Active Image

          Остро възпаление на реналния пелвис или паренхим.

          Острия пиелонефрит обикновено е асцендираща инфекция, която в 75-80% от случаите се причинява от Ешерихия коли.

          Предразполагащи фактори: (1) уринна стаза; (2) нефролитиаза; (3) намален имунитет; (4) анатомични аномалии; (5) захарен диабет; (6) “ниски” инфекции на отделителната система; (7) неврологични аномалии – спина бифида, мултиплена склероза.

          Статистика

Пиелонефрита засяга по често жените отколкото мъжете.

          Честотата на асимптоматичната бактериурия при небременни жени е 1-3%, а при мъже 0.1%. От тях 10-20% развиват пиелонефрит.

          20-60% от децата с пиелонефрит имат везикоуретерален рефлукс, а възрастните само 4%.

          Около 3% от момичетата и 1% от момчетата боледуват от пиелонефрит пред пубертетно, като 10-20% от тях развиват хипертония.

          Придобития в обществото пиелонефрит има честота 17/100 000/годишно, а болнично придобития пиелонефрит има честота  7/10 000/годишно.

          Етиология

Острия пиелонефрит се подразделя и на комплициран и некомплициран, като бактериалната етиология е следната:

<><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><>

Бактерия

% Некомплициран

% Комплициран

Gram (-)

 

 

E. coli

70-95

21-54

P. mirabilis

1-2

1-10

Klebsiella spp

1-2

2-17

Citrobacter spp

<1

5

Enterobacter spp

<1

2-10

P. aeruginosa

<1

2-19

Други

<1

6-20

Gram (+) 

 

 

Coagulase-Negative Staphylococci

5-101

1-4

Enterococci

1-2

1-23

Group B Streptococci

<1

1-4

S. aureus

<1

1-23

Други

<1

2

1 - S. saprophyticus

 

          Клиника

          Локализирани симптоми: (1) унилатерална или билатерална болка в областта на бъбреците, горната абдоминална болка не е типична за пиелонефрита, по честа е при педиатрични пациенти; (2) болка в слабините или симфизата; (3) Дизурия; (4) хематурия – около 40% от жените с остър пиелонефрит имат и хеморагичен цистит.

          Общи симптоми: (1) треска; (2) гадене, повръщане и/или диария; (3) хипотония и шок при септикемия, особено при комплицирани случаи с обструкция

          Признаци: (1) пирексия; (2) задна костовертебрална чувствителност; (3) бъбрека може да бъде палпируем и чувствителен; (4) тахикардия може и да липсва в зависимост от нивото на температурата, дехидратацията и сепсиса; (5) систолно кръвно налягане под 90 мм живачен стълб подсказва шок вторичен на сепсис или перинефрален абсцес

          Лабораторни изследвания

          ПКК, СУЕ, левкоцити с диференциално броене (полиморфонуклеарна левкоцитоза) и тромбоцити. Информацията е неспецифична за ренално заболяване.

          Урина със седимент (търсим предимно бели цилиндри): евентуално наличие на левкоцитоза, хематурия, бактериурия, нитрати (90% сензитивност за наличие на бактерии  урината), евент.положителност за глюкоза. Посявка от урината и антибиограма.

Биохимия: кръвна захар, урея и креатинин.

Кръвна култура при сепсис

          Инструментални изследвания: (1) обзорна графия на корема – търсим евентуално ренални камъни, черпим информация и за реналните граници; (2) ехография на цялата отделителна система, вкл.простата ако пациентът е мъж; (3) при деца и възрастни след 2-я епизод на инфекция на отделителната система трябва да се извърши екскреторна урография и цистография с уриниране  - от последната търсим данни за везикоуретерален рефлукс; (4) ренален радиоизотопен скан – дава данни и за ранни кортикални цикатриски при децата.

          Диференциална диагноза

          Остър апендицит: болката от ретроперитонеален апендицит може да имитира пиелонефрит. Пациентите имат анамнеза за параумбиликална болка, която да се премести в дясната илиачна фоса. Болката при острия апендицит агравира при движение на бедрото. Има болезненост в съответните точки характерни за острия апендицит. Ехографията е от полза при трудните случаи. Много рядко се ползва компютърна томография.

          Дивертикулит: предизвиква се от инфекция на дивертикул на дебелото черво, с образуване на абсцеси и съответния риск от перфорация. При дивертикулита има: пирексия, пациентът е с общо интоксикиран вид, абдоминалната болка може да е локализирана или дифузна, има често положителна анамнеза на дивертикуларно заболяване или констипация (мързеливи черва), по често се наблюдава при възрастни хора.

          Холецистит: острото възпаление на жлъчния мехур може да доведе до образуване на абсцеси и обструкция на жлъчния ток с последващ холангит и хепатит. В основата на проблема лежат най-често жлъчни камъни. Най-често се наблюдава при жени над 40 годишна възраст. Болката в горния десен абдоминален квадрант е постоянна или коликообразна, има пирексия.

          Салпингит: асцендираща инфекция на гениталния тракт със склонност за образуване на абсцес. При салпингита наблюдаваме: ниско степенна температура, абдоминална болка, чувствителност на цервикса и яйчниците при разклащане, диспареурия, задръжка на течности в пространството на Дъглъс.

          Перинефрален абсцес (хематогенна инфекция чай-често причинена от стафилококус ауреус): остра болка в слабините и чувствителност, може да има увеличение на скротума от болната страна, високо степенна температура, позитивна кръвна култура, липсва дизурия, пациентът изглежда сериозно болен, в урината може да няма гнойни клетки или микроорганизми. Ехографията, компютърната томография или ЯМР поставят радикалната диагноза

          Хеморагия в ренална киста (поликистичното ренално заболяване има честота 0.8/1000): остра внезапна болка в слабините, ренална колика с неочаквано начало, други симптоми на поликистичното ренално заболяване (хипертония, хематурия, ХБН), позитивна фамилна анамнеза.

          Инфекция на долния отдел на отделителната система (включва: уретрит, цистит и простатит): често уриниране, дизурия, пациентът много рядко е фебрилен.

          Остро мускулно нараняване: позитивна анамнеза за травма, болка в кръста ирадиираща към слабините с различна степен на сила, която се усилва при движение на съответната мускулна група, пациентът е афебрилен, не е интоксикиран, урината е микроскопски чиста.

          Ектопична бременност: аменорея с различна продължителност, вагинално кървене, абдоминална болка обикновено локализирани в лявата или дясната илиачна фоса, която се увеличава прогресивно, аднексални маси при бимануална палпация.