Определение

 Синдром възникващ от микробна инфекция на ендотелната повърхност на сърцето (предимно локализиран в сърдечните клапи), предизвикан от бактерии, фунги, рикетсии, микоплазми и хламидии.

 Кардинални особености

Симптомите са неспецифични и включват треска и изпотяване.

 Признаците включват: новопоявил се сърдечен шум, системни емболи и спленомегалия.

 Наркоманите и пациентите претърпели кардиохирургия са особено податливи на тази инфекция.

 Различават се остри, подостри и фулминантни форми.

 Най-често засегната е митралната клапа, следвана от аортната, трикуспидалната и най-рядко пулмоналната клапа. Муралния ендокард също може да бъде засегнат и могат да се развият интрамиокардни абцеси. При наркомани се засяга предимно лявата сърдечна половина.

 Острото заболяване има фулминантно развитие и води до деструкция на клапата, образуване на абцеси и метастатична инфекция. Субакутното заболяване се развива в продължение на месеци и се манифестира предимно с метастатични инфекции.

 Причинители

 Стрептококи

· Стрептококус вириданс е причина за заболяването в 50-60% от случаите при пациенти и изкуствена сърдечна клапа. Асоциира се със субакутно заболяване.

· Стрептококус бовис е причинител предимни при пациенти с изкуствена сърдечна клапа и гастроинтестинална малигненост или полипи по дебелото черво. Най-често се наблюдава при възрастни пациенти.

· Стрептококус интермедиус може да причини остро и субостро заболяване.

· Стрептококус пневмоние може да причини заболяване при пациенти с нормална аортна клапа. Алкохолизма е рисков фактор.

· Ентерококите се асоциират с предхождащи гастиентистинални манипулации и са причинител предимно при възрастни пациенти.

 Стафилококи

· Стафилококус ауреус е най-честия причинител на остро заболяване. Инфекцията засяга предимно лявата сърдечна половина.

· Коагулаза негативните стафилококи предизвикват инфекция засягаща изкуствените клапи през първата година от поставянето им. Стафилококус епидедермидис е най-честия причинител.

 НАСЕК групата от Gram (-) бацили: H.parainfluence; H.aphrophillus; Actinobacillus actinomycemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella & Kingella.

 Редки причинители

· Фунги: Кандида и некандида видове, предимно след поставяне на централен венозен катетер или след кардиохирургия.

· Псевдомонас аеругиноза: предимно при наркомани.

· Листерия моноцитогенес: предимно при пациенти със сърдечни малформации.

· Gram (-) кокобацили: Бартонела се наблюдава предимно при пациенти, които имат котки; Легионела и Найсерия се наблюдават предимно при пациенти с изкуствени сърдечни клапи.

· Атипични микобактерии

· Полимикробни причинители: псевдомонас и ентерококи са най-честата комбинация.

· Коксиела бурнети (Q треска): трансмитира се чрез котки и плъхове. Пациенти с абнормални сърдечни клапи са особено чувствителни, пролонгираната инфекция води до развитието на субостър ендокардит.

· Хламидия: инфекцията с този причинител да се подозира при хемокултура негативни пациенти.

Предразполагащи фактори

Сърдечни състояния

· Изкуствени сърдечни клапи

· Предишен епизод от инфекциозен ендокардит

· Ревматично сърдечно заболяване

· Клапни аномалии: вкл.хипертрофична субвалвуларна аортна стеноза; пролапс на митрална клапа с регургитация; конгенитални клапни аномалии

· Ендокардни аномилии причинени от кръвен ток през конгенитални аномалии: вентрикуларен септален дефект, тетралогия на Фалот,коарктация на аортата, персистиращ дуктус артериозус

· Интракардиален пейсмейкър

· Хипертрофична кардиомиопатия

· Дегенеративни валвуларни заболявания при възрастни пациенти

· Приложение на апетитосупресивни препарати

Захарен диабет

Хронично ренално заболяване

Скорошна пролонгирана и краткотрайна бактеремия

Имуносупресия

· Наркомании

· Малигнитет

· ХИВ

· Органна трансплантация

Вредни навици

· Алколизъм

Епидемиология

1-4 нови случая на 10 000 човека годишно.

По висока е честотата при хемодиализните пациенти.

Жени на възраст предимно под 35 години.

При мъже най-често се наблюдава във възрастта между 45-65 години.

Мъжете се засягат два пъти по често от жените.

Клинично представяне

ПРИЗНАЦИ НА ИНФЕКЦИЯ: треска, нощтни изпотявания, обща слабост, загуба на тегло, анемия, спленомегалия.

СЪРДЕЧНО ЗАСЯГАНЕ: новопоявил се сърдечен шум или влошаване характеристиките на съществуващия такъв, признаци на тежкостепенна клапна регургитация, левовентрикуларна слабост, пролонгиран P-R интервал ако има абцес в основата на аортния корен.

ИМУНОЛОГИЧНИ ФЕНОМЕНИ: микро-,макроскопска хематурия, гломерулонефрит, генерализиран васкулит, артралгия; петехии в основата на нокътното ложе, възли на Ослер, лезии на Janeway (болезнени палмарни еритематозни макули); ретинални хеморагии, петна на Рот в ретината. Имунологичните феномени не се развиват при остро заболяване, не се наблюдават също така при десностранно сърдечно засягане.

СИСТЕМНИ ЕМБОЛИ: церебрални, ретинални, бъбречни, спленални, пулмонални (при десностранен ендокардит), чернодробни; могат да се развият абцеси или микотични аневризми.

Диагностично решение

В крактиката се ползват критериите на Дюк. Диагнозата е позитивна ако са изпълнени 2 главни критерия, 1 главен и три минорни критерия или 5 минарни критерия.

ГЛАВНИ КРИТЕРИИ:

· Позитивна кръвна култура – необходимо е да са позитивни 2 последователни кръвни култури

· Доказателства за ендокардно засягане установено чрез ехокардиография

МИНОРНИ КРИТЕРИИ:

· Наличие на предразполагащи фактори за развитие на инфекциозен ендокардит

· Телесна температура над 38 градуса

· Васкуларни феномени: емболи в големи артерии; септичен пулмонален инфаркт; микотични аневризми; интракраниални хеморагии; конюнктивални хеморагии

· Имунологични феномени

· Позитивна кръвна култура: подразбира се една позитивна кръвна култура

· Ехокардиографски находки асоцииращи се с инфекциозен ендокардит, но не попадащи в графата за главен критерии

Лабораторни изследвания

Кръвни култури: те са ключов диагностикум. Вземат се 3 последователни кръвни култури (6 бутилки). Трябва да се има предвид, че Коксиела, Бартонела, Легионела и Хламидия не растат в стандартните кръвни култури.

Други лабораторни тестове: те са полезни за доказване на сепсиса и мониториране ефекта на терапията

· Периферна кръвна картина: нормохромна нормоцитна анемия и полиморфонуклеарна левкоцитоза са честа находка. Могат да се наблюдават също така тромбоцитопения и тромбоцитоза.

· Урея и електролити: реналната дисфункция е компликация на сепсиса. Електролитните нарушения трябва да бъдат идентифицирани и лекувани, защото иначе пациентът е предразположен към развитие на аритмии.

· Чернодробни функционални тестове: наблюдава се увеличена алкална фосфатаза.

· Инфламаторни маркери: С-реактивния протеин и СУЕ са неспецифични маркери, които се позитивират при всяка инфекция.

· Имуноглобулини и комплимент: серумните имуноглобулини са увеличени, но тоталния комплимент и С3 са намалени поради развитие на имунни комплекси (в 70% от случаите).

· Урина: протеинурия и микроскопса хематурия са почти винаги налични.

· Полимеразна реакция: ползва се за установяване на специфична ДНК в кръв, урина или хирургично извършена биопсия.

Електрокардиограма: може да покаже наличие на коронарен синдром (поради емболизация на коронариите) или проводни дефекти.

Обзорна графия на бял дроб и сърце:може да покаже данни характерни за сърдечна неедостатъчност, мултиплени пулмонални емболи или абсцеси. Комбинацията от сепсис и пулмонални инфилтрати трябва да ни насочи към възможността за наличен десностранен ендокардит.

Ехокардиография

· Трансторакалната ехокардиография е бърз неинвазивен, но оператор зависим метод (сензитивност 65-70%) за визуализиране на вегетациите. Тя също така е полезна за установяване на валвуларни дисфункции и други локални компликации като абцес на аортния корен.

· Трансезофагиалната ехокардиография е по чувствителен метод за установяване на абцесни формации и се препоръчва да бъде извършвана при всички пациенти с изкуствени сърдечни клапи, при които се подозира наличие на ендокардит.

Диференциална диагноза

Остра ревматична треска

Тя е забавено последствие от инфекция на горния отдел на респираторния тракт с група А стрептококи. Пациентите с ревматична треска също могат да се представят с треска и новопоявил се сърдичен шум. Най-често обачи пациентите са на вързраст 5-15 години, при възрастните пациенти има положителна анамнеза за предишни епизоди от ревматична треска. Острите епизоди се наблюдават 2-3 седмици след фарингит. Мигриращ полиартрит се наблюдава в повечето случаи.

Атриална миксома

Представлява бенигнена желатинозна формация с произход интератриалния септум на сърцето в областта на фоса овалис.

Най-честите манифестации са: гръдна болка, синкоп, диспнея и едема.

Аускултацията може да установи шум характерен за митрална инзуфициенция.

Системен лупус еритематодес

Хронично мултисистемно заболяване от автоимунен произход протичащо с характерно кожно и ставно засягане, при все че всички системи могат да бъдат засегнати. Сърдечното заангажиране може да наподоби на ендокардит, миокардит или перикардит, още повече наличието на опортюностични инфекции поради имуносупресията е често срещано явление.

Остър глумерулонефрит

Може да се развие като имунологичен отговор спрямо различни инфекции, най-често стрептококови. Острия гломерулонефрит може да бъде компликация на инфекциозния ендокардит. Острите симптоми се развиват 10-14 дни след инфекцията. Наблюдават се хипертония, хематурия и олигурия, както и:фациален оток, главоболие и болка в поясната област.

Небактериален тромботичен ендокардит

Наблюдава се при пациенти с хиперкоагулоабилитет предимно малигнитет, както и при тежко болни пациенти напр.такива с ХИВ. Емболични инциденти могат да се наблюдават и при тези със стерилни вегетации.

Периакрдит

Перикардита е инфмалаторно или инфекциозно възпаление на перикардния сак, което може да бъда остро или хронично. Гръдната болка е проминиращ симптом, най-често локализирана в ретростерналния регион. Диспнеята и шума на перикардно триене са най-честите манифестации.

Ренален карцином

Реналния карцином е тумор, който се разпространява чрез васкуларната система и чрез директна инвазия в други органни структури и лимфни възли. Класическата триада е: хематурия, абдоминална маса и болка в гърба. Треска, анемия и отслабване на тегло също могат да са налични.