Хипералдостеронизъм или синдром на Кон

 Класификация

 Първичния хипералдостеронизъм се характеризира със свърхпродукция на алдостерон от адреналния кортекс (ренин независима продукция).

 Вторичния хипералдостеронизъм се характеризира със свръхпродукция на алдостерон поради активация на ренин ангиотензиновата система (ренин зависима продукция).

 Кардинални особености

 Хипералдостеронизма се характеризира със свръхпродукция на алдостерон, която има за последствие трудно контролируема хипертония и хипокалемия.

 Често се наблюдава при млади хора.

 Етиология

 ПЪРВИЧЕН ХИПЕРАЛДОСТЕРОНИЗЪМ

· Алдостерон продуциращ аденом в 60% от случаите

· Идиопатичен хипералдостеронизъм (билатерална хиперплазия на надбъбреците)

· Първична адренална хиперплазия (унилатерално заболяване)

· Глюкокортокистероид зависим хипералдостеронизъм: продукцията на алдостерон се подтиска от приложението на дексаметазон

· Фамилен хипералдостеронизъм тип ІІ (не глюкокортикостероид чувствителен): автозомно доминантно унаследяване

ВТОРИЧЕН ХИПЕРАЛДОСТЕРОНИЗЪМ

· Едемни заболявания (нефротичен синдром, сърдечна недостатъчност)

· Реноваскуларна хипертония

· Ренин продуциращи тумори

· Бременност

· Приложение на естрогени

Предразполагащи фактори

Приложението на диуретици и АСЕ инхибитори може да стимулира продукцията на алдостерон.

Епидемиология

Около 1% от хипертониците имат хипералдостаронизъм.

Спорадична презентация в общата популация.

Пиковите инциденти се наблюдават между 30-50 годишна възраст.

Генетична предиспозиция

Фамилен хипералдостеронизъм тип І: автозомно доминантно унаследяване, АСТН зависим хипералдостеронизъм.

Фамилен хипералдостеронизъм тип ІІ: автозомно доминонтно унаследяване, продукцията на алдостерон не се подтиска от глюкокортикоидите.

Клинично представяне

Често асимптоматично в ранните стадии.

Презентиращите симптоми се дължат на хипертонията и хипокалемията.

Хипертония асоциирани симптоми: (1) главоболие; (2) зрителни нарушения и (3) гърчове.

Хипокалемия асоциирани симптоми: (1) констипация; (2) полиурия и полидипсия; (3) мускулна слабост; (4) захарен диабет; (5) аритмии; (6) повръщане и диария; (7) илеус.

Асоциирани заболявания

Конгенитална адренална хиперплазия.

Първична глюкокортикоидна резистентност.

Деоксикортизон секретиращи тумори.

Диагностично решение

Съотношението алдостерон/ренин е най-чувствителния метод за отдиференциране на първичен от вторичен хипералдостеронизъм.

Лабораторни изследвания

Сътоношение на серумен алдостерон/плазмена ренинова активност: нормалното съотношение е под 20. Пациентите с първичен хипералдостеронизъм имат намалено ниво на алдостерона след 4-я час; пациентите с идиопатичен хипералдостеронизъм имат увеличени нива на алдостерон след 4-я час. Съотношение над 20 е характерно за първичния хипералдостеронизъм.

24 часова колекция на алдостерон след обременяване с готварска сол: за 72 часа се прилагат 12 грама готварска сол на 1.72 m2 телесна повърхрност, след което се събира в продължение на 24 часа урина и се изследва за наличен алодстерон в нея. Нормалните стойности са: ниво на алдостерона в урината по-малко от 14 гами/дневно когато уринната екскреция на натрий е над 250 nmol/дневно. Повишените уринни нива на алдостерон наблюдавани в хода на този тест са характерни за първичен хипералдостеронизъм.

Каптоприлов тест: базира се на принципа, че АСЕ инхибицията не води до подтискане на автономната секреция на алдостерон при първичен хипералдостеронизъм. Приемат се орално 25 мг Каптоприл и след 60 минути се измерват плазмените нива на алдостерон. Нормалните нива на алдостерон са под 15 ng/dL.

Инфузионен тест с NaCl: базирасе на идеята, че липсата на алдостеронова супресия при увеличаване на плазмения обем е сугестивна за екцесивна алдостеронова продукция. Инфузират се 1200 мл/м2 телесна повърхност 0.9% натриев хлорат, като нивата на плазмения алдостерон и кортизол се измерват преди и в края на инфузията. Тестът може да потвърди автономна секреция на алдостерон. Тестът се ползва след установяване на ниска ренинова активност, и ако чрез него се установи ниска плазмена алдостеронова активност то се касае за DOC тумор, ако се установят високи плазмени нива на алдостерон се касае за аденом или билатерална надбъбречна хиперплазия (кое от двете състояния е се установява чрез компютърна томография).

КТ на надбъбречните жлези: може да установи наличие на адренален аденом, но не може да каже дали аденома е функциониращ или не.

Катетеризация на вените на надбъбречните жлези: позволява да се установи дали хиперсекрецията е уни- или билатерална. Златен стандарт за диференциалната диагноза на латерален алдестеронов излишък.

Диференциална диагноза

Употреба на диуретици: това е страничен ефект от приложението на много видове некалий съхраняващи диуретици.

Хипокалемия индуцирана от диария/повръщане: проявява се с мускулна слабост, парализи и хипотония.

Реноваскуларна хипертония: развива се в следствие от вариабилна обструкция на ренална/ренални аргерии или техни клонове.

Други типове ендокринни неоплазми: (1) феохромоцитом е тумор произхождащ от хромафинните клетки, който секретира катехоламини; (2) ренин секретиращи тумори; (3) деоксикортизон продуциращият тумор е надбъбречен аденом, който води до свръхпродукция на деоксикортизол и алдостерон.

Конгенитална адренална хиперплазия: група от заболявания характеризиращи се с грешки в ходроксилацията на кортизоновите прекурсори.

Минеролкортокистероиден излишък тип І и ІІ: рецисивно унаслудяван синдром характеризиращ се с мутация в 11 бета хидроксистероид дехидрогеназа тип ІІ гена, който отговаря за синтеза на ензим превръщащ кортизола до инактивен кортизон, което води до развитие на обемна хипертония.

Синдром на Liddle: рядко заболяване на реналния епителиален транспорт, клинично подобно на първичния хипералдостеронизъм, характеризиращо се с хипокалемична метаболитна алкалоза и хипертония.

Глюкокортикостероидна резистентност: неспособност на грюкортикостероидите да упражнят своя ефект върху таргентните органи, което се асоциира с компансаторно увеличение на АСТН и кортизола. Това е рядко фамилно заболяване, характеризиращо се с хипертония и хепокалемия.

Екзогенен излишък на минералкортикостероиди: активацията на реналните минералкортикостероидни рецептори от глюкокортикостероидите може да предизвика задръжка на вода, хипокалемия и хипертония, обаче при това състояние нивата на алдостерон са ниски, а не високи.