиология по малко вероятна.

 Коронарния артериален вазоспазъм (ангина на Принцметал) се представя с центарлана стинародна болка развила се в покой, подобна на ангиналната и елевация на ST сегменти на кардиограмата. Серийните ЕКГ-та показват обаче обратно развитие на измененията за разлика от прогресивните изменения при острия коронарен синдром. Приема на кокаин може да предизвика такива ST сегментни изменения поради развитие на исхемия или коронарен вазоспазъм без наличие на данни за дирактна миокардна увреда.

 Острия перикардит (бактериален или вирусен) може да бъде предхождан от възпаление на горния дихателен тракт и треска. Перикардита се характеризира с остра субстурнална гръдна болка с ирадиация към трапезоидния мускул; болката често се влашава при вдишване и преминаване от изправено в легнало положение и се успокоява при навеждане напред. Шума на перикардно триене е наличен в 85-100% от случаите на сотър перикардит. Класичиския перикарден шум се състои от 3 компонента: атрилана систола, вентрикуларна ситола и диастола. ЕКГ измененията включва дифзни ST елевации (липсват констилациите характерни за селективната оклузия налична при остър коронарен синром), PR-депресия, както и находки които не са специфични. Ехокардиограмата е от голяма полза за установяване на перикарден излив или тампонада.

 Пациентите с десекация на торакалната аорта се представят клинично с остро начало на описвана като разкъсваща гръдна болка, която ирадира към гърба или абдомена. Аортната дикесация може да бъде асоциирана със синкоп поради намалено сърдечно изтласкване, инсулт или миокарден инфаркт причинен от каротивна или коронарна артерилана оклузия/дисекация, сърдечна тампонада или неочаквана сърдечна смърт поради масивна дисекация. Хипертония е налична в 50% от пациентите и не представлява диагноситчна ценност. Разликата в пулса установен на каротидите, радиалната или феморалната артерия е от голямо диагноситчно значение. В 50% от случаите се аускултира диастолен шум на аортна инзифициенция, особено при дисекация тип А, но неговото наличие или липса не трябва да влиза в преценката за това дали има или няма аортна дисекация. При малка част от пациентите може да има фокален дефицит при неврологичния преглед. Разширения медиастинум установен при обзорната графия на бял дроб и сърце, е най-честата начална находка (наличен е при 90% от случаите с аортна дисекация). Когато се подозира аортна дисекация е показана визуализация на аортата чрез: (1) компютърна томография; (2) ЯМР; (3) трансезофагиална ехокардиография или (4) аортна ангиография.

 Аортната стеноза е честа причина за поява на гръдна болка, която може да бъде придружена от диспнея, синкоп или сърдечна недостатъчност. Физикалния преглед установява систулочине шум с ирадиация към каротидите чут най-добре в областта на 2-ро дясно интеркостално пространство. Трансезофагиалната ехокардиография е диагностичен тест на избор при подозирана аортна стеноза.

 Кардиологичния синдром Х (микроваскуларна ангина) причинява стенокардна болка най-често при жени и диабетици. Той може да бъде част от микроваскуларните компликации на захарния диабет, както и макар и рядко да бъде една от първите негови прияви. Той се характиризира чрез ангинални симптоми,  ST сегментна депресия установена при велергометрия и нормални коронарни артерии при ангиография. Ако липсва захарен диабет трябва да се търсят психиатрични подлежаи причини.

 Пулмологични причини

 Пулмоналния емболизъм може да се представи клинично с остра плевритна гръдна болка, диспнея, кашлица и хемоптиза. Наличието на рискови за появата на емболизма фактори като: положителна анамнеза за наличие на дълбоки венозни тромбози, скорошна операция, имобилизация или малигнитет могат да подскажата диагнозата. Физикалния преглед може да установи неспецифични находки като тахикардия, тахипнея и хриптене. Допълнително могат да се установят данни за пулмонална хипертония.

 Плевритната гръдна болка може да бъде също така мафинестация на пневмония и тогава често се асоциира с треска, изпотяване, кашлица, патологична експекторация и диспнея. Физикалния преглед може да установи данни за белодробна консолидация като тъп перкуторен тон, егофония и бронхофония.

 Пневмоторакс трябва да бъде подозиран при всеки пациент представил се с неочаквано появила се гръдна болка и диспнея. Физикалния преглед установява липса или отслабени дихателни звуци от страната на пневмоторакса, хипотония и трахиална девиация, към противоположната на пневмоторакса страна.

 Пулмоналната хипертония е често срещана, но за съжаление ненавреме диагностицирана патология. Най-често тя се проявява с рецидивиращи синкопи, диспения и гръдна болка. Физикалния преглед може да установи акцентуиран (дори разцепен) Р2 най-добре аускултиран във 2-ро ляво междуребрие.

 Пулмоналните причини за гръданата болка се установяват най-добре с обзорна графия на бял дроб. При пациенти с диспнея, пулсавата оксеметрия и КГА са показани също. При високосугестивните условия за наличие на пулмонален емболизъм се препоръчва извършване на спираловиден скенер с или без Доплерово изследване на долните крайници. Липсата на повишени стойности на Д-димер спомага да се изключи диагнозата пулмонален емболизъм.

 Гастроинтестинални причини

 Гастроинтестиналните заболявания могат да се прояват клинично чрез имитация на исхемична гръдна болка. Важните разграничения са: успокояването на болката от прием на антиадици (в условията на спешнато това е трудно приложмо, защото в спешния шкаф дори на голяма болница няма Антиацид, затово макар и рядко за нуждите на диференциалната диагноза ползваме венозното приложение на спазмоаналгетици, които успокояват дисфагичната гръдна болка), влошаването й при преминаване към легнало положение (NB ! ДД с перикардит), засилването й след нахранване или събуждането на пациента от сън поради поява на силна болка (при исхемичната гръдна болка кардиоваскуларните катастрофи настъпват обикновено след нормалното събуждане на пациента от сън, казуистика е, предимно при дисекация на аортата пациентът да бъде събуден от сън поради поява на болка). Други симптоми говорещи в полза на гастроинтестинални причини за появата на гръдна болка е наличиетно на пирозис, неочаквано изпълване на устата със слюнка (това е нормален физиологичен механизъм, който има за цел да неутрализира повишеното киселинно съдържимо на стомаха), хронична кашлица, сухо гърло и наличие на дрезгав глас. При физикалния преглед на пациентите могат да се установят хриптене при белодробна аускултация, лош дъх (халитоза), дентални ерозии и фаригеална еритема.

 В условията на спешност нормалното ЕКГ, липсата на елевация на сърдечните меркери и илпсата на физикална находка говореща в полза на кардиоваскуларна катастрофа насочнва диагностичната мисъл към екстракардиална причина за поява на гръдна болка.

 Мускулно скелетни причини

 Мускулно скелетните причини са по-чести при жени отколкото при мъже; най-честите случаи включват остеохондрит, артрит и фибромиалгия. Мускулно скелетната болка има неочаквано начало и продължава часове и дни. Тя е остра и локализирана в определена област на гръдния кош, но може да бъде и лошо локализирана. Болката се влошава при дълбоко двишване, извиване на тялото в една посока или движение на рамената. Болката се влошава от палпация (NB ! влошаване характеристиката на болката от палпация не отхвърля исхемичният й характер) и кардиоваскуларния преглед е често нормален. Наличието на чувствителна област в горната част на гръдния кош често говори в полза на фиброиалгията. За мускулно скелетната болка физикалния преглед и внимателно снетата анамнеза са ключови за постаняве на правилната диагноза, извършването на обзорна графия на бял дроб и сърце, както и на някои други изследвания може да е показано в зависимост от обстоятелствата.

 Психиатрични причини

 Гръдната болка може да е манифестация на тежко безпокойство или паник атака. 

        Пациентите мога да се оплакват и от абдоминален дисстрес, промени в усещанията, а също така и от гадене и повръщане. При физикалния преглед може да се установи тахикардия и тахипнея и нищо друго патологично.

 Психосоматичната гръдна болка е клинична диагноза на изключването, която трябва да се постави след отхвърляне на други причини за появата й.