ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА

Общ Т4 = 50 – 150 nmol/L

FT4 = 3 – 9 nmol/L

Общ Т3 = 1.2 – 3.5 nmol/L

FT3 = 9 – 25 pmol/L

Глобалната 24 часова секреция за Т3 е 20 гами, а за Т4 100 гами.

Помни за Т3 тиреотоксикозата и синдрома на ниския Т3.

С пробата на Хамолски се определят индиректно хормоните на щитовидната жлеза, нормални стойности между 9 и 11 (радиоизитопно маркиран Т3 се смесва с кръв на болния е след това се измерва количеството на несвързан от еритроцитите радиоизотопно белязан Т3).

Определяне времето за кръговрата на тироксина, Т4 (последен диагностичен тест за определяне на маскиран хипер- или хипотироидизъм, когато това не може да стане чрез другите методи за изследване).

Йодкинетика: сутрин на гладно орално се дават 5-10 гами І 131 и се измерва активността на изотопа на 2-я, 4-я и 24-я час.

Норма: 2-ри час – 5-10%; 24-час – 15-45%.

Хипертироидизъм: 4-ри час – около 50% от приетата доза, а на 24 час около 70% от приетата доза.

Стойностите обаче при здрави и хипотироидни лица често се припокриват.

Ниски стойности се установяват и при хашиотоксикоза и подостър тироидит.

Определяне на белтъчно свързан йод (норма 0.3-0.6 mmol/l) – това е органичен йод съдържащи се предимно в състава на Т4 в 90%.

Перхлоратен тест: при вродена пероксидазна недостатъчност перхлоратът блокира поемането и задържането на йод в жлезата. Теста е положителен и при Хашимото и при синдрома на Пентред (токсична мултинодуларна гуша).

Радиоизотопна сцинтиграфия с 50- 100 гами І 131: търсят се възли, ектопична тъкан, размера на жлезата, функционалната активност на възлите. Поглъщането е повишено при горещи възли, които обикновено са доброкачествени. Токсичния аденом обаче подтиска както синтезата на тиреотропен хормон така и на тироидната тъкан около аденома (респ.на съответния лоб – това се наблюдава при декомпенсираната фаза на топлия възел), за да се различи това състояние от агенезия на лоба се провежда 3 дневна стимулация с тиреотропен хормон и след това повторна сцинтиграфия. Ако горещия аденом е в компенсирана фаза околния паренхим на жлезата не се подтиска напълно и тогава да се докаже автономния характер на възела се провежда пробата на Вернер: в продължение на няколко месеца се приемат по 100 гами Т3 дневно и повторната сцинтиграфия показва невидим околен паренхим поради подтискане синтезата на тиреотропния хормон.

Флуоресцентно сканиране на жлезата – организма не се облъчва поради което е подходящо при деца и бременни. Приема се американции 241, който предизвиква гамалъчение на стабилния І 127 в щитовидната жлеза и това се отразява на екрана на флуорографа.

Проба с TRH: венозно се инжектират 200 гами TRH (полу живот 30 минути) и се следят нивата на TSH (1-5 mU/L) на 0, 15, 30 и 60-та минута. При първичен (гландуларен) хипотироидизъм изходните нива на TSH са високи и реактивността към TRH е повишена (т.е.приложението на релизинг хормона стимулира секрецията на TSH). При вторичен (хипофизарен хипотироидизъм) изходното ниво на TSH е ниско и не се променя след приложение на TRH. При хипертироидизъм реактивността към TRH е подтисната и нивата на TSH не се променят, това позволява ранна диагностика на хипертироидизма.

Проба на Керидо (с TSH): в продължение на 7 дни се прилагат 10 U/IM преди и след приложението се изследват: (1) радиойодкаптацията, Т3/Т4 и белтъчно свързания йод. Нормално каптацията на І 131 се увеличава с 50%. При болни с първичен хипотероидизъм не се установява повишение, докато при болни с вторичен хипотиреоидизъм се установяват повишения с над 30%.

Проба на Вернер (подтискане с Т3): в продължение на 10 дни се прилагат по 100 гами Т3, преди и след това се изследва радиойод пъглъщането от щитовидната жлеза. Нормално Т3 подтиска TSH и радиойод каптацията се понижава. При хипертироидизъм обаче нивото на TSH остава ниско и радиойод каптирането е повишено, липсата на подтискане на радиойод каптацията се наблюдава и при токсичен аденом, хормонално активен карцином и многовъзлеста гуша. Теста е нормален и при болни с ендемична гуша, както и при спорадична гуша вследствие на тироидни ензимопатии.

Антитироидни антитела: (1) срещу TSH рецепторите – ТРАБ – нарича се още първично антитяло; (2) Вторични антитела: (2.1) – срещу тироидната пероксидаза – ТРО и (2.2) срещу тироглобулина (TG) 

ПАРАТИРОИДНИ ЖЛЕЗИ

Норма на имунологичният паратхормон: 1.9 – 28.2 pmol/L – при нормокалциемия.

Понижени стойности при: хипопаратироидизъм.

Повишено при: хиперпаратироидизъм и псевдо хипопаратироидизъм (рецепторите на улавят хормонния сигнал).

Норма за калцитонин: 1.4 nmol/L

Норма за 1-25-(ОН2)-холекалциферол: 20-40 pmol/L

Тест с цикличен АМФ: инжектират се венозно 200 единици паратхормон и при идиопатичен хипопаратироидизъм нивото му се увеличава над 2.2 mmol/L гломерулен филтрат, нивото му не се променя при псивдохипопаратироидизма.

Съотношение серумни хлориди/фосфати е в норма 32-80, то се увеличева при първичен хепорпаратироидизъм и се намаля при хиперкалциемия с друга генеза.

Бъбречен клирънс на фосфата в норма 5-13 мл/минута – изследва се на гладно в 4 часова урина. Повишава се при хиперпаратороидизъм. И се изчислява по формулата: 1 – фосфатен клирънс/креатининов клирънс.

Отделянето на калций в урината е с горна граница на нормата 2.5 mmol/24 h.

Проба на Хауард (подтискане секрецията на паратхормона): провежда се при стойности на серумния калции под 3 mmol/l. В продължение на 3 дни болния се поставя на стандартна калциево фосфорна диета. На 4-я ден сутринта се прави инфузия с калциев глюконат в доза 15 мг калций/1.5 кг телесна маса. 10 мл калциев глюконат съдържат 100 мг калций. Преди инфузията и след това на 4-я час се определя фосфатемията. При здрави пациенти повишената плазмена концентрация на калций подтиска паратироидната секреция и отделянето на фосфор в урината се намаля, докато плазмените му нива се увеличават. При паратироиден аденом липсва хормонална реакция.

Стимулация на паратироидната секреция. Прилага се EDETA (свързва калция в кръвта) в доза 50 мг/1 кг телесна маса. Преди това и на 2, 6, 12 и 24 – ти час се изследва серумния калций. При здрави пациенти сирумния калций намаля на втория час до 1.7-2 mmol/L, но на 12-я и 24-я час нивата на плазмения калций се нармализират. При хипопаратироидизъм обаче нивата на калция не се нормализират.

Кортизонов тест на Дент: болния приема преднизолон по 10 мг през 8 часа в продължение на 10 дни, като хиперкалциемията при хиперпаратироидизъм не се променя докато при малигнитет (саркоидоза, мултиплен миелом,карциномни метастази и лимфоми) плазмените нива на калция намалят.

Фосфатнодиуретичен тест на Елзуърт – Хауард: венозно се инжектират 200 единици паратхормон и нормално нивото на фосфатите в урината се увеличават (тя се изследва ежечасно 3-5 пъти след инжектирането). Фосфатурията при хипопаратироидизъм се увеличава над 10 пъти, а при псевдохипопаратироидизъм не се променя поради тубулна резистентност към паратхормона.

Радиоизитопни изследвания на калциевата костна обмяна с СА 47. Нормално тя е 10 мг/1 кг телесна маса

Радиоизотопно паратироидните жлези се изследват с радиоактивно белязан метионин след предварително деактивиране на щитовидната жлеза с Т3. Паратироидния аденом се установява с гама камера.

КОРА НА НАДБЪБРЕЧНИТЕ ЖЛЕЗИ

Норма на плазмения кортизол: 220 – 770 nmol/L – макс пик 8 часа, най-нисък 22 часа.

Уринна екскреция на

• 17 – хидрокси кортикостероиди
• Мъже – 6 до 23 мг/дневно
• Жени – 4.5 до 18 мг/дневно
• Свободен кортизол
• Мъже – 200 до 1100 mmol/дневно
• Жени – 200 до 800 nmol/дневно

Проба за изследване функционалните резерви на надбъбреците чрез стимулация с АКТХ депо: инжектира се синактен депо в доза 2 мг (200 единици) мускулно. Преди инжекцията, на 2-я, 4-я и 8-я час от инжекцията се взема кръв за определяне на кортизола. Нормално плазменото ниво на кортизола се увеличава с 111% на 2-я час, макс стойности има на 4-я час и те се задържат така 28 часа.

Пробата се провежда в 3 последователни дни при съмнение за хипофизарен хипокортицизъм.

При първичния хипокортицизъм липсва хормонален отговор.

Подтискане секрецията на надбъбречната кора с дексаметазон: ценен скрининг за диагностициране болестта на Къшинг. След взимане на кръв за определяне исходните нива на кортизола болния получава по 1 табл.преднизолон Ф (0.5 мг) в 8,14,20,24 и 6 часа и 2 часа след последния прием на преднизолон Ф (8 часа) се взима повторно кръв. Нормално плазмените нива на кортизола се намалят с 70%, но при Къшинг не се получава инхибиране.

Подтискане на кортизоловата секреция с Метопиран (селективен блокер на 11 бета-хидроксилирането в надбъбречната кора). Метопирон се дава в доза 750 мг 6 последователни пъти през 4 часа и нормално нивата на 17-ОН КС вурината се увеличават над 6 мг/дневно. При АКТХ зависимата форма на хипекортицизъм се наблюдава увеличение докато при ектопична секреция на АКТХ не се наблюдава увеличение в уринната екскреция. При хипопитуитъризъм Метопиран се използва за установяване преднохипофизните функционални резерви.

Стимулиране на адренокортикалната секреция с инсулин. Прилага се бързодействащ инсулин в доза 0.1 ед/кг. Кръвната захар се измерва преди и на 30-тата минута след инжекцията. Нивата на кортизола се измерват преди и на 60-тата минути след инжекцията с инсулин. Нормално нивата на кръвната захар спадат с 50%, а нивата на плазмения кортизол се увеличават с над 100%.

Проба на Робинсън-Габрилоф-Зофер, доказваща опсиурията наблюдавана при хипокортицизъм: сутрин на гладно за 30 минути болния изпива 20 мл/кг вода и събира урина през следващите 4 часа. Нормално се отделят 2/3 от изпитото количество. При хипокортицизъм се наблюдава забавено отделяне на водата, което се нормализира след прилагане на 50 мг кортизол 4 часа преди повторното изследване.

МИНЕРАЛКОРТИКОСТЕРОИДИ

Директно определяне на алдостерон в кръвта и урината с радиоимунологичен метод. Нормално най-високи стойности има сутрин и най-ниски вечер. Нормалните плазмени нива на алдостерон се движат в границите на 30-100 ng/L при хора с нормален солеви прием. В урината нормално се отделят 5-25 гами/децилитър.

Регулацията на алдостероновата секреция се определя чрез измерване на плазмената ренинова активност.

Стимулирането на алдостероновата секреция се извършва чрез ортостатизъм (движение на пациента в продължение на 2 часа) и бедна на сол диета.

Подтискането на алдостероновата секреция се извършва чрез пробата със спиронолактон: болния приема 6 грама готварска сол дневно и в продължение на 3-4 седмици по 300-400 мг спиронолактон дневно. При първихен алдостеронизъм нивото на серумния калий се нормализира, същото се отнася и за повишеното артериално налягане без съществени промени в плазмените алдостеронови нива.

ПОЛОВИ КОРТИКОСТЕРОИДИ

Това са андрогените, естрогените и прогестерон кортикоидите. Андрогенните метаболити (андростендион, 11 алфа хидроксиандостендион и дехидроепиандростендион) се определят като 17-кетостероиди (17 КС). У мъжа половината 17 КС са с тестикуларен произход, а малка част се получават от глюкокортикоидите. Нормално стойностите на неутралните 17 КС измерени в урината по метода на Цимерман са 10-20 mg/d при мъжете и 5-15 mg/d при жените. Нивата се увеличават при: адреногениталния синдром, хиперкортицизма и други.

НАДБЪБРЕЧНИ ЖЛЕЗИ – МЕДУЛАРНА ЧАСТ

Оттам се отделят: адреналин, норадреналин и допамин.

Общата 24-секреция на катехоламини е 10 до 20 мг.

Всяко повишение на адреналин над 20% от общите катехоламини говори за надбъбречен феохромоцитом.

Нормалното съдържание на адреналин в плазмата е 0.5 гами/литър, а на норадреналина 1-3 гами/литър.

Определянето на катехоламините в плазмата става само при бързопреходен пристъп на артериална хипертония.

Най-надежден показател за секрецията на катехоламини е определянето на метенефрин в урината. Екскрецията на метанефрин в урината достига до 1 мг/24 часа.

Повишеното отделяне на прекурсорите на катехоламините (допа, дофамин и хомованилова киселина и ванилбадемова киселина) говори за злокачествен феохромоцитом.

Проба с хистамин: при здрави хора или при хипертоници венозното инжектиране на 0.5 мг хистамин предизвиква спадане на кръвното налягане или леко покачване. При феохромоцитом бързото освобождаване на норадреналин предизвиква поява на хипертонична криза.

Проба с тирамин: трикратно се определя арт.налягане, след което се включва система с 5% глюкоза, инжектира се 500 гами тирамин и след 10 минути нова доза тирамин от 1000 гами. Следи се през 5 минути арт.налягане. Към 20-тата минута при здрави лица арт.налягане се увеличава с 20 мм живачен стълб1 при феохромоцитом увеличението е значително по голямо.

Проба с глюкагон: арт.налягане се измерва преди инжектирането на 1 мг глюкогон и след това се мери пак през 3 минути в продължение на 15 минути. Нормално арт.налягане се повишава само ако е наличен феохромоцитом.

Проба с бета адренергични блокери: прилага се 40 мг пропранолол и се следи арт.налягане на нулевата,5,10,15,25 и 40-тата минута след това. За разлика от здравите и хипертониците при феохромоцитом арт.налягане се повишава с над 20 мм живачен стълб и се появява брадикардия.