Клиничен консултант - чернодробна цироза

Описание на патологията

Чернодробната цироза представлява хронично хепатоцелуларно заболяване включващо възпаление, некроза и фиброза, което прогресира до чернодробна недостатъчност и/или рак на черния дроб.

Епидемиология

  • Предоминантна възраст: 40-50 години
  • Предоминантен пол: мъжете страдат по-често от жените, повечето жени с чернодробна цироза са алкохолички
  • Чернодробната цироза представлява 9-тата водеща причина за смъртността в световен мащаб

Етиология и патофизиология

  • Хроничен хепатит С /26%/
  • Злоупотреба с алкохол /21%/
  • Хепатит С + злоупотреба с алкохол /15%/
  • Неалкохолен стеатохепатит /10%/
  • Хепатит В + Хепатит Д инфекция /15%/
  • Други по-редки причини: хемохроматоза, автоимунен хепатит, първична билиарна цироза, вторична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит, болест на Уилсън-Коновалов, алфа1-антитрипсин дефицит, грануломатозни заболявания напр.сакроидоза, токсичен хепатит

Генетика 

Хемохроматозата, болестта на Уилсън-Коновалов и алфа1-антитрипсин дефицита се асоциират с развитието на чернодробна цироза. 

Рискови фактори

Злоупотреба с алкохол, употреба на венозни наркотици, наднорменото тегло и хемотрансфузиите

Често асоциирани с чернодробната цироза заболявания

Захарен диабет, алкохолизъм, злоупотреба с алкохол, депресия и наднормено тегло

Диагностика

Анамнеза

  • Преглед на евент.наличните рискови фактори /злоупотреба с алкохол, вирусен хепатит, положителна фамилна анамнеза за рак на черния дроб, други чернодробни или автоимунни заболявания/
  • Симптоматика
    • Повишена обща уморяемост, обща мускулна слабост
    • Анорексия, отслабване на телесно тегло, телесното тегло се увеличава при наличие на асцит/оточен синдром
    • Болка в горен десен абдоминален квадрант
    • Липсващ/ирегулярен мензис
    • Намалено либидо/еректилна дисфункция
    • Урена с цвят на чай, изпражнения с цвят на кал
    • Оточен синдром, подуване на корема
    • Хематемеза, хематошезия, мелена, пруритус
    • Нощна слепота

Физикален преглед

Физикалният преглед може да е нормален до крайните еволюционни стадии на чернодробната цироза:

  • Кожни изменения: паяковидни невуси, палмарна еритема, жълтеница, склерален иктер, ехимози, капут медузе, хиперпигментация
  • Хепатомегалия, но в крайният стадий на патологията има наличие на малък, фибротичен черен дроб
  • Ако има портална хипертония има и спленомегалия
  • Напълняване от централен тип
  • Данни за асцит
  • Гинекомастия
  • Контрактура на Дюпюитрен
  • Периферен и/или централен оточен синдром
  • Астериксис, промени в менталният статус на пациента
  • Загуба на мускулна маса, мускулна слабост

Диференциална диагноза

Стеатохепатит, други причини за портална хипертония напр.тромбоза на порталните вени, лимфом; чернодробни метастази или мултифокален рак на черния дроб, васкуларна конгестия напр.при кардиачната цироза, остър алкохолен хепатит

Диагностични тестове и тяхната интерпретация

Първоначални тестове

  • Съотношението на AST/ALT е леко повишено, типично AST е по-голямо от ALT, трябва да се запомни че трансаминазите се нормализират при прогресията на цирозата !!!
  • Повишение на алколната фосфатаза, на гама-глутамил транспептидазата и тоталния билирубин за сметка на директната му фракция
  • Хемолитична анемия, фолатен дефицит, спленомегалия
  • Намалени тромбоцити поради наличната портална хипертония
  • Нарушена синтетична чернодробна функция
    • Нисък албумин и холестерол
    • Пролонгирано протромбиново време, INR, парциално тромбопластиново време, намаление на вит.К зависимите фактори на кръвосъсирването
  • При прогресиране на цирозата
    • Повишение на плазмените нива на амоняка, натрия и калия
  • Алфа-фетопротеин за скриниг на хепатоцелуларен карцином
  • Чернодробна ехография през 6-12 месеца за скрининг на хепатоцелуларен карцином
  • Доплер на порталните вени
  • Ако алфа-фетопротеин е увеличен се извършва ЯМР на черният дроб за установяването на чернодробни туморни маси
  • Еластографията напоследък замества все повече чернодробната биопсия

 Проследяващи тестове, както и специални тестове

 За да се определи специфичната етиология, трябва да се обсъди извършването на следните тестове:

  • Хепатитна серология - особено за хепатити В и С
  • Нива на серумен етанол и ГГТ ако се подозира алкохолна злоупотреба
  • Антимитохондриални антитела за скриниг на първична билиарна цероза
  • Анти-гладкомускулни антитела и анти-нуклеарни антитела за скриниг на активен автоимунен хепатит
  • Сатурация на желязото и феритин /ще е увеличен/ за скриниг на хемохроматоза
  • Алфа1-антитрипсин фенотип
  • Нива на церулоплазмин за скниниг на болестта на Уилсън-Коновалов; ако са ниски се проверява екскрецията на медта /серимни нива на медта + 24 часовата уринна екскреция на мед/

 Други диагностични процедури

  •  Чернодробна биопсия, само ако нивата на INR < 1.5 и липсва асцит
  • Чернодробно-лиенален скенер за установяването на портална хипертония, ако тя не е възможно да се установи по друг начин
  • Горна ендоскопия при портална хипертония, за изключване евент.наличие на езофагиални варици и/или портална хипертензивна гастропатия

Интерпретация на тестовете

  • Чернодробна фиброза и регенеративни нодули са класическите особености на чернодробната цироза установими при биопсия
  • Другите хистологични находки варират в зависимост от етиологията:
    • При алкохолно чернодробно заболяване има наличие на чернодробна стеатоза, полиморфонуклеарни левкоцитни инфилтрати, балонна дегенерация на хепатоцитите, телца на Малори, големи митохондрии
    •  Неалкохолен стеатохепатит: находките са идентични както при алкохолното чернодробно заболяване, а диагнозата се потвърждава от анамнезата
    • Билиарна цироза: полиморфонуклеарни ливкоцитни инфилтрати в стената на жлъчните дуктуси, възпалителни изменения в порталните пространства, както и прогресивна загуба на билиарни дуктуси в порталните пространства
    • Хемохроматоза: увеличени интрахепатални нива на на желязо
    • Алфа1-антитрипсин дефицит: позитивни периодични киселинни телца в хепатоцитите

Лечение на чарнодробна цироза 

Чернодробната цироза се лекува в амбулаторни условия с изкл.на случаите в които тя е усложнена с гастроинтестинално кървене, негативна промяна в менталният статус на пациентът, сепсис/инфекция, бързо прогресираща хепатална декомпенсация и развитие на ренална недостатъчност евент.хепато-ренален синдром

Общи терапевтични мерки 

  • Отказ тотален от употреба на алкохол, хепатотоксични препарати и хепатотоксични билки /напр.нони концентрат/
  • Имунизация срещу пневмококови инфекции, хепатит А/В и грип
  • Редукция на телесното тегло, повишена физическа активност и оптимален контрол на липидите/глюкозата 

Фармакотерапия на чернодробната цироза 

Медикаменти от първа линия 

  • Хепатит С: целта на лечението е ерадикация на хепатит С вируса за период от приблизително 6 месеца. Комбинираната терапия се състои от пегилиран интерферон + рибавирин като стандартно заначение за повечето генотипове
  • Хепатит В: целта на терапията е постигане на HBeAg сероконверсия. Адефовир в доза 10 мг/дневно, Ентекавир 0.5-1 мг/дневно, орално, Телбивудин 600 мг, орално/дневно или Ламивудине 100 мг, орално/дневно в продължение на минимум 12 месеца или терапията може да се преустанови най-рано 6 месеца след постигането на сероконверсия, алтернативно пегилиран интерферон-алфа-2а 180 гами/субкутанно седмично в продължение на 48 седмици. Ламивудин не се препоръчва вече като препарат от 1-ва линия поради развитието на висока резистентност към него
  • Билиарна цироза: уродезоксихолева киселина в доза 15 мг/кг/дневно разпределена на 3-4 приема по време на хранене; при пруритус се прилагат като препарати от първа линия секвестенти на жлъчните киселини
  • Болест на Уилсън: първоначално се прилага пенициламин  1000-1500 мг/дневно или Триентин 750-1500 мг/дневно  и двата препарата в 3-4 равнодозови приема на празен стомах. Терапията с тези препарати продължава 12 месеца, след което се прилага поддържащо цинк ацетат в доза 150 мг/дневно. Приложението на цинк ацетат е препарат на избор при пресимптоматични, бременни и при деца.
  • Автоимунен хепатит: първоначално преднизолон 30-60 мг/дневно, поддържащата му доза е 5-20 мг/дневно с илли без приложение на азатиоприн 0.5-1 мг/кг дневно колкото да се поддържат нормални нивата на трансаминазите. Препоръчително е комбинираното приложение на двата препарата. Терапията продължава поне 24 месеца след нормализирането на трансаминазите.
  • Езофагиални варици: пропранололл 40-160 мг/дневно или надолол 40 мг/дневно - целта е да се намали порталното налягане с поне 20 милиметра жив стълб, а систолното налягане да е 90-100 мм жив стълб, пулсът не трябва да спада с повече от 25%
  • Асцит/оточен синдром: нискосолна диета плюс спиронолактон 100-400 мг/дневно с или без фуроземид 40-160 мг/дневно; тораземид може да замести фуроземид.
  • Енцефалопатия: лактулоза 115-45 мл/дневно като целта е да има 3 изхождания дневно; комбинираната терапия с рифампицин в доза 550 мг/два пъти дневно е за предпочитане за профилактика на рекурент енцефалопатията.
  • Пруритус: комбинират се холестирамин с антихистамини
  • Ренална недостатъчност: спират се диуретиците и нефротоксичните препарати,  нормализират се електролитите и пациентът се хоспитализира за диализа ако е необходимо
  • При положителна анамнеза за спонтанен бактериален перитонит се прилагат профилактично антибиотици
  • Инхибитори на протонните помпи: при езофагиални варици изскващи лигиране или при портална гастропатия

Хирургични/други процедури

  • Варици: ендоскопса лигация
  • Асцит: ако е голям се използва терапевтична парацентеза през 2 седмици
  • Фулминантна хепатална недостатъчност: чернодробна трансплантация
  • Хеппатоцелуларен карцином: нисккофретентна радиотерапия или резекция или трансплантация