Хронична венозна недостатъчност

Дефиниция

хроничната венозна недостатъчност представлява хронично нарушение на венозният кръвоток, което засяга около 20-25%  от населението.

Клинични находки

Характерна находка представлява тежината и болките в краката, особено в изправено положение, а също така и отока около глезените. Симптомите отслабват или изчезват когато краката са повдигнати. Чести са нощните крампи в краката.

Огледът на пациентът се извършва в негово изправено положение  и най-често се  установява ливидно оцветяване на кожата на краката и проминиращи и дилатирани вени. Типичната находка се нарича "корона флебектазия параплантаарис" и представлява корона от вени разположена на медиалната или латералната страна на крака на пациента. Кафява  пигментация, депегментирана облст от капилярни  ререфакации (атрофирали клонове), кожни индурации и  евентуално кожни  улцерации префербилно са разположени по медиалната част на глезена и допълват клиничната  картина.

На горната снимка виждате пациент с хронична венозна недостатъчност и тичният придружавщ оток, хиперпигментация, ливидно оцветяваане и корона флебектазия параплантарис.

Голяма венозна язва с типична локализация.

Вторична варикоза поради  тромбофлебит на вените на пелвиса.

Патогенеза на хроничната венозна недостатъчност

Хроничната  венозна недзостъчност може  да бъде причинена  от един  или повече от следните  фактори:

  • Механична  обструкция на венозният кръвоток (венозна оклузия с частична реканализация)
  • Валвуларна недостатъчност на дълбоката венозна система
  • Валвуларна недостатъчност на  перфорантните вени
  • Валвуларна недостатъчност н повърхностната венозна система
  • Недастатачност на мускулните помпи на крака поради наличие на мускулна пареза или нарушена ставна мобилност

Степента на  хроничната венозна недостатъчност зависи от тежестта/изразеността на горепосочените фактори, както и от броя им.

Хроничната венозна недостатъчност може  да бъде причинена от  първична варикоза + недостатъчност на перфорантните вени или от посттромботични състояния на дълбоките вени. Дълбоките вени обаче реканализират често спонтанно след тромботична оклузия. Обаче клапите на тези вени вече са перманентно увредени и недостатъчността на  дълбоката венозна система предоминира. Това може да бъде доказано чрез Доплер на крайниците или чрез ретроградна флебография. Тези изследвания могат  да докажат също оклузия или стеноза на дълбоките вени.

Вторичната варикоза се развива обикновено като последица от посттромботичен синдром, който обикновено обаче е асимптомаатичен. Прогресивното влошаване на венозният кръвоток може да се развие много бавно, дори в продължение на години.

Горепосочените причини водят до развитие на венозна хипертония особено при изправено положение на пациентът.  Повишеното налягане се транмитира до микроваскулатурата където уврежда капилярната циркулация. Увредените капиляри могат  да бъдат визулизирани чрез капиляроскопия.  Капилярната тромбоза е причината за горепосоченото развитие на атрофичните кожни участъци в центъра на обезцветената кожа.

Капилярната ререфацитция води до развитие обаче на спадане на трнскутанното  кислородно налягана. Тази  микроваскуларна исхемия игре водеща роля в развитието на венозната улцерация в областта на глезена. Микроангиопатията  при хроничната  венозна недостатъчност уврежда не само капилярите, но  и лимфните възли, което се доказва с използването на флуоресцентна лимфография. Типично налбюдаваните индурирали кожни плаки при хроничната  венозна недостатъчност  се дължи предимно на наличната лимфна конгестия.

Началото на хроничната венозна недостатъчност се наблюдава и още в училищната възраст, което трябва да наведе лекарят н мисълта за наличие на  КОНГЕНИТАЛНА ВАЛВУЛАРНА АПЛАЗИЯ като възможна причина за патологията.

Другите форми на ангиодисплазия могат да бъдат придружени от наличие на кожни невуси, хипертрофия на крайника и атипична локализация на варикозните вени. Тези заболявания могат да се характеризират и с ранна атеросклероза и артерио-венозни фистули, венозни аневризми, аплазия на дълбоката венозна система и хипопластични лимфни възли, което налага  изследване на крайника чрез ЯМР  и/или нгиография, както и има нужда от хемодинамично изследване, преди да бъде съставен лечебният план.