Печат

ЕКГ за парамедици – вентрикуларни ритми

Ролята на правителствата в отделните държави и да протектират хората и да задоволяват техните нужди, но когато това не се изпълни обикновено резултатът е поява на. революция.

В сърцето пейсмейкърите играят ролята на правителството, защото те протектират сърцето от преустановяване на дейността му и поддържат адекватно сърдечно изтласкване, за да се снабдяват тъканите с кислород. "Хората" в сърцето са кардиомиоцитите изграждащи сърдечните камери. Ако другите пейсмейкъри преустановят по една или друга причина работата си, тези клетки поемат функцията на пейсмейкъри. и тогава резултатът може да е или добър или лош.

Вентрикуларният ритъм се различава сигнификантно от суправентрикуларния ритъм!

В други статии посочихме как се деполяризират вентрикулите: сигнала пътува през АV-възела и по сноповете на Хис достига до лявата и дясната камера, чрез фибрите на Пуркине, които са най-фините елементи от проводната система на сърцето, те доставят сигнала до индивидуалните клетки на сърдечните камери и едва тогава те се съкращават.

 

 

Фигура А показва нормалната деполяризация през снопа на ХИС, а фигура В отразява деполяризацията на вентрикулите. 

Понякога деполаризацията на камерите. започва вътре в тях вместо да завършва в тях. Какво се случва с камерният комплекс тогава? Най-явният резултат е промяната в продължителността на камерният комплекс, това се случва защото сноповете на Хис са предназначени да получават сигналите си от АV-възела, не от камерите и поради това, че вентрикуларната деполяризация започва извън. сноповете на Хеис, сигнала не може да пътува по този. нормален бърз път.  Горната фигура А показва нормалната деполаризация на сърцето, при изпалзване на сноповете на Хис, отбележете че двата камерни комплекса (единият червен, а другия син) се появяват симултантно (едновременно) и резултатът е един тесен камерен комплекс на електрокардиограмата. Фигура В обаче показва два индивидуални камерни комплекса, които се появяват последователно, което генерира образа на един широк камерен комплекс на електрокардиограмата - този широк камерен комплекс е патогномоничен за вентрикуларна деполяризация. 

Вентрикуларният ритъм може да има много етиологии. Една от тях е повишената възбудимост или увеличената автоматичност, които вече обсъдихме в статиите посветени на суправентрикуларните ритми. В този случай по-високите пейсмейкъри са способни да контролират сърдечната честота, но вентрикурите се съкращават абнормално и така контролират сърдечния ритъм. Повишената камерна възбудимост може да е последствие от кослородна недостатъчност за кардиомиоцитите поради блокаж на коронарните артерии или лоша белодробна функция или евент.химично повлияване като повишен прием на никотин, кокаин, кофеин/лекарства или също така поради скъсен акционен потенциал. на вентрикуларните кардиомиоцити.

Друга причина за вентрикуларният ритъм е недостатъчността. на суправентрикуларните пейсмейкъри. Понягока синусовият възел, атриалната тъкан и АV-възела са в неспособност да генерират пейсмейкърен импулс или генерират сигнал,който никога не. достига до вентрикуларната тъкан. Без дейността на тези високи пейсмейкъри, вентрикуларната тъкан генерира. свои собствени сигнали или пациентът ще умре.

Главната етиологична причина за повишената вентрикуларна възбудимост е острия миокарден инфаркт. Когато една или повече коронарни артерии са блокирани вентрикуларната тъкан няма достатъчно кислород, за да функционира нормално.

Преждевременни вентрикуларни контракции (камерни. екстрасистоли)

Най-честата манифестация на повишената вентрикуларна възбудимост са появата на камерни екстрасистоли. По подобие на. суправентрикуларните екстрасистоли, така и камерните нарушават регулярността на сърдечният ритъм, защото се появявят преждевременно. Обаче тяхнатаморфология е многопо-различна. от суправентрикуларните екстрасистоли като напр.атриалните екстрасистоли: камерните екстрасистоли са по-широки от суправентрикуларните. и Т-вълната е в противоположна посока на на камерният комплекс.

Критериите за наличие на камерни екстрасистоли са:

Поради това, че сигналът произлиза извън снопа на Хис координацията на вентрикулите е загубена, което има за последица разширението на камерните комплекси. Когато видиме широки камерни комплекси това означава, че сигнала не следва нормалният си път през вентрикулите. 

Ако анализираме. горепосочените камерни комплекси, ще видитече тези вентрикуларни екстрасистоли се различават от общите камерни комплекси: те са необичайно високи,  необичайно. къси и. не приличат на камерните комплекси генерирани от сигнали, които следват нормалният път на сърдечната проводимост.

Горната фигура показва, какво ссе случва когато сигнала произлиза от десният вентрикул: тук средният сърдечен вектор е по-голям от нормланият, защото сигнела пътува срещу позитивният вектор и това генерира негативната Т-вълна.

Р-вълната при вентрикуларните екстрасистоли 

В предходна. статия дискутирахме ретроградната. трансмисия на сърдечните импулси, а именно пътуването на сигнала от АV-възела към атриалната тъкан. Както видяхме тогава АV-тъканта по време на своята деполяризация може да генерира Р-вълни когато сигнала пътува. срещу предсърдията обратно. Това може да се случи и при камерните екстрасистоли или при който и да е вентрикуларен ритъм: сигнала пътува от. вентрикуларният фокус към АV-възела. и оттам към предсърдията, като тези Р-вълни са интертирани във II-ро отвеждане и се появяват или в хода на камерният комплекс или следват камерните комплекси! Като скоротта на. ретроградната трансмисия. детерминира последователността.

Понакога вентрикуларният сигнал не достига до предсърдията и тогава просто няма генерирани Р-вълни синусовият възел продължава да се самозарежда както обикновено, но вентрикулите се съкращават в свой обствен ритъм и така имаме два ритъма - един синусов и един вентрикуларен, но тогава Р-вълните. и камрерните ккомплекси не са в унисон  - Р-вълните могат да се. наблюдават преди, по време или след камерните комплекси или Т-вълните.

Проверете Т-вълните

Както вече посочих камерният комплекс при вентрикуларните ексктрасистоли е широк  и понякога нацепен, другата особеност  на която трябва да обърнете внимание това е Т-вълната, която както вече знаете нормално в повечето отвеждания е  положителна  и "гледа" в същата посока както камерният комплекс. Това правило се отнася обаче за нормалният сърдечен ритъм,  но когато ритъма произлиза от камерите той не  е нормален. Когато имаме какъвто и да е вентрикуларен ритъм камерният комплекс и Т-вълните гледат в противоположни  посоки, както е показано на  долните ЕКГ записи.

 Тук имаме тригеминални камерни екстрасистоли на фонана синусов ритъм.

А на долнияте ЕКГ записи имаме мултифокални камерни  екстрасистоли.

Идиовентрикуларен ритъм

Какво се случва когато синусовият възел  все още работи, но предсърдната тъкан  не поема генирараните импулси, а АV-възела е в  явна дисфункция?

Наличието на този сценарий означава, че сърцето е много болно и камерите са доминиращият в момента пейсмейкър с честота 20-40 уд/минута. Този бавен ритъм комбиринан със загуба на предсърден клик е  причина за рязко спадане на сърдечното изтласкване. РИТЪМЪТ СЕ НАРИЧА ИДИОВЕНТРИКУЛАРЕН. Наличието на този ритъм означава,  че камерната тъкан  повеченесе подчинява на импулсите от по-горните пейсмейкъри и генерира  собствени импулси. Идиовентрикуларният ритъм е живото застрашаващ  камерен ритъм, който изглежда като серия от камерни екстрасистоли. Ритъмът е регулярен ето защо тук не се касае за наличие на екстрасистоли, освен това няма друг наличен ритъм освен идиовентрикуларния,  а PR-интервала не може да се измери.

Акцелириран идиовентрикуларен ритъм

Ако суправентрикуларните пейсмейкъри не работят вентрикулите, както посочих, поемат ролята  на пейсмейкър, но техния ритъм не може да поддържа живота на пациента продължително време. Когато камерите изпаднат в хипоксия се включват няколко мехинизма, които стимулират сърцето и увеличават сърдечното изтласкване. Един от тях е увеличаването на  сърдечната честота на идиовентрикуларният ритъм, като тя може да достигне нива между 41-99 уд/минута.

Ако има евентуално Р-вълни при акцелерираният идиовентрикуларен ритъм, те не са свързани с камерните комплекси

Вентрикуларна брадикардия

Вентрикуларната  брадикардия заема най-долната част от спектъра на сърдечните ритми, която се толерира изключително трудно от пациентите. Ако  суправентрикуларните пейсмейкъри не работят  и вентрикуларната честота не надвишава 20 уд/минута смъртта е неизбежна без лечение.

На горепосоченият ЕКГ  запис виждате т.нар.  агонален ритъм  или терминален  ритъм. Вентрикуларната бардикардия се наблюдава най-често когато сърцето умира, тя често  започва с  идиовентрикуларен ритъм, който деградира до вентиркуларна брадикардия  поради наличието на много ниско сърдечно изтласкване.

Вентрикуларна тахикардия

Вентрикуларната тахикардия е  животозастрашаваща патология. Засегнатата вентрикуларна тъкан е с повишена раздразнителност поради ниската  й  кислородна оксигенация. Всяка една причина, която води до намаление кислородната оксигенация на миокарда или до увеличение   нивата на  катехоламините в  кръвта или и до двете,  особено на фона на електролитен дисбаланс (предимно в нивата на магнезий  или калий) може да доведе до развитие  на вентрикуларна тахикардия.

Когато вентрикуларната тъкан е с екскремно повишена възбудимост тя генерира бързи серии  от импулси, и поради това вентрикуларния фокус става сърдечен пейсмейкър, като помните, че  по-бързият пейсмейкър печели!

Проблемът с вентрикуларната тахикардия е  асоцииран най-често  с нейната скорост,която редуцира силно сърдечното изтласкване, защото тук имам загуба на предсърдните контракции, а и вентрикуларните контракции  не са добре координирани. Освен това сърцето може да има и насложен механичен проблем от патофизиологчно  или  не- разширение и/или остър миокарден инфаркт,  което допълнително редуцира размера на сърдечното изтласкване. С цел компенсация на ниското сърдечно изтласкване  се развива и тахикардията.

Бавна вентрикуларна тахикардия

При  нея  е възможно  вентрикуларната тахикардия да се толерира продължително време, дори дни без това да има сериозни последствия за пациента. Касае се за сърдечна честота между 100-150 уд/минута. Фармакотерапията тук е особено ефективна, защото  при все вентрикуларната  тахикардия  имаме добри нива  на сърдечното изтласкване, почти никога на се налага електро-терапия.

Бърза вентиркуларна тахикардия

Когато говориме за вентрикуларна тахикардя ние имаме предвид точно  бързата вентрикуларна тахикардия, която е  със сърдечна честота над 150 уд/мин  и  не се толерира добре от пациента, защото вентрикуллите  имат  намалено време за  пълнене и  поради това се развива критично ниско сърдечно изтласкване.

Мултифокална вентрикуларна тахикардия

Мултифокалната вентрикуларна тахикардия наподобява на регулярната вентрикуларна тахикардия и на вентрикуларната фибрилация. При този  ритъм  камерните комплекси са  различими, но са с различна морфология. Лечението е както при унифокалната вентрикуларна тахикардия.

Вентрикуларни фибрилации

Вентрикуларните фибрилации  не са в състояние  да генерират пулс, цялото сърце вкл.предсърдията  са в  състояние на фибрилации. При тези дадености  сърцето не може да изпомпва кръвта  ефикасно, на  практика неговата помпена функция  е преустановена. Вентрикулите генерират импулси  с честота над 350/минута, но липсата на координация  не позволява генериране  на сърдечно изпомпване.

Сами виждате, че тук на  практика няма камерни  комплекси, а те са заместени от малки електрически изригвания.

Този  сърдечен ритъм не  е съвместим с живота!