Бронхиалната астма е хронично респираторно заболяване на въздушните пътища, при което много клетки и клетъчна елементи играят роля (мастни клетки, еозинофили, Т лимфоцити, макрофаги, неутрофили и епителиални клетки).

 При чувствителни индивиди това възпаление води до рекурент епизоди на бронхообструкция предимно рано сутрин.

 Кардинални особености

 Бронхиалната астма се характиризира с повишена чувствителност или хипереактивност на долния респираторен тракт и бронхите към различни инфекциозни, имунологични и иритантни стимули вкл.цигарен или друг пушек, физическо и/или емоционално напрежение и студен въздух.

 Манифестира се с масивна реверзибелна обструкция на въздушните пътища в резултат на бронхоспазъм и инфламаторно възпаление.

 Пролонгирана експирация и дифузни хрипове при физикален преглед.

 Високочестотни полифонични хрипове.

 Класификация

 Бронхиалната астма се подразделя на:

1. Външна: когато се идентифицират външни причини

2. Вътрешна или криптогенна: когато не може да бъде уставновена причаната за астмата.

Външната астма се наблюдава по често при индивиди с атопия.

Криптогенната астма обикновено се наблюдава при пациенти на средна възраст.

 Етиология

 Най-честите тригери са:

1. Атопия: фамилна астма

2. Алергия: полени, животински косми, спори и други

3. Студен въздух

4. Тютюнопушене, пасивно или активно

5. Замърсяване на атмосверния въздух

6. Промени в климата

7. Емоции

8. Медикаменти: аспирин, бета блокери, анафилаксия

9. Храна и напитки: хранителни алергии

10. Синдром на Чърг – Щтраус (рядко)

Спомагащи и предразполагащи фактори

Положителна фамилна анмнеза

Положителна анамнеза за атопия

Пренатално тютюнопушене

Положителна анамнеза за живот в условията на налични индустриални замърсители.

Епидемиология

Около 5000 нови случая на 100 000 население годишно.

Възраст на пациентите: в 50% от случаите до 5-тата година, в 33% пациенитте са на вързраст 14-44 години, късно настъпващата астма е при 17% от астматиците.

Патогенеза

Главните характеристики на астмата включват: (1) вариабилна степен на бронхообструкция, свързана с оток, възпаление и хиперсекреция; (2) повишаване на пулмоналното налягане; (3) възпаление на дихателните пътища.

ОСТРО ВЪЗПАЛЕНИЕ

Инхалирания алерген предизвиква ранно фазова алергична реакция, която може да бъде последвана от късно фазова реакция.

Имунния отговор се медиира от IgE антитела.

Първата стъпка в имунологичния отговор към антигена при бронхиалната астма е активацията на мастните клетки и макрофагите в бронхиалното дърво. Те отделят проинфламаторни медиатори като хистамин, екозаноиди и реактивни оксигенирани частици, които предизвикват контракция на глабдака мускулатура в бронхиалното дърво, мукусна секреция и вазодилатация. Бронхиалната микроциркулация играе ключова роля в в този инфламаторен процес, защото инфламаторните медиатори предизвикват микроваскуларен излив с ексудация на плазма в лумена на бронхиалното дърво, което разрушава епителния й интегритет, а също така се редуцира мукусния клирънс.

Късно фазофата алергична реакция започва своето развитие 6-9 часа след алергенната провокация и включва заангажиране и активация на еозинофили, CD4 & T клетки, базофили, неутрофили и макрофаги. Тук има селективна ретенция на Т клетки в под епителиума на бронхиалното дърво, експресия на адхезионни молекули и отделяне на проинфламаторни медиатори и цитокини.

ХРОНИЧНО ВЪЗПАЛЕНИЕ

В хроничното възпаление са заангажирани както централните така и периферните белодробни пътища.

Хроничното възпаление е панцетопенично за бронхиалното дърво и обхваща: базофили, макрофаги, Т клетки, мастни клетки, епителиални клетки, миоцити и фибробласти.

Тези клетки също участват в процеса на хроничното възпаление чрез отделяне на цитокини и разстежни фактори.

РЕМОДЕЛИРАНЕ НА БЕЛОДРОБНИТЕ ПЪТИЩА

Острото възпаление е неспецифичен отговор на тъканите към нараняване, което води до възстановяване на нормалната структура и функция.

За разлика от него при хроничното възпаление настъпва ремоделиране на бронхиалните пътища, като тук се касае за „дефектно” възстановяване.

Възстановяването обхваща заместване на наранените тъкани с паренхимни клетки от същия тип и заместване на съединителната тъкан и нейното „съзряване” до тъкан богата на фибробласти и гладка мускулатура.

Прецизния механизъм на ремоделиране на белодробните пътища е в процес на интензивни изследвания.

Клинична презентация

Астмата се представя най-често с интермитентно хриптене и диспнея.

Симптоматиката настъпва след експозиция към съотватния арлерген или без предизвестие.

Бронхиалната астма при възрастни може да се представи и с персистираща кашлица.

Симптоми

Кашлица: хронична и суха, често нощем.

Интермитентно хриптене.

Диспнея.

Нарушен сън поради кашлица.

Ежедневна вариабилност на симптомите.

Признаци

Може да няма никакви признаци между отделните епизоди.

Високочестотни хрипове във всечки белодробни полета.

Тахипнея.

Пролонгирана експирация.

Тахикардия.

При тежка атака: употреба на допълнителната дихателна мускулатура, хиперрезонанс и интеркостална етракция.

Животозастрашаващи признаци: неспособност да говори или да поглъща вода, промени в менталния статус, пулсус парадоксус, тих бял дроб и цианоза.

Асоциирани заболявания

Други атопични заболявания: екзема, алергии.

Гастроезофагиален рефлукс.

Алергична грануломатоза на Чърг – Щтраус: ринит и астматични симптоми, еозинофилия, васкулит на малките кръвоносни съдове, екстраваскуларна грануломатоза.

Алергична бронхопулмонална аспергилоза: хриптене, кашлица, треска и обща умора, еозинофилия, редицивиращи пневмонии.

Хроничен синузит.

Диагностично решение

Диагнозата на бронхиалната астма трябва да се базира на амнезата, прегледа и данните от спирометрията.

Епизодичната, обратима бронхообструкция е диагностичен критерии.

Трябва да се изключат алтернативните диагнози.

Има 4 категории за бронхиалната астма:

1. Лека интермитентна астма: симптомите са налични за или за по малко от 2 дни седмично или за 2 или по малко нощи месечно.

2. Лека персистираща астма: симптомите персистират повече от 2 дни седмично или повече от 2 нощи месечно.

3. Средно изразена персистираща астма: ежедневна дневна симпотматика и понякога нощтна такава.

4. Тежка персистираща астма: ежедневно дневна симптоматика и често нощтна такава.

Лабораторни изследвания

Спирометрия.

Обзорна графия на бял дроб – за изключване на друга белодробна или сърдечна патология.

Периферната кръвна кръвна картина и анализа на храчките са от малка полза.

Тестове за идентифициране на алергия.

Бронхиално провокационен тест с метилхолин или хистамин.

Ларингоскопия за изключване на ларингеална патология.

Диференциална диагноза

ХОББ

Хроничния обструктивен бронхит е иреверзибелна бронхообструкция, която се проявява с хронична кашлица, диспнея и експекторация.

Често положителна анамнеза за тютюнопушене.

Другите причини включват силикозата и алфа 1 антитрипсиновия дефицит.

Обикновено се проявява след 4-тата декада.

Симптоматиката се проявява предимно през деня, докато при бронхиалната астма симптоматиката е предимно нощтно време.

Конгестивна сърдечна недостатъчност

Това заболяване се характеризира с неспособност на сърцето да изтласква достатъчно количество оксигенирана кръв необходима за задоволяване метаболитните нужди на организма. Развива се конгестия в системното и пулмоналното кръвообръщение. Диспнеята и хриптенето понякога се обозначават като „кардиална астма”, но тук няма бронхоспазъм.

Най-честите клинични прояви са: диспнея, ортопнея и пароксизмална нощтна диспнея.

Има пулмонална венозна когестия, периферни отоци и повишено ниво на бета типа натриуретичен пептид.

Пневмоторакс

Характеризира се с акумулация на въздух в плевралното пространство., което води до колапс на белия дроб.

Диспнея и плеврална болка.

Ипсилатерално намаление на дихателните шумове.

Хиперрезонансен перкуторен тон.

Белодробен тромбоемболизъм

Диспнеята може да е единствен симптом.

Плевритна гръдна болка.

Хемоптиза, ако има белодробен инфаркт.

Кардиоваскуларен колапс ако има тежкостепенна тромбоза.

Няма бронхообструкция.

Аускултаторната находка е локализирана само в единия бял дроб, докато при астмата са заангажирани всички белодробни полета.

Обструкция на голям въздушен път

Главно поради инхалорано чуждо тяло.

Стридор с неочаквано начало.

Мономорфни хрипове.

Дисфункция на гласните връзки

Дисфункцията на гласните връзки може да имитира бронхиална астма, а също така тези две състояния могат да се прояват и заедно.

Инспираторен стридор.

Диспнея.

Рязко начяло и резолюция на симптомите.

Симптоматиката не се повлиява от приложението на противоастматични препарати.

Ларингоскопията по време на острата атака дава дифинитивна диагностика на заболяването.